Výsledky Národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla v České republice

Úvod:
Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR byl zahájen v roce 2009. Cílem tohoto sdělení je popsat jeho výsledky v prvních letech po jeho transformaci v plnohodnotný organizovaný program.

Materiál a metody:
V průběhu prvních let byla stabilizována síť 37 akreditovaných laboratoří zajišťujících snadnou dostupnost vyšetření na celém území ČR. Cílovou skupinou, na kterou v současnosti cílí adresné zvaní, je sice populace žen 25– 70 let, preventivní screeningové vyšetření je však hrazeno jedenkrát ročně i ženám mimo tento věkový interval. Program je vybaven informační podporou Institutu bio­statistiky a analýz Masarykovy univerzity, který provozuje Registr screeningu karcinomu hrdla děložního.

Výsledky:
Incidence a mortalita rakoviny hrdla děložního v ČR v průběhu poslední dekády znatelně klesá. Do konce roku 2013 bylo z akreditovaných laboratoří hlášeno do registru více než 11 mil. vyšetření a zachyceno více než 15 000 závažných lézí hrdla děložního. Analýzou dat registru je monitorována kvalita jednotlivých laboratoří i efektivita programu jako celku. Závěr: Slibný start programu je zásadním argumentem pro jeho další pokračování. Má potenciál snížit incidenci zhoubných nádorů hrdla děložního v ČR na hodnoty srovnatelné se zeměmi s vyspělými zdravotnickými systémy.

Klíčová slova:
nádory hrdla děložního –  plošný screening –  cytologie –  ukazatele kvality zdravotní péče

Úvod

Incidence rakoviny hrdla děložního zůstávala v ČR po desetiletí oportunního screeningu nepřípustně vysoká –  okolo 20 onemocnění na 100 000 žen [1], a proto byl v roce 2009 zahájen pilotní a od roku 2010 plnohodnotný Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR. Legislativní rámec programu cervikálního screeningu je dán Věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) [2] a vyhláškou o obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek [3]. Uvedené dva dokumenty zahrnují jak pravidla klinického vyšetření a odběru vzorku, tak standardizované postupy vyšetření, zejm. cytologického.

Cytologické vyšetření stěru z transformační zóny hrdla děložního (Pap test) se v průběhu minulých 80 let prosadilo v mnoha zemích světa jako vysoce účinný nástroj ke snížení incidence dlaždicového karcinomu hrdla děložního; pomáhá odhalit i část adenokarcinomů a přispívá k dia­gnostice cervikovaginálních zánětlivých stavů. Vlastní metodika a dia­gnostická kritéria byla rozsáhle celosvětově unifikována v systémech Bethesda I v roce 1988 [4] a Bethesda II v roce 2002 [5]. Hodnocení cytologického screeningu karcinomu hrdla děložního prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií však neproběhlo a veškeré důkazy a informace byly získány z kohortových studií nebo studií případů a kontrol [6]. V těchto observačních studiích bylo nicméně dosaženo mimořádného snížení incidence, a to až o 80 % [7]. Snížení mortality v rozmezí 25– 80 % bylo dále potvrzeno v mezinárodní studii [8].

Základní krok programu v ČR představuje preventivní prohlídka u gynekologa jedenkrát ročně s odběrem screeningové cytologie. V případě abnormálního výsledku pokračuje program buď sledováním v kratším intervalu, nebo bio­ptickým vyšetřením, popř. vyšetřením na přítomnost HR HPV v souladu s doporučenými postupy (guidelines), které byly schváleny v diskusním panelu a následně publikovány [9]. Zjednodušené schéma doporučeného postupu je uvedeno na obr. 1.

Cílem tohoto sdělení je popsat výsledky Národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla v prvních letech po jeho transformaci v plnohodnotný organizovaný program.

Materiál a metody

Pro zavedení a průběžnou kontrolu kvality programu byla ustavena Komise pro screening karcinomu děložního hrdla MZ ČR složená ze zástupců MZ ČR, gynekologů, patologů, pojišťoven a Institutu bio­statistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU). V IBA MU jsou shromaž­ďovány a analyzovány výsledky screeningových cytologických vyšetření.

K zajištění kvality screeningového cytologického vyšetření byla podle pravidel Věstníku [2] a v souladu s mezinárodními standardy [10] kontrolními návštěvami čtyřčlenného týmu Komise pro screening karcinomu děložního hrdla MZ ČR akreditována síť laboratoří, které objemem prováděných vyšetření, technickým zázemím i personálním obsazením odpovídaly stanoveným kritériím programu. Ten je v ČR v současné době zajišťován vyšetřením ve 37 laboratořích s dobrou dostupností. Jejich seznam a veškeré informace o screeningovém programu pro odbornou i laickou veřejnost jsou soustředěny na oficiálním webovém portálu programu www.cervix.cz [11]. Adresné zvaní, které bylo zahájeno na začátku roku 2014, cílí na populaci žen ve věku 25– 70 let, preventivní screeningové vyšetření je však hrazeno jedenkrát ročně i ženám mimo tento věkový interval.

Pilotní projekt sběru dat byl zahájen v roce 2009 současně s vybudováním Registru screeningu karcinomu děložního hrdla na IBA MU [12]. Klíčovou součástí screeningového procesu jsou cytologické laboratoře doporučené pro cervikální screening, které provádějí vyšetření stěrů z hrdla děložního. Tyto laboratoře provozují své vlastní databáze, do nichž zaznamenávají výsledky cytologických a histologických vyšetření. Zdrojem dat jsou standardní žádanky k cytologickému vyšetření (poskytnuté laboratoři odesílajícím gynekologem), výsledky cytologie samotné a návratka s výsledkem histopatologického vyšetření (kterou laboratoř obdrží od gynekologa nebo je výsledek k dispozici v laboratoři samotné). Záznamy o vyšetřeních jsou ze všech doporučených laboratoří pravidelně exportovány do centrální databáze, ve které má každé cytologické vyšetření svůj vlastní záznam. Pro průběžné hodnocení kvality se uplatňují zejm. vybrané indikátory kvality programu screeningu karcinomu hrdla děložního specifikované v European Guidelines [10].

Národní onkologický registr ČR (NOR) je celoplošný registr s reprezentativním pokrytím 100 % české populace a obsahuje za období 1977– 2011 téměř 2 mil. záznamů. Tedy již od roku 1977 má ČR k dispozici evidenci jednotlivých osob s dia­gnostikovaným novotvarem na základě rodného čísla včetně následného sledování každého pacienta prostřednictvím kontrolního hlášení [13]. Údaje NOR o zátěži populace zhoubnými nádory jsou hodnoceny standardními metodami popisné nádorové epidemiologie [14]. Vývoj incidence rakoviny hrdla děložního v ČR i porovnání se světovými daty lze nalézt na portálu SVOD (Software pro vizualizaci onkologických dat, www.svod.cz) [1].

Výsledky

V roce 2011 bylo v ČR dia­gnostikováno 1 023 nových onemocnění zhoubnými nádory hrdla děložního (19 na 100 000 žen), 399 žen na toto onemocnění zemřelo (7 na 100 000 žen). Hodnotíme‑li vývoj tzv. standardizované incidence a mortality (obr. 2; tyto veličiny umožňují odstranit vliv stárnutí populace), došlo během poslední dekády k poklesu nemocnosti o 14 % a poklesu úmrtnosti dokonce o 27 %.

Celkový počet cytologických vyšetření zaznamenaných do konce roku 2013 do Registru screeningu karcinomu děložního hrdla přesáhl 11 mil.; z 94 % se jedná o screeningové cytologie (obr. 3). Klientky se v průběhu let do screeningu vrací –  stále více žen podstupuje na příslušném centru své opakované screeningové cytologické vyšetření (obr. 4).

Za dílčí úspěch prozatím neadresné propagace programu lze považovat účast žen. V roce 2012 se programu zúčastnilo více než 50 % žen ve věku 25– 59 let (obr. 5). Pokud z registru hodnotíme dvouleté pokrytí (poměr počtu žen navštěvujících program v letech 2011– 2012 a počtu žen v cílové populaci) screeningovým programem, zjišťujeme, že během dvou let se programu účastní téměř 80 % žen.

Patologické nálezy představují méně než 5 % všech nálezů a z toho ještě tvoří naprostou většinu nejisté (ASC‑ US) a low-grade (LSIL) léze (obr. 6), z nichž velké procento spontánně regreduje. Mohlo by se tedy zdát, že prostředky vynaložené na realizaci programu nejsou dostatečně zúročeny. Pokud však soustředíme pozornost na zdánlivě nízké procento závažných lézí, pak se jedná z dat shromážděných v registru v absolutních číslech za roky 2010– 2012 o 15 212 zachycených závažných lézí (tab. 1). Registr zároveň potvrzuje vysokou prediktivní hodnotu cytologie pro tyto nálezy (obr. 7). Ne všechny tyto pacientky představují vítězství screeningové strategie –  ně­kte­ré byly zachyceny v pokročilé fázi onemocnění –  i zde je však částečnou výhodou, že je alespoň zahájena léčba. U většiny žen se zjištěnou dia­gnózou závažné léze však včasný zákrok nejen výrazně zlepšuje kvalitu jejich následného života, ale zcela jednoznačně i významně šetří náklady zdravotnického systému na léčbu plně rozvinutých forem onemocnění.

Diskuze

V českém screeningovém programu jsou každoročně vyšetřeny více než 2 mil. žen. Dvouletý screeningový interval není v programu definován, výpočet dvouletého pokrytí však dává lepší představu pro porovnávání se zahraničními programy –  v ČR se pokrytí pohybuje kolem 75– 80 %. Tato hodnota je dobře srovnatelná např. s kanadským pokrytím, které udává pro tříletý interval a různé provincie 60– 79 % [15], nebo Belgií s 61 % [16].

Screeningová cytologie představuje ve screeningu karcinomu hrdla děložního mocný nástroj umožňující snížit incidenci tohoto onemocnění až o 80 % [8]. Ukazuje se však, že neorganizovaný cervikální screening může v těchto ohledech naprosto selhat. Podle finské studie srovnávající organizovaný a tzv. šedý (neorganizovaný) screening založený na vyšetření stěru z hrdla děložního je druhý uvedený méně účinný, nákladnější a přinášející více nežádoucích efektů pro vyšetřované ženy [17]. Je tedy nasnadě, že veškeré aktivity musí směřovat k vytvoření udržitelného organizovaného, populačního screeningového programu s náležitou kontrolou kvality.

Realizace programu se v minulých letech aktivitou Komise MZ a její pracovní skupiny stabilizovala do 37 doporučených zdravotnických zařízení. Ta byla opakovaně kontrolována na místě z hlediska požadavků na technické vybavení, obsazení jednotlivými kategoriemi specialistů a počty vyšetření podle pravidel daných screeningovým programem a publikovaných ve Věstníku MZ. Doporučená zdravotnická zařízení v tomto počtu zajišťují nekomplikovaný přístup k vyšetření na celém území ČR. Jejich seznam je zveřejněn na stránkách programu [11]. Objemem vyšetření se jednotlivá zařízení značně liší (obr. 8).

Liší se také velmi výrazně podílem zachycených lézí při cytologických vyšetřeních. Jen zčásti lze zřejmě tuto okolnost vysvětlit různým složením vyšetřované populace. Stávající mechanizmy externí kontroly kvality tuto otázku rovněž nejsou schopny spolehlivě analyzovat. Nepochybně účinným nástrojem kontroly kvality by byl podíl histologicky potvrzených high-grade lézí a počty zjištěných karcinomů u žen s předchozími negativními cytologickými vyšetřeními. Současný design screeningu, který předpokládá povinnost cytologických laboratoří vyžádat si pomocí standardizovaných návratek výsledky histologických vyšetření a hlásit je do registru, zatím nepředvedl svou sílu. Zpětná hlášení zůstávají velmi neúplná. Jako možné řešení by se zde nabízely dvě cesty:

• a) Pokud akreditovaná laboratoř získává úhradu screeningových vyšetření pouze po splnění řady definovaných pravidel, pak by stálo za úvahu vložit do schématu programu povinnost ošetřujících gynekologů dodat histologický výsledek do vyšetřující laboratoře.
• b) Ještě mocnějším nástrojem hodnocení výsledků a zefektivnění screeningu by mohl být registr obdobný registru mamárních karcinomů (Magister), který je technicky zajišťován IBA MU (www.magister.registry.cz).

Závěr

Přínos cervikálního cytologického vyšetření pro dia­gnózu prekancerózních stavů hrdla děložního je nesporný. Jaké úkoly před námi stojí v dalších fázích screeningu? V relativně dobře zkultivovaném prostředí akreditovaných laboratoří bude možno zajistit adresným zvaním vyšší pokrytí cílové populace. Tento krok byl zahájen na začátku roku 2014. K zefektivnění screeningu je však nezbytná dokonalá analýza výsledků –  zejm. centrální systémové finanční zajištění datových analýz. Jejich technologie je vypracována, finanční pokrytí se však až dosud dařilo zajistit jedině pomocí řady zdrojů, jejichž pravidelný přísun je nejistý, což komplikuje udržitelnost celého systému. Ve vztahu k zahraničním screeningovým programům je diskutována rovněž otázka screeningového intervalu, modely většího stupně včlenění HPV testace do screeningových schémat a související aspekty ekonomické efektivity programu. Zde je třeba říci, že naše národní strategie musí zatím odrážet trvající, proti úsporným programům tří‑  a víceletého screeningového intervalu nesrovnatelně vyšší incidenci cervikálního karcinomu. Je zřejmé, že byl prvními léty screeningu nastoupen žádoucí trend poklesu. V této strategii je tudíž zatím nutno pokračovat a k modifikacím programu do podoby srovnatelné se zahraničními modely přistupovat poté, kdy se také incidence začne přibližovat zahraničním parametrům. Na odbornících (z oblasti zdravotnické i ekonomické) spočívá v mezidobí úkol vypracovat modifikovaný zdravotnicky účinný a ekonomicky efektivní model.

Technická stránka screeningového procesu bude průběžně doplňována o zpřesňující metodiky detekce a perzistence vysokorizikových papilomavirů. Podrobnější poznání vlastností dysplastických buněk –  možností progrese nebo regrese patologického procesu vnáší do screeningu možnosti racionálního využití molekulárně bio­logických testů. Otázka odborné přípravy a dalšího vzdělávání cytotechnologů i cytopatologů vstoupila v posledních dvou letech do fáze posílené standardizace projektem EUROCYTOLOGY. Dynamická webová stránka, která vzniká aktualizací předchozí statické v rámci aktuálního grantového projektu Leonardo, si klade za cíl připravit pomocí textů a samotestů specialisty pro standardizované evropské certifikace. Česká jazyková mutace je součástí projektu. Aktualizace v rámci stávajícího grantu bude provedena v průběhu roku 2015. Odborná společnost patologů a klinické cytologie je doporučuje již nyní jako oficiální výukové materiály pro kvalifikační i kontinuální vzdělávání. Bližší informace lze nalézt na webových adresách www.eurocytology.eua www.lnx.eurocytology.eu.

Práce byla podpořena v rámci projektu 36/14//NAP „Vývoj a implementace metodiky hodnocení účinnosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR“ v rámci programu „Národní akční plány a koncepce“ Ministerstva zdravotnictví ČR na rok 2014.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., F.I.A.C.

Ústav patologie

1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz

Obdrženo: 25. 9. 2014

Přijato: 21. 10. 2014