Primární intrakraniální sarkomy, myxoidní meningeální sarkom – kazuistika a přehled literatury

Overview

Východiska: Primární intrakraniální sarkomy představují vzácná onemocnění. S ohledem na chybějící randomizované studie vycházíme v léčebném algoritmu obvykle z extrapolace dat z extrakraniálních variant těchto sarkomů nebo pouze z publikovaných kazuistik, ovšem s vědomím specifik radioterapie v oblasti mozkové tkáně a omezeného průniku cytostatik přes hematoencefalickou bariéru. Základní léčebnou modalitu stále představuje chirurgická resekce, a to jak v případě primárních nádorů, tak event. recidivy. Nicméně vzhledem k intrakraniální lokalizaci nelze obvykle dosáhnout stejné radikality jako v případě extrakraniálních tumorů. Prognóza těchto typů nádorů i přes veškerou snahu zůstává bohužel neuspokojivá.

Případ: V naší kazuistice prezentujeme 69letou pacientku, která byla došetřována pro organický psychosyndrom a parézu levé horní končetiny. Magnetická rezonance prokázala rozsáhlou expanzi mozku frontálně vpravo s kolaterálním edémem. Byla indikována exstirpace tumoru s histologickým nálezem vzácného myxoidního meningeálního sarkomu. Časná recidiva v místě původního tumoru 4 měsíce po primární resekci byla následovaná reresekcí a adjuvantní radioterapií do 50 Gy na oblast lůžka tumoru, stejně jako další recidiva 19 měsíců po předchozí, která již však byla v jiné lokalitě. Systémová léčba zatím nebyla indikována. V současnosti je pacientka bez známek recidivy a pokračuje v observaci.

Závěr: Myxoidní meningeální sarkom představuje onemocnění s vysokým rizikem lokoregionální recidivy, u něhož v tuto chvíli neexistuje jednoznačné doporučení pro léčebný algoritmus.

Klíčová slova:

sarkomy – nádory mozku – radioterapie

Úvod

Jako primární intrakraniální sarkomy můžeme definovat intrakraniální sarkomy bez známek extrakraniálního postižení. Jiné práce tak označují nádory, které nejsou gliálního, neuronálního ani retikulárního původu a současně nejsou známky přítomnosti extrakraniálního sarkomu v době diagnózy [1]. Primární intrakraniální sarkomy představují v porovnání s extrakraniálními sarkomy a sekundárním metastatickým postižením mozku vzácné onemocnění a jsou téměř raritní u dospělých pacientů. I přes relativní vzácnost je však nutno na ně v diferenciální diagnostice intrakraniálních procesů myslet. Nádory mozku vč. intrakraniálních sarkomů jsou klasifikovány na základě doporučení World Health Organization z roku 2016, v němž však vlastní primární mezenchymální nádory představují heterogenní skupinu více než 20 nádorových podtypů. Nová klasifikace z roku 2016 zasáhla i sarkomy mozku, když např. hemangiopericytom a solitární fibrózní tumor jsou nyní klasifikovány jako jedna entita [2]. Histologicky nejčastější jsou v případě dětských nádorů rhabdomyosarkomy a chondrosarkomy, v případě primárních sarkomů dospělého věku je to hemangiopericytom/solitární fibrózní tumor, chondrosarkom, osteosarkom a leiomyosarkom [3–6]. Základní léčebnou modalitu stále představuje chirurgická resekce, a to jak v případě primárních nádorů, tak event. recidivy. Nicméně vzhledem k intrakraniální lokalizaci nelze dosáhnout stejné radikality jako u extrakraniálních nádorů, proto je na místě úvaha o indikaci adjuvantní léčby. Indikace radioterapie (s konvenční frakcionací, stereotaktická, protonová léčba) a systémové léčby je založena obvykle na extrapolaci dat z primárně extrakraniálně lokalizovaných nádorů, ovšem s vědomím specifik radioterapie v oblasti mozkové tkáně a omezeného průniku cytostatik přes hematoencefalickou bariéru. Stále častěji je využívána cílená terapie, kterou je možné s ohledem na efektivitu u extrakraniálních sarkomů využít i v případě sarkomů primárně intrakraniálních. Kawabata et al podávali pazopanib u 76letého pacienta s recidivujícím primárně intrakraniálním leiomyosarkomem s vyčerpanými možnostmi lokoregionální léčby a dosáhli stabilizace onemocnění [7]. Podobně byl pazopanib použitý u pacientů s hemangiopericytomem. Apra et al prezentovali kazuistiky dvou pacientů s meningeálním hemangiopericytomem léčených pazopanibem s parciální odpovědí na léčbu [8]. Cílená léčba je tedy zatím rezervována pro paliativní indikaci, postavení v neoadjuvantní či adjuvantní léčbě není definováno.

I když histologický nález těchto tumorů je různorodý, klinicky se nádory projevují v úvodu velmi podobně, nejčastěji epileptickými záchvaty, bolestmi hlavy či neurologickým deficitem, méně často jsou diagnostikovány jako vedlejší nález při provádění zobrazovacích vyšetření z jiných indikací.

Kazuistika

V naší kazuistice prezentujeme v době diagnózy 69letou pacientku, která byla došetřována pro levostrannou parézu horní končetiny a organický psychosyndrom. Dle vyšetření magnetickou rezonancí (magnetic resonance imaging – MRI) byla prokázána rozsáhlá expanze mozku frontálně vpravo s kolaterálním edémem (obr. 1). Následovala exstirpace tumoru s histologickým nálezem low-či intermediate-grade sarkomu (obr. 2). Doplněné druhé čtení potvrdilo diagnózu neobvyklého low-grade myxoidního meningeálního sarkomu. Histologicky šlo o nepravidelně myxoidně prosáklý vřetenobuněčný tumor, převážně s nízkou až střední buněčností, který imunohistochemicky vykazoval pozitivitu vimentinu, část buněk CD10 a zcela sporadické elementy velmi slabě epiteliální membránový antigen. Jednotlivé buňky byly D2-40 a CD68 pozitivní. Nádorové buňky byly negativní v barvení S100, GFAP, PR, AE1/3, CK20, CK7, CK18, CD138, kappa, lambda, SMA, desmin, caldesmon. Proliferační aktivita Ki67 byla kolem 5 %. Dle kontrolního vyšetření MRI s 4měsíčním odstupem bylo prokázáno progredující reziduum tumoru. Následná rekraniotomie potvrdila nález rezidua tumoru se stejným histologickým nálezem jako v případě primární resekce. U pacientky byla indikována adjuvantní radioterapie lůžka tumoru frontálně vpravo do 50 Gy v 25 frakcích s využitím 6MV lineárního urychlovače.

Následovala pečlivá dispenzarizace bez jednoznačných známek recidivy, až do doby 19 měsíců od posledního operačního výkonu, kdy byla v oblasti levé mozečkové hemisféry diagnostikována recidiva podobného charakteru jako primární tumor ve frontálním laloku (obr. 3). Pacientka proto podstoupila rekraniotomii s opětovným nálezem myxoidního meningeálního sarkomu. Následně byla indikována radioterapie lůžka tumoru mozečku do 50 Gy normofrakcionovaně, která proběhla bez větších komplikací. Systémová léčba zatím nebyla indikována, podobně jako v případě resekce primárního tumoru. Pacientka je nyní po radioterapii s reziduální lehkou parézou levé horní končetiny a přetrvávajícím organickým psychosyndromem. Bude pokračovat v observaci s 3měsíčními kontrolami MRI. Přešetření po ukončení radioterapie pozitronovou emisní tomografií / počítačovou tomografií a MRI mozku neprokázalo recidivu/generalizaci onemocnění.

Diskuze

Primární intrakraniální sarkomy představují onemocnění s obecně špatnou prognózou i přes obvykle multimodální léčbu. Z rizikových faktorů pro vznik intrakraniálních nádorů jsou nejčastěji uváděny předchozí radioterapie, imunodeficit a některé hereditární nádorové syndromy (von Recklinghausenova choroba – neurofibromatóza typu I) [9,10]. S ohledem na nedostatek klinických studií vycházíme v léčebném algoritmu většinou z dat z léčby podobných histologických podtypů extrakraniálních sarkomů, event. pouze z publikovaných kazuistik, nicméně jak je uvedeno výše, je nutné zohlednit specifika intrakraniální lokalizace.

Z publikovaných dat (tab. 1) je možné shrnout, že v případě vyloučení generalizace je u synoviálních sarkomů nejčastějším postupem po chirurgické exstirpaci adjuvantní radioterapie do 60 Gy a adjuvantní chemoterapie na bázi ifosfamidu (Patel et al – doxorubicin, ifosfamid, mesna; Wushou et al – cisplatina, epirubicin, ifosfamid) [11,12]. V případě primárního intrakraniálního liposarkomu exstirpace se zvážením adjuvantní radioterapie [13,14]. U leiomyosarkomu byla indikována po resekci obvykle adjuvantní radioterapie do cca 60 Gy normofrakcionací se zvážením adjuvantní chemoterapie (vinkristin, ifosfamid, doxorubicin, etoposid) [7,15–18]. Extenzivní systémová léčba často v rámci specifických klinických studií (v některých případech i v kombinaci s intratekální chemoterapií) spolu s radioterapií celé kraniospinální osy byla indikována obvykle v případě primárních intrakraniálních Ewingových sarkomů, podobně jako v případě intrakraniálního rhabdomyosarkomu [19–22]. Osteosarkomy byly léčeny chirurgickou exstirpací, adjuvantní radioterapií s nebo bez chemoterapie [23–26]. V případě chondrosarkomů byla obvyklým postupem chirurgická exstirpace se zvážením adjuvantní radioterapie, avšak i v tomto případě zůstává riziko recidivy poměrně vysoké [27–29]. Li et al publikovali 37,3 % recidiv při mediánu sledování 47,8 měsíce ve skupině pacientů s primárně intrakraniálními chondrosarkomy [30]. V případě hemangiopericytomů / solitárních fibrózních tumorů je nejčastějším postupem chirurgická resekce a zvážení event. adjuvantní radioterapie, o které však v literatuře existují rozporuplná data [31]. Hemangiopericytomy představují onemocnění s relativně lepší prognózou, jak vyplývá ze systematického přehledu autorů Rutkowski et al, který zahrnoval 563 případů intrakraniálních hemangiopericytomů s mediánem přežití 13 let [32]. Fibrosarkomy představují další typ intrakraniálních sarkomů, u nichž je obvyklým postupem chirurgická resekce následovaná adjuvantní radioterapií [33]. Gaspar et al prezentovali soubor 9 pacientů s fibrosarkomem mozku. Pacienti byli léčeni chirurgickou resekcí a v 8 případech adjuvantní radioterapií (45–60 Gy). K lokoregionální recidivě došlo v 8 z 9 případů. S ohledem na tuto skutečnost autoři doporučují další navýšení dávky radioterapie až na 66 Gy (nicméně s vědomím, že ke generalizaci došlo u 50 % pacientů, by měla být zvažována také systémová léčba) [34]. Pro úplnost zmiňujeme gliosarkomy, které představují prognosticky nepříznivou variantu IDH nemutovaných glioblastomů, a nepředstavují tedy nádory mezenchymálního původu, které jsou předmětem tohoto článku. V našem případě myxoidního meningeálního sarkomu jsme se rozhodli pouze pro samostatnou adjuvantní normofrakcionovanou radioterapii lůžka tumoru po resekci, a to v případě exstirpace obou recidiv, jelikož se ozařovaná pole navzájem nepřekrývala. Zohlednili jsme také na absenci dat prokazujících efektivitu systémové léčby bez adjuvantní chemoterapie. V současnosti bohužel léčebná doporučení pro tento typ nádoru ve standardech European Society for Medical Oncology a National Comprehensive Cancer Network chybí.

Závěr

Myxoidní meningeální sarkom je vzácné nádorové onemocnění mozku, při němž chirurgická resekce spolu s adjuvantní radioterapií představuje potenciální léčebný postup, avšak s vysokým rizikem lokoregionální recidivy.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdrženo: 3. 2. 2019

Přijato: 19. 2. 2019

doc. MUDr. David Vrána, Ph.D.

Onkologická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: davvrana@gmail.com