Epidemiologie zhoubných nádorů cílených screeningem dle nových dat Národního onkologického registru České republiky

Overview

Česká onkologická společnosti ČLS JEP buduje informační systém, který kombinací populačního Národního onkologického registru ČR a klinických databází pokrývá hlavní oblasti hodnocení léčebné péče –  monitoring populační zátěže, predikce počtu pacientů, výsledky dia­gnostiky a léčby. Prezentovaná data dokládají vysokou zátěž české populace –  ročně je v ČR nově dia­gnostikováno přibližně 8 000 pacientů s kolorektálním karcinomem, 6 500 pacientek s karcinomem prsu a 1 000 pacientek s karcinomem hrdla děložního. Každý rok zemře 4 000 osob na kolorektální karcinom, 2 000 žen na karcinom prsu a 400 žen na karcinom hrdla děložního. Všechny tyto tři skupiny nádorů jsou předmětem populačního screeningového programu a monitoring epidemiologických trendů má tedy zásadní význam i pro hodnocení dopadu screeningu. Navzdory vysoké incidenci všech tří dia­gnóz se daří dlouhodobě stabilizovat a recentně dokonce snižovat mortalitu, což následně vede k významnému nárůstu celkové prevalence pacientů. Prevalence dosáhla v roce 2011 hodnoty 51 064 osob s kolorektálním karcinomem; u karcinomu prsu to bylo 67 261 žen a u karcinomu hrdla děložního 17 398 žen. Ve srovnání s rokem 2001 tak vzrostl počet osob s historií těchto onemocnění o 59 %, 69 % a 25 %. Je nepochybné, že péče o vysoké počty pacientů bude i v blízké budoucnosti vyžadovat značné finanční prostředky. Neustále rostoucí epidemiologická zátěž je tak jedním z hlavních důvodů potřebného posílení preventivních programů, včetně sekundární prevence v podobě organizovaného screeningu. Ačkoliv u všech tří dia­gnóz existují účinné metody pro včasnou dia­gnostiku, epidemiologickou situaci v ČR neustále zhoršuje relativně vysoký podíl pozdě zachycených primárních onemocnění. Ročně je více než 50 % nových pacientů s kolorektálním karcinomem dia­gnostikováno v klinickém stadiu III nebo vyšším; u nádorů hrdla děložního je to téměř 35 %. Naopak u karcinomu prsu se díky silnému screeningovému programu daří více než tři čtvrtiny nádorů zachytit ve stadiu I a II, kdy je šance na úspěšnou léčbu značně vyšší.

Klíčová slova:
epidemiologie –  kolorektální karcinom –  karcinom prsu –  karcinom hrdla děložního

Úvod

Důležitost hodnocení epidemiologie nádorových onemocnění podtrhuje zejm. jejich vysoká incidence [1,2]. Za posledních několik let byla publikována řada komplexních studií, které hodnotily incidenci a prevalenci zhoubných nádorů na globální i evropské úrovni a přinesly nezpochybnitelné důkazy o prudkém růstu onkologických onemocnění ve většině evropských zemí [1– 5]. Podle Ferlay et al [1] bylo v roce 2012 v celé Evropě dia­gnostikováno 3,45 mil. nových onemocnění (kromě nemelanomových nádorů kůže – C44) a zaznamenáno 1,75 mil. úmrtí. Nádorová onemocnění jsou tedy velmi závažným zdravotním problémem a ukazuje se, že dosud probíhající snahy o snížení růstu incidence jsou úspěšné jen zčásti. ČR není v tomto směru žádnou výjimkou, spíše naopak; česká populace patří celosvětově k těm nejzatíženějším [6].

Současná role epidemiologie není pouze popisná. Znalost trendů a změn podle věku či klinických stadií je naprosto nezbytná k hodnocení účinnosti dia­gnostických postupů, identifikaci slabých míst v managementu zdravotní péče nebo analýze výsledků léčby [7].

Tento článek přináší pohled na incidenci a mortalitu nádorových onemocnění v české populaci s využitím více než 30leté historie Národního onkologického registru ČR (NOR). Odhady trendů incidence a mortality po roce 2011 jsou prezentovány v kontextu dlouhodobých trendů. Kromě obecného popisu jsou podrobně diskutovány i trendy podle klinických stadií a rozdíly mezi regiony ČR.

Epidemiologická data o nádorových onemocněních v ČR

Hlavním zdrojem dat o epidemiologii zhoubných nádorů je NOR. Dnes je NOR nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při 100% pokrytí české populace obsahuje za období 1977– 2011 více než 1,9 mil. záznamů. Registrace novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná [8]. Z tohoto počtu pak 11,3 % záznamů představují zhoubné nádory (ZN) tlustého střeva a konečníku, 8 % ZN prsu a 2 % ZN hrdla děložního. Široké veřejnosti jsou tato data přístupná na webovém portálu SVOD (Software pro vizualizaci onkologických dat, www.svod.cz) [9]. V kombinaci s daty Českého statistického úřadu (ČSÚ) [10] o demografické struktuře obyvatelstva představuje NOR plně reprezentativní monitoring epidemiologie nádorových onemocnění v české populaci, včetně prediktivního hodnocení trendů. Zdrojem údajů o populační mortalitě je tzv. databáze příčin úmrtí, kterou vede rovněž ČSÚ a umožňuje validaci údajů NOR o úmrtnosti na zhoubné novotvary.

Mezinárodní populační data o demografické struktuře a mortalitě jsou mezinárodně dostupná v tzv. Human Mortality Database [11], která zpřístupňuje i úmrtnostní tabulky nezastupitelné pří hodnocení relativního přežití onkologických pacientů. Zdrojem dat pro mezinárodní srovnání incidence a mortality nádorových onemocnění je databáze GLOBOCAN [2], kterou vydává Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (International Agency for Research on Cancer).

Metody analýzy dat

Základní epidemiologické ukazatele, tedy hrubá a věkově standardizovaná incidence a mortalita a celoživotní kumulativní riziko vzniku nádoru, byly počítány podle standardizované metodiky [12,13]. Kumulativní riziko je vyjádřeno formou pravděpodobnosti, že se u jedince vyvine v definovaném období daný zhoubný nádor při absenci ostatních možných příčin úmrtí. Roční incidence a mortalita na 100 000 osob (hrubá incidence) byly počítány podle pohlaví a vztaženy na strukturu české populace v roce 2011. Hodnoty standardizované na světový a evropský průměr byly počítány s použitím věkových standardů podle Waterhouse et al [14].

Prediktivní modely pro incidenci a prevalenci nádorových onemocnění, včetně modelů přežití onkologických pacientů, byly provedeny v souladu s metodikou uvedenou v již publikovaných pracích [15,16].

Kvalita recentních záznamů Národního onkologického registru

Základem sledování epidemiologie nádorů v ČR je NOR. NOR je jediný plošný zdroj dat informující o klinickém stadiu nádorového onemocnění v době dia­gnózy. Dobrou zprávou je, že právě tyto záznamy jsou v databázi reprezentativně obsaženy a jsou kvalitní. Kvalita NOR nadto v čase postupně roste, což je vynikající vizitka práce všech odborníků, kteří se NOR věnují, ať již centrálně nebo v regionech.

Při detailním rozboru je nutné si uvědomit, že NOR je populační epidemiologický registr a obsahuje tedy všechny záznamy o zachycených novotvarech. Všechny záznamy nemohou být úplné v dia­gnostických parametrech (klinické stadium nemoci, morfologická klasifikace), neboť tyto údaje není možné z objektivních důvodů stanovit (záznamy DCO, nálezy při pitvě, velmi časná úmrtí, odmítnutí péče pacientem, apod.). NOR umožňuje tyto objektivní důvody analyzovat a oddělit je od skutečně chybných a neúplných záznamů, jak dokládá tab. 1.

Závěr je pro data NOR velmi potěšující. Recentní data NOR obsahují pouze 1– 3 % záznamů zde zkoumaných dia­gnóz, kde není uvedeno klinické stadium a přitom tento fakt nelze objektivně zdůvodnit. Databáze NOR je tedy plně využitelná i pro analýzy dopadu populačních screeningových programů a kromě dia­gnostických údajů přináší cenné údaje o protinádorové léčbě, včetně zapojení jednotlivých léčebných modalit.

Epidemiologie zhoubných nádorů tlustého střeva, prsu a hrdla děložního

Z přehledu uvedeného v tab. 2 a na obr. 1– 3 je patrné, že všechny tři dia­gnózy, které jsou předmětem programu screeningu, významně přispívají k celkové onkologické incidenční zátěži české populace. Na nárůst incidence nádorových onemocnění má nepochybně značný vliv i demografické stárnutí populace. Tento fakt dokládají i profily incidence standardizované na různé věkové standardy uvedené na obr. 4. Vysoká incidence je doprovázená stabilizovanou a recentně dokonce klesající mortalitou (tab. 1, obr. 1), což nevyhnutelně velmi významně navyšuje prevalenci zmíněných nádorových onemocnění. Prevalence dosáhla v roce 2011 hodnoty 51 064 osob s kolorektálním karcinomem (colorectal cancer –  CRC); u karcinomu prsu to bylo 67 261 žen a u karcinomu hrdla děložního 17 398 žen. Ve srovnání s rokem 2001 tak vzrostl počet osob s historií těchto onemocnění o 59 %, 69 % a 25 %. Lékařské, etické a společenské důsledky tohoto stavu jsou zřejmé a jsou o to závažnější, že všechna tři onemocnění ve velké míře postihuje pacienty v produktivním věku, jak dokládají věkově specifické profily uvedené na obr. 5. Typický věk českého pacienta s CRC sice leží v intervalu 61– 77 let, ale 20 % všech nemocných je mladších 60 let. Ještě větší posun do nižších věkových kategorií můžeme pozorovat u dalších dvou dia­gnóz, kdy je u karcinomu prsu téměř 40 % a u karcinomu hrdla děložního téměř 65 % pacientek mladších 60 let. Více než třetina pacientek s nádory hrdla děložního je dokonce dia­gnostikována ve věku pod 45 let (obr. 5).

Vysokou populační zátěž lze vyjádřit i formou kumulativního rizika, resp. celoživotního rizika onemocnění vybranou chorobou (tab. 3). Pro tyto výpočty existuje mezinárodně standardizovaná metodika [17– 19]. I tyto analýzy vedou u české populace k alarmujícím hodnotám –  kumulativní riziko vzniku nádoru tlustého střeva a konečníku je u mužů ve věku 0– 74 let 6,2 % a u žen ve věku 0– 79 let 4,4 %. Kumulativní riziko vzniku karcinomu prsu je u žen ve věku do 79 let dokonce 8,6 %, u karcinomu hrdla děložního pak 1,4 %. Uvedené hodnoty dokumentují, že především CRC a karcinom prsu u žen významně přispívají k celkovému sumárnímu riziku onemocnění zhoubnými nádory. Tyto výpočty záměrně vztahujeme k věkovému intervalu 0– 74 let u mužů a 0– 79 let u žen, neboť tzv. naděje dožití (střední délka života) v české populaci je 74,7 let u mužů a 80,7 let u žen [10].

K celkové epidemiologické zátěži české populace významně přispívá také výskyt nádorů jako dalších (druhých, případně třetích) primárních zhoubných nádorů (kromě nemelanomových nádorů kůže –  C44) u téhož pacienta. Nemocní s nejrůznějšími nádorovými duplicitami či triplicitami nejsou výjimkou. Jelikož incidence těchto dalších primárních nádorů poněkud zaniká v celkových epidemiologických shrnutích, věnujeme mu zde poněkud větší prostor.

Detailní analýza historických dat NOR (tab. 4) odhalila významně narůstající počet následných maligních onemocnění tlustého střeva a konečníku v čase. V období do roku 1991 byla takto registrována necelá 4 % z celkového počtu dia­gnostikovaných malignit kolorekta, v období po roce 1991 tento podíl dosáhl necelých 7 % a dostupná data z roku 2011 ukazují přes 12 % takových onemocnění. Podobný trend nalezneme i u nádorů prsu, kde podíl dalších primárních malignit vzrostl ze 4 % před rokem 1991 na 11 % v roce 2011. U nádorů hrdla děložního je tento podíl nižší a aktuální data z roku 2011 hovoří o 4 % z celkového počtu případů.

V současnosti se karcinomy tlustého střeva a konečníku v postavení dalšího primárního zhoubného nádoru dají očekávat až u 1 000 osob, karcinomy prsu u 700 žen a karcinomy hrdla děložního u 45 žen ročně, což je počet, který značně zvyšuje celkovou léčebnou zátěž. CRC se jako další primární nádor vyskytuje u mužů nejčastěji po jiném nádoru kolorekta, po nádoru prostaty, močového měchýře a ledviny, u žen pak po nádoru prsu, po jiném nádoru kolorekta, po nádoru dělohy, vaječníku a hrdla děložního. Nádory prsu jsou dia­gnostikovány nejčastěji po jiném nádoru prsu, nádoru dělohy a kolorekta. Karcinom hrdla děložního se nejčastěji vyskytuje po nádoru prsu, kolorekta, dělohy a močového měchýře.

Současný relativně strmý nárůst incidence následných malignit u onkologických pacientů má mnoho potenciálních příčin, které se ve svém vlivu i zastoupení liší mezi jednotlivými dia­gnózami. Samozřejmě nelze vyloučit toxické a karcinogenní účinky léčby primárního nádoru a následný výskyt sekundárních nádorů jako dalších malignit. Dalším důležitým faktorem, který významně přispívá k narůstající incidenci mnohočetných malignit, je prodlužující se přežití onkologických pacientů. Přežití pacientů se zhoubnými nádory se v ČR v posledních 15 letech velmi podstatně prodloužilo (tab. 5, 6) [20,21]. Déle žijící onkologičtí pacienti tak získávají čas na to, aby se u nich vyvinuly následné malignity. Svým způsobem jde o jakousi cenu za úspěch léčebné péče, protože i následné malignity musí být řádně léčeny a spolu s incidencí tak narůstají i náklady na daný segment péče.

Narůstající incidence následných malignit u onkologických pacientů představuje rovněž výzvu pro běžící onkologické screeningové programy. Onkologičtí pacienti dia­gnostikovaní a léčení v minulosti tvoří velmi rizikovou kohortu ohroženou vznikem dalších nádorů, včetně nádorů zjistitelných screeningem. Je nezbytné, aby optimalizace screeningu zahrnula i tuto část cílové populace.

Další informační přínos epidemiologických dat pro optimalizaci screeningových programů

Podrobná doporučení pro monitoring dopadu screeningových programů na nemocnost a úmrtnost v cílové populaci prezentují evropská doporučení [22– 25]. Funkčnost a vysoká kvalita dat NOR nám tak umožňují kvantifikovat populační dopad screeningových programů. Vedle hodnocení trendů epidemiologických charakteristik je však neméně důležité sledovat včasnost záchytu nádorových onemocnění, tedy klinické stadium nemoci. Je všeobecně známo, že záchyt onkologického onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu (anebo nejlépe ve fázi prekancerózy) výrazně zvyšuje naději na dobrý výsledek léčby a na dlouhodobé přežití. Dostupná populační data vystavují v tomto ohledu českému zdravotnictví poněkud rozporuplné hodnocení, jak je patrné z profilů na obr. 6:

• Bohužel více než polovina nových pacientů s CRC je dia­gnostikována s pokročilým onemocněním (stadium III a výše), což samozřejmě významně zhoršuje dosažitelné výsledky léčby, nemluvě o souvisejících nákladech. Situace se navíc v čase nijak nelepší a ani poslední dostupná data z roku 2011 nenaznačují v tomto směru pozitivní trend.
• Opačná situace je u karcinomu prsu –  tři čtvrtiny žen jsou tak aktuálně dia­gnostikovány se zhoubným nádorem ve stadiu I nebo II, kdy existuje velmi vysoká šance na úspěšnou léčbu.
• U nádorů hrdla děložního tvoří méně pokročilá stadia přes 60 % nových případů.

Za uvedenými rozdíly mezi jednotlivými dia­gnózami stojí nepochybně z velké části screeningové programy, resp. jejich návštěvnost. Zatímco mamografický screening je v ČR dostupný již od roku 2003 a dosahuje více než 54% pokrytí cílové populace (ženy nad 45 let), u kolorektálního screeningu je toto číslo poloviční. U screeningu nádorů hrdla děložního je setrvale vysoký podíl pozdně zachycených primárních nádorů dán i výraznou věkovou asymetrií v návštěvnosti screeningu. Jak je patrné z obr. 5C, screeningový program zachytává prekancerózy a časná stadia nádoru zejm. u mladších žen, zatímco věkové kategorie 50– 65 let generují druhý incidenční vrchol s vysokým podílem pokročilých nádorů. Epidemiologická situace je tak velkou výzvou k posílení screeningu i v těchto věkových kategoriích žen.

Regionální rozdíly v incidenci a mortalitě na sledovaná nádorová onemocnění dokumentují obr. 7– 9. Tyto profily by měly být zohledněny v hustotě a kapacitě ustavených screeningových center. Ačkoliv se vysoká onkologická zátěž týká všech regionů ČR, lze pozorovat významné rozdíly a v ně­kte­rých krajích pozorujeme významně vyšší hodnoty věkově standardizované incidence a mortality oproti zbytku ČR. Plzeňský, Karlovarský a Moravskoslezský kraj dominují u nádorů kolorekta, hlavní město Praha a Plzeňský kraj u nádorů prsu a Karlovarský a Ústecký kraj u nádorů hrdla děložního.

Další detailní informace o epidemiologii zhoubných nádorů prsu lze nalézt na portálu www.svod.cz [9], detailní informace o českých programech prevence kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a karcinomu hrdla děložního lze nalézt na portálech www.kolorektum.cz, www.mamo.cz a www.cervix.cz [18– 20].

Práce byla podpořena v rámci projektu 36/14//NAP „Vývoj a implementace metodiky hodnocení účinnosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR“ v rámci programu „Národní akční plány a koncepce“ Ministerstva zdravotnictví ČR na rok 2014.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

LF a PřF MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: dusek@iba.muni.cz

Obdrženo: 1. 9. 2014

Přijato: 17. 10. 2014