Význam liečby artériovej hypertenzie v primárnej a sekundárnej prevencii cievnych mozgových príhod

Overview

Zvýšený krvný tlak je hlavným modifikovateľným rizikovým faktorom vzniku cievnej mozgovej príhody (CMP). Je dostatok vedeckých dôkazov, že antihypertenzívna liečba riziko CMP signifikantne znižuje. V primárnej prevencii CMP sa potvrdila vyššia efektivita intenzívnej antihypertenzívnej liečby v porovnaní s menej intenzívnou, je však dôležité v prevencii závažných nežiaducich udalostí dodržiavať aktuálne Odporúčania ESC/ ESH pre manažment artériovej hypertenzie. Pri antihypertenzívnej liečbe v sekundárnej prevencii CMP sa kladie dôraz na jej individualizáciu berúc ohľad na etiopatogenézu CMP (predovšetkým rozsah a lokalizáciu aterosklerotických zmien).

Klíčová slova:

krvný tlak – cievna mozgová príhoda – primárna prevencia CMP – sekundárna prevencia CMP

Úvod

Nekontrolovaná artériová hypertenzia je významným rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu (CMP) ischemickej aj hemoragickej etiológie. Incidencia cievnych mozgových príhod rastie progresívne s rastúcim krvným tlakom (TK), najmä systolickým, a to obzvlášť u osôb vo veku nad 65 rokov. Liečba hypertenzie a kontrola TK preukázateľne znižuje výskyt CMP, ako ischemických, tak aj hemoragických. Dlhodobé štúdie tiež podporujú spojitosť medzi poruchou kognitívnych funkcií vo vyššom veku a nekontrolovanou hypertenziou [1,2]. Priama a príčinná súvislosť medzi hodnotami systémového artériového tlaku a rizikom CMP je už dlhodobo známa [3–5]. Metaanalýzou výsledkov viacerých štúdií sa zistila i asociácia medzi výskytom CMP a vyšším normálnym tlakom, t. j. v rozmedzí (130–139/ 85–89 mmHg) [6]. Nekontrolovaná artériová hypertenzia je významným rizikovým faktorom ako hemoragických CMP, či už intracerebrálnych alebo subarachnoidálnych, tak i mikroangiopaticky podmienených lakunárnych CMP. Relatívne riziko vzniku hemoragickej CMP je u hypertonika 3,7–9,2× vyššie než u normotenznej osoby, pričom výskyt systémovej artériovej hypertenzie u pacientov s intracerebrálnou hemoragiou sa udáva v rozmedzí 56–80 % [7–9]. Štúdia Stroke Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) ukázala, že dosiahnutie cieľového systolického TK < 130 mm Hg u osôb po prekonanej lakunárnej ischemickej CMP znížilo riziko intracerebrálnej hemoragie o 60 % [10]. Metaanalýza 11-tich randomizovaných štúdií s pacientmi po prekonanej CMP potvrdila, že liečba artériovej hypertenzie redukovala relatívne riziko recidívy cievnej príhody o 27 % [11]. Artériová hypertenzia sa na vzniku CMP podieľa viacerými mechanizmami, ktoré pôsobia komplexne, či už vo forme štrukturálnych cievnych zmien alebo cerebrálnej autoregulácie (endotelová dysfunkcia, hypertenzívna vaskulopatia, lipohyalinóza, fibrinoidná nekróza a ďalšie). Tieto komplexné zmeny podmieňujú v rôznom rozsahu ako zvýšenú vaskulárnu fragilitu, tak i stenookluzívne zmeny ciev, ktoré sa potom patognomicky podieľajú na vzniku CMP. Nemožno opomenúť i hypertenznú chorobu srdca, ktorá je výsledkom štrukturálnych, funkčných a adaptačných zmien vedúcich k hypertrofii ľavej komory srdca, diastolickej dysfunkcii, chronickému srdcovému zlyhávaniu, abnormalitám prietoku krvi koronárnymi artériami v dôsledku aterosklerotických zmien, poruchám mikrocirkulácie a ku srdcovým arytmiám [12]. K hypertrofii svaloviny ľavej komory prispievajú hemodynamické aj genetické faktory, hypertonici s hypertrofiou ľavej komory majú zvýšené riziko vzniku ischemickej choroby srdca, cievnej mozgovej príhody, srdcového zlyhávania a náhlej srdcovej smrti. Účinná kontrola artériovej hypertenzie môže nielen zastaviť progresiu, ale viesť i k regresii hypertrofie ľavej komory a znížiť kardiovaskulárne riziko [13]. Mnohé práce poukazujú na to, že vo vekovej skupine 75 ročných a starších je prevalencia artériovej hypertenzie 70–80 % [14]. S vekom súvisí aj problematika aterosklerózy a jej klinických komplikácií, pričom vek je významným rizikovým faktorom pre vznik ako ischemických, tak i hemoragických CMP. Proces aterosklerózy začína ale už v mladších vekových skupinách, čo sa potvrdilo i pri vyšetrení donorských sŕdc intravaskulárnym ultrazvukom. V skupine 30–39 ročných sa u 60 % vyšetrovaných našli v koronárnych cievach aterosklerotické lézie [15]. Vzhľadom na súvislosť medzi artériovou hypertenziou a CMP je dôležitá dôsledná dia­gnostika artériovej hypertenzie a jej efektívna liečba. Metaanalýza klinických štúdií potvrdzuje, že efektívna liečba artériovej hypertenzie redukuje výskyt CMP u starších osôb (< 65 rokov) o 34 % a u mladších osôb (≤ 65 rokov) o 49 % [16]. Významná je i redukcia kardiovaskulárnej mortality a narušenia mnestických funkcií [17]. U pacientov s fibriláciou predsiení je významne zvýšené tromboembolické riziko, obzvlášť pri kumulácii ďalších rizikových faktorov (predovšetkým vyšší vek, prítomnosť artériovej hypertenzie, diabetu, syndrómu srdcového zlyhávania, anamnéza už prekonanej CMP v minulosti, ako i ďalších faktorov, ako sú uvedené v kalkulátore CHA₂DS₂-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk [18]. Pri rozhodovaní o antikoagulačnej liečbe treba vziať do úvahy i riziko krvácania, ktoré môžeme zhodnotiť pomocou HAS-BLED Calculator for Atrial Fibrillation [19]. V dia­gnostike artériovej hypertenzie a ku kontrole efektívnosti jej liečby sa osvedčila metodika ambulantného monitorovania TK (AMTK). Vo vzťahu ku kardiovaskulárnym komplikáciám, vrátane CMP, je táto metodika významná i preto, lebo umožňuje určiť diurnálny znak a index (dipping status). Jeho určenie má prognostický význam, keďže metaanalýza viacerých štúdií poukázala na to, že najčastejší výskyt kardiovaskulárnych komplikácií je v skupine riserov (reverzných dip­perov), u ktorých sú priemerné hodnoty TK v nočnej fáze merania vyššie než priemerné hodnoty TK v dennej fáze merania [20,21]. Výskyt CMP je najčastejší práve v ranných hodinách, preto je dôležité poznať hodnoty TK ako v dennej, tak i v nočnej fáze monitorovania TK, čo umožňuje následne realizovať efektívnu terapeutickú intervenciu. Metodika AMTK je vhodná i k manažmentu artériovej hypertenzie z chronofarmakologických aspektov, lebo vieme, že pri výskyte CMP (ischemických aj hemoragických) sa uplatňujú i cirkadiánne rytmy. Táto metodika bola opakovane použitá v rámci randomizovaných klinických štúdií sledovania efektívnosti antihypertenzívnej liečby v rámci sekundárnej prevencie CMP. Okrem už uvedenej SPS3 štúdie to boli štúdie Post-Stroke Antihypertensive Study (PATS) [22], v ktorej sa zistilo, že redukcia TK indapamidom o 5/ 2 mm Hg systolického, resp. diastolického TK u osôb s prekonanou CMP redukovala incidenciu fatálnych alebo nefatálnych CMP o 29 %. Ďalšou zo štúdií bola Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) [23], v ktorej redukcia TK o 9/ 4 mm Hg znížila relatívne riziko recidívy CMP o 28 %. Cieľové hodnoty TK v rámci sekundárnej prevencie CMP treba individualizovať a mať na pamäti, že hodnoty systolického TK pod 120 mm Hg sú spojené so zvýšeným rizikom recidívy CMP, predovšetkým v období prvých 6 mesiacov po predchádza­jú­cej príhode [24–26].

Záver

CMP sú veľmi častou príčinou morbidity a mortality, pričom u osôb po prekonanej CMP je významný i faktor následného dlhodobého neurologického deficitu vo väčšom alebo menšom rozsahu. Početné klinické i epidemiologické štúdie potvrdili, že zvýšené hodnoty systémového TK patria medzi hlavné rizikové faktory ischemických i hemoragických CMP. Súčasne potvrdili, že efektívna liečba artériovej hypertenzie signifikantne znižuje výskyt CMP v rámci primárnej, ale i sekundárnej prevencie ako u starších, tak i u mladších jedincov.

Doručeno do redakce: 2. 5. 2020

Přijato po recenzi: 11. 5. 2020

prof. MU Dr. Ľudovít Gašpar, CSc.

www.unb.sk

ludovitgaspar@gmail.com