Skvamocelulárny karcinóm hrubého čreva – kazuistika

Overview

Východiská: Primárne skvamocelulárne karcinómy (SCC) hrubého čreva sú extrémne zriedkavé a vyskytujú sa prevažne v piatej dekáde života, s miernou prevahou u mužov. Najčastejšími anatomickými miestami výskytu sú konečník a proximálne hrubé črevo. Klinické znaky a bežné dia­gnostické metódy nedokážu úplne jednoznačne odlíšiť SCC od adenokarcinómu.

Metódy: V tejto kazuistike prezentujeme prípad 68-ročného pacienta s SCC céka a colon ascendens, ktorý bol liečený resekciou a systémovou liečbou na báze gemcitabínu a cisplatiny.

Prípad: Pacient vo veku 68 rokov podstúpil pravostrannú hemikolektómiu pre karcinóm céka a colon ascendens, histologicky išlo o nízko diferencovaný epidermoidný karcinóm, grade 3 s iniciálnym štádiom pT4aN1aM0. Pre lokálnu recidívu v mieste resekcie so suspektnou infiltráciou priamych a šikmých brušných svalov bol liečený systémovou liečbou na báze gemcitabínu a cisplatiny s dosiahnutím parciálnej remisie. Následne bolo postchemoterapeutické reziduum radikálne odstránené, s dosiahnutím kompletnej remisie ochorenia, ktorá pretrváva 10 mesiacov od operačného výkonu.

Záver: Prípad zdôrazňuje potrebu multidisciplinárneho prístupu v liečbe tohto raritného ochorenia. Včasný chirurgický výkon zohráva kľúčovú úlohu. Aj keď štandardný chemoterapeutický režim nie je presne definovaný, použitie kombinácie cisplatiny a gemcitabínu viedlo u nášho pacienta k parciálnej remisii, ktorá následne umožnila radikálnu resekciu recidívy a následne dosiahnutie kompletnej remisie ochorenia.

Klíčová slova:

skvamocelulárny karcinóm – kolorektálny – systémová liečba

Úvod

Kolorektálny karcinóm (CRC) je treťou najčastejšou malignitou u mužov a druhou najčastejšou u žien. Ročne je celosvetovo dia­gnostikovaných 1,8 mil. nových prípadov. Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie v roku 2018 zomrelo na dia­gnózu CRC 861 000 pacientov [1].

Skvamocelulárny (SCC) karcinóm predstavuje minoritnú časť nádorov čreva. V literatúre je opísaných menej ako 100 prípadov [2]. Kvôli svojim klinicko-patologickým vlastnostiam je tento typ nádoru v porovnaní s adenokarcinómom agresívnejší, má horšiu prognózu a vyžaduje agresívnejší liečebný prístup. Použitím modifikovaných Dukesových kritérií pre štádium kolorektálneho karcinómu, aplikovateľných prevažne pre adenokarcinómy je 5-ročné prežívanie v štádiu B 56 %, v štádiu C 15 % a v štádiu D 5 % [6,7]. V dôsledku zriedkavého výskytu SCC hrubého čreva ostávajú klinické prejavy, liečba a prognóza zle definované.

V tejto kazuistike prezentujeme prípad 68-ročného pacienta s SCC céka a colon ascendens, ktorý bol liečený resekciou a systémovou liečbou na báze gemcitabínu a cisplatiny.

Prípad

Pacient vo veku 68 rokov podstúpil v auguste 2018 pravostrannú hemikolektómiu pre karcinóm céka a colon ascendens pT4aN1aM0; z 19 vyšetrených regionálnych lymfatických uzlín (LU) bola jedna postihnutá metastázou. Histologicky sa jednalo o extenzívny nízko diferencovaný epidermoidný karcinóm, grade 3 (obr. 1), so zachovanou reaktivitou tzv. mismatch repair (MMR) proteínov a neprítomnosťou expresie tyroidného transkripčného faktoru 1 (TTF-1), kinázou anaplastického lymfomu (ALK) a ROS proteínu, zatiaľ čo expresia ligandu membránového proteínu programovanej bunkovej smrti 1 (programmed-death ligand 1 – PD-L1) bola 50 %.

Pooperačné vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) v septembri 2018 zobrazilo v oblasti pravého hypogastria laterokaudálne pod oblasťou anastomózy laločnaté ložisko veľkosti 48 × 27 × 44 mm (obr. 2A). Ložisko v kraniálnej časti naliehalo na založený klip, stav bol hodnotený ako lokálna recidíva v mieste resekcie. Bola prítomná suspektná infiltrácia priamych a šikmých brušných svalov. Kaudálne od neho parailicky boli prítomné pruhovité štruktúry veľkosti do 22 × 5 mm, možné reaktívne LU, príp. ložiská karcinomatózy. Podobné štruktúry (do 15 × 8 mm) boli popísané aj ventrálne od a. iliaca communis. V septembri 2019 bola zahájená systémová liečba v schéme gemcitabín a cisplatina. Gemcitabín bol podávaný v dávke 1 000 mg/m² v deň 1 a deň 8, cisplatina v dávke 70 mg/m² v deň 1. V čase zahájenia systémovej liečby pacient nemal žiadne klinické ťažkosti, v laboratórnych parametroch bola zaznamenaná mierne zvýšená aktivita obštrukčných hepatálnych enzýmov, onkomarkery CEA a Ca 19.9 boli v norme. Pacient podstúpil 6 cyklov uvedenej liečby v 100% dávkach, bez nutnosti redukcie ako i príznakov závažnej toxicity. CT vyšetrenie po skončení liečby ukázalo efekt parciálnej remisie (obr. 2B). Pred plánovaným chirurgickým výkonom bolo realizované vyšetrenie pozitrónovou emisnou tomografiou (PET/CT) s nálezom hypermetabolického ložiska v pravom hypogastriu medzi kľučkou ilea a brušnou stenou. V apríli 2019 podstúpil laparotómiu, počas ktorej bolo kompletne resekované ložisko v oblasti ilea veľkosti do 3 cm. K ložisku bol fixovaný aj koniec slepej kľučky ilea, bola realizovaná ileotransverzoanastomóza „side-to-side“. Histologicky nález potvrdil recidívu nerohovatejúceho SCC s parciálnou exulceráciou sliznice tenkého čreva. V okolí, v mäkkom tkanive boli prítomné obrovskobunkové granulomatózne reparatívne zmeny. Resekčné okraje boli voľné. Následne bol pacient zaradený do sledovania, u pacienta pretrváva remisia 10 mesiacov od operačného výkonu.

Diskusia

SCC sa môžu vyskytnúť v oblasti celého kolorekta, avšak najčastejším miestom výskytu je rektum (93,4 %), nasleduje pravé kolon (3,4 %) [2]. SCC čreva je extrémne nezvyčajný a na rozdiel od SCC pažeráka či análneho kanála sa vie iba málo o jeho etiológii, prognóze a optimálnej liečbe. Vyskytuje sa medzi 53.–60. rokom života, častejšieu mužov [4]. Rizikové faktory, ktoré súvisia so vznikom SCC kolorekta, nie sú presne identifikované. Najsilnejšie spojenie, ktoré sa v literatúre popisuje, je asociácia s proktitídou, zvyčajne sekundárne, po ulceróznej kolitíde [2,3,5]. Boli popísané aj prípady, kedy ochorenie vzniklo v teréne aktívnej Crohnovej choroby rekta a v prípade chronického prolapsu. V niektorých prípadoch bola aj predchádzajúca aplikácia rádioterapie na oblasť malej panvy. V dôsledku silnej asociácie medzi infekciou human papilloma vírusom (HPV) a vznikom SCC análneho kanála, sa niekoľko klinických štúdií zapodievalo úlohou HPV infekcie v rektálnom SCC [8–10]. Vzhľadom na obmedzené dôkazy nie je infekcia HPV jednoznačne potvrdená ako rizikový faktor pre vznik SCC [11,12]. Predpokladá sa, že je asociovaný s chronickým zápalom a infekciou. Občas môže byť ich vznik spojený s fistulou gastrointestinálneho traktu, lemovanou skvamóznou sliznicou.

Patogenéza SCC nie je dobre známa. Predpokladá sa, že pluripotentné kmeňové bunky s viacsmernou diferenciáciou sa vyvinú na SCC po poškodení slizníc. Ďalšia teória zdôrazňuje, že neutrálne bazálne bunky majú potenciál pre skvamóznu diferenciáciu po poškodení epitelu. Predpokladá sa, že infekcia HPV, ktorá sa spája s SCC pažeráka, môže súvisieť aj s patogenézou SCC hrubého čreva.

V dôsledku nízkej incidencie tohto ochorenia nie je optimálna liečba presne stanovená. Vo všeobecnosti môžeme povedať, že vychádza z liečby adenokarcinómov. Dominantné postavenie má chirurgický výkon s chemoterapiou a rádioterapiou. Optimálna kombinácia liečby a harmonogram chemorádioterapie pri lokálnom, ako aj metastatickom ochorení nie je známy. Účinnosť preukázali viaceré chemoterapeutiká ako 5- fluorouracil (5-FU), mitomicín C, kapecitabín, cisplatina a oxalipaltina. Aj keď niekoľko prípadov naznačuje, že popri chirurgickom zákroku môže mať vo väčšine prípadov pozitívnu úlohu chemoterapia, v dôsledku zriedkavosti tohto ochorenia chýba dostatok údajov.

Najdôležitejším prognostickým faktorom je štádium ochorenia [13,14]. Copur et al preukázali priaznivú odpoveď na kombináciu paliatívnej chemoterapie s 5-FU, cisplatinou a etopozidem v pokročilom štádiu ochorenia [13]. Juturi et al použili kombináciu 5-FU, cisplatiny a kalcium leukovorínu ako kombinovanú liečbu v metastatickom štádiu SCC hrubého čreva [8]. V oboch prípadoch pacienti dostávali 6 cyklov kombinovanej liečby. V roku 2017 Abdelhai et al publikovali dva prípady SCC v oblasti colon ascendens. V prvom prípade sa jednalo o 27-ročnú pacientku s lokálnym ochorením. Tri a pol roka po chirurgickom výkone je v kompletnej remisii, bez aplikácie chemoterapie alebo rádioterapie. V druhom prípade 44-ročný muž, dia­gnostikovaný v IV. klinickom štádiu zomrel 6 mesiacov od stanovenia dia­gnózy. Okrem chirurgickej liečby podstúpil liečbu rádioterapiou a chemoterapiu na báze kapecitabínu a paklitaxelu, neskôr oxaliplatiny a 5-FU, všetko s efektom progresie ochorenia. Obidvaja títo pacienti boli mladší ako je uvádzaný priemerný vek 53–60 rokov [15]. Shufen et al v roku 2017 tiež publikovali kazuistiku 58-ročného muža s lokálne pokročilým SCC colon ascendens. V liečbe použili kombinovaný režim na báze gemcitabínu, oxaliplatiny a kapecitabínu. Pacient dosiahol 10-mesačného prežitia bez progresie [16]. V roku 1996 Petrelli et al popísali prípad 5 mužov a 2 žien s adenoskvamóznym kolorektálnym karcinómom. Chemoterapia bola použitá v adjuvantnej intencii alebo u pacientov s lokálnou alebo vzdialenou recidívou. Medián celkového prežívania bol 23 mesiacov. Medzi znaky, ktoré predpovedali zlú prognózu, patrili pravostranné lézie, ulcerované alebo prstencové karcinómy, pozitivita LU, grading 3–4 a metastatické štádium [17].

Záver

Prípad nášho pacienta zdôrazňuje potrebu multidisciplinárneho prístupu v liečbe tohto raritného ochorenia. Včasný chirurgický výkon zohráva kľúčovú úlohu. I keď štandardný chemoterapeutický režim nie je presne definovaný, použitie kombinácie cisplatiny a gemcitabínu viedlo u nášho pacienta k parciálnej remisii, ktorá následne umožnila radikálnu resekciu recidívy a následnú remisiu ochorenia.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential confl icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

prof. MUDr. Michal Mego, PhD.

II. onkologická klinika LF UK a NOÚ

Špitálska 24

813 72 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: misomego@gmail.com

Obdŕžané/Submitted: 29. 3. 2020

Prijaté/Accepted: 20. 5. 2020