Klinická zkušenost s používáním infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) v pooperačním období u kardiochirurgických nemocných

Overview

Ve sdělení prezentujeme pětiletou zkušenost s používáním infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) na jednotce intermediární péče kardiochirurgie v Nemocnici Na Homolce a dále na intermediární jednotce kardiochirurgie Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem. Součástí textu je kazuistika.

Klíčová slova:

infuzní roztok – diclofenacum natricum – orfenadrini citras

Úvod

Nemocní po kardiochirurgických výkonech jednoznačně potřebují kvalitní analgezii. V prvních hodinách po výkonu je nezastupitelná léčba opiáty [1], v dalším průběhu je možné přecházet na neopioidní analgezii intravenózní a perorální. Obvykle jde o kombinovanou léčbu více analgetiky se vzájemným potencováním. Vzhledem k potřebě velmi včasné rehabilitace a brzké mobilizace nemocných je analgezie často klíčová pro průběh prvních pooperačních dnů.

Vnímání bolesti je zcela individuální a spotřeba analgetik závisí na věku, předchozí farmakologické anamnéze, event. abúzu analgetik či alkoholu v předchorobí, na typu výkonu, přidružených chorobách, v neposlední míře psychickém stavu pacienta.

Využití diklofenaku je podporované i renomovaným doporučeným postupem [2]. Infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) se velmi dobře osvědčuje jako stálá součást našeho spektra analgetik. Velkou výhodou přípravku je již předpřipravená infuze, bez nutnosti ředit účinné látky [3]. Samotný injekční diklofenak se při intravenózním podání musí nejprve smísit s bikarbonátem a pak teprve podat, což je nepraktické pro užití [4,5]. Navíc monokomponentní přípravek se samotným orfenadrinem v injekční podobě v ČR není registrován [6].

Vhodné terapeutické indikace pro infuzní fixní kombinaci Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) (dle farmakoterapeutických doporučení a naší zkušenosti):

Pooperační bolest sternotomické rány, nereagující dostatečně na standardně podávaný paracetamol a metamizol i.v., zejména u nemocných s anamnézou již předchozí analgetické léčby.

Nekardiální pooperační bolest na hrudi, vycházející z oblasti žeber, sternokostálních skloubení či hrudní páteře – např. po minithorakotomiích (často velmi úporné a nereagující dostatečně na analgetika).

Chronický vertebrogenní algický syndrom (VAS), chronické bolesti ramenních kloubů zhoršené operačním výkonem.

Pooperační bolesti u robotických výkonů, zejména v prvních 48 hod.

Infuze není vhodná v situaci, kdy je potřeba rychle nastupující krátkodobá analgezie, tedy např. ke krátkým převazům, extrakci hrudních drénů, punkci pleurálních dutin, zavádění invazivních vstupů.

Neodolpasse jsme dále nepoužívali k léčbě bolestí hlavy, migrenózních bolestí, bolestí v oblasti břicha, bolestí typu dysurie, kde se nám osvědčila spíše spazmolytika či specifické léky dle typu bolesti.

Mechanizmus účinku a způsob podání

Mechanizmus účinku je multimodální, protizánětlivý účinek diklofenaku je potencovaný centrálním myorelaxačním účinkem orfenadrinu [3], neboť bolesti kostních a kloubních struktur jsou velmi často doprovázeny svalovým spazmem.

Infuzi jsme dle doporučení podávali maximálně 2× denně v intervalu ne méně než 8 hod., obvykle po 12 hod., v trvání 1,5–2 hod., lze podat do centrální i periferní kanyly.

Úleva nastává po cca 20 min. od začátku infuze.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Při respektování kontraindikací, doporučení a event. úpravy dávky jsme nepozorovali žádné nežádoucí vedlejší účinky. Mírná ospalost a celkové uvolnění způsobené orfenadrinem je vhodné zejména na noc.

Lék jsme nepodávali při jasných kontraindikacích, tj. riziku krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT), elevaci jaterních testů či známém jaterním poškození, při významnějším renálním poškození. U nemocných po kardiochirurgických výkonech je mírná elevace jaterních transamináz a sérového kreatininu běžná, pokud toto nenastalo v přímé souvislosti s podáním infuze, nebylo kontraindikací k podání, spíše jsme redukovali dávku na 1× denně.

Kontraindikací podání všech nesteroidních antiflogistik v indikaci pooperační bolest v kardiochirurgii je i podání pacientům po revaskularizačním výkonu, a to hlavně v prvních 14 dnech od operace z důvodu rizika proagregačních nežádoucích účinků zejména v koronárním řečišti [7]. Nicméně stále zde zůstává mnoho pacientů, kteří podstoupili jiný kardiochirurgický výkon než revaskularizační (chlopenní náhrady a plastiky, cévní náhrada, chirurgická léčba srdeční dysrytmie atd.) při absenci ischemické choroby srdeční (ICHS).

Nepozorovali jsme ani zvýšenou krvácivost ani žádné změny koagulačních parametrů v časově-příčinné souvislosti s podáním infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin), stejně tak jsme nezaznamenali ani jeden případ trombotizace v koronárním řečišti.

Ačkoliv tato informace není uvedena v SPC Neodolpasse, opatrnosti je třeba u starších nemocných s anticholinergním syndromem a demencí, vzhledem k anticholinergním nežádoucím účinkům orfenadrinu [8].

Shrnutí a doporučení

Na základě pětileté zkušenosti na více než 200 pacientech se domníváme, že infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) je velmi vhodným nástrojem v analgetickém spektru léků, jako lék druhé volby v prvních pooperačních dnech po kardiochirurgickém výkonu, zejména při přidružených chronických bolestech kloubů a kostí. Tato fixní kombinace významně usnadňuje dechovou i pohybovou rehabilitaci.

Při respektování všech kontraindikací považujeme infuzní fixní kombinaci Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) i pro kardiochirurgické pacienty po mimotělním oběhu za bezpečnou. Při dodržení kontraindikací a dávkování jsme nepozorovali žádné kardiální nežádoucí účinky ani u nemocných s nižší ejekční frakcí.

Velmi efektivní je podání na noc, kdy často umožní zkvalitnit a prodloužit spánek potencovaným analgetickým a myorelaxačním účinkem.

Jeho velkou předností je, že se velmi dobře aplikuje, vzhledem k předpřipravenému infuznímu roztoku bez nutnosti ředit účinné látky do nosného roztoku.

Kazuistika

Nemocný muž, věk 31 let, výška 181 cm, hmotnost 88 kg. Hospitalizován na kardiochirurgii Nemocnice Na Homolce od 10. 3. 2019 do 18. 3. 2019. Z anamnézy: od mládí známá srdeční vada, hypothyreosa léčená Letroxem, 2007 úraz vymknutí levého ramene. Chronická léčba: Letrox, Controloc, udává Aulin a Brufen p.p. Abúzus: kuřák udává 20 cigaret denně a rekreačně marihuana. Nynější onemocnění: těžká mitrální regurgitace, myxomatózně změněná chlopeň, dilatace levé síně s normální ejekční frakcí jen mírně dilatované levé komory. Operace: thorakoskopie (da Vinci LEAR), plastika mitrální chlopně (anuloplastika kompletní), obliterace ouška levé síně.

Pooperační průběh a analgetická léčba

Operační výkon i další pooperační průběh bez komplikací, nemocný včasně propuštěn do domácí péče.

• 0. den standardně analgézie opiáty i.v. (Sufentanyl), Dipidolor sc, Novalgin v infuzi;
• 1. den stejně, pro nauzeu Ondansetron 2 × 4 mg i.v.;
• 2. den ráno velmi anxiózní, povšechný třes, po překladu na intermediální oddělení si stěžuje na nevyspání, je neklidný a úzkostný. Udává bolesti zejména v okolí hrudního drenu a bolest ramene. Byla podána infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin), poté extrahován dren. Nemocný se zklidnil, třes se již neopakoval, bolest operačních vpichů i ramene je subjektivně hodnocena jako minimální. Další analgetika nevyžaduje, opiáty vysazeny, nauzea poté již není. Rehabilituje stoj a chůzi. Během dne p.o. Brufen 400 mg tbl. Na noc podána další infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) a Lexaurin 3 mg tbl., což vedlo ke klidnému dostatečnému spánku;
• 3. den podána infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) dopoledne před rehabilitací a druhá dávka na noc, nemocný spokojený, bez úzkosti, bez bolestí, přes den 1× p.o. Brufen 400 mg;
• 4. den pouze p.o. analgetika, po domluvě podán Aulin 100 mg, 2× denně, na který je zvyklý;
• 5. den odchází na propustku domů;
• 7. den dimise.

Z dalších léků Controloc 40 mg 1× denně, započato s warfarinizací (INR při dimisi 1,6), Fraxiparin 0,6 ml sc 2× denně.

Diskuze

Jedná se o méně obvyklou kazuistiku nemocného s roboticky asistovaným výkonem, tedy s minimálním traumatem hrudníku. Tento typ výkonu podstupují zejména mladší nemocní, obvykle bez přidružených závažnějších komorbidit, kteří nicméně často reagují velice bolestivě v prvních 48 hod. To je způsobeno zejména přítomností hrudního drénu. Přidávají se ale i bolesti z thorakoskopických ranek. Další příčinou pooperační bolesti bývá mnoho manipulací při výkonu, nutnost polohování, ale i délka samotného výkonu. Ne vzácně mívají zejména mladí muži bolesti kloubů (ramena, lokty) a páteře jako následky starších sportovních úrazů. Na primární bolest nasedá neklid a úzkost spolu s nevyspáním. V této situaci je infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) velice dobrou volbou, analgetický účinek diklofenaku potencovaný myorelaxačním efektem orfenadrinu vede cíleně k ústupu bolesti kostních a kloubních struktur a k celkovému uvolnění. Její podání umožní vysadit opiáty, které u ně­kte­rých nemocných vyvolávají nauzeu, subjektivně též velmi nepříjemně vnímanou. Spánek je samozřejmě klíčový pro celkový stav. Nemocní mohou rychle a dostatečně rehabilitovat, což zejména při chronických bolestech kloubů či VAS vede k další úlevě.

Otázkou zůstává bezpečnost použití všech nesteroidních antiflogistik v terénu protidestičkové léčby [7] a antikoagulace nejen ve smyslu zvýšení rizika krvácení, ale i ve smyslu potenciálního proagregačního působení v koronárním řečišti. Proto je nutno striktně dodržovat veškerá omezení a kontraindikace.

Závěr

Infuzní fixní kombinace Neodolpasse (diklofenak/ orfenadrin) byl u výše uvedeného pacienta velmi dobře snášen, zkrátil dobu nutnosti použít opioidy pooperačně. Umožnil dřívější nástup a dobrou toleranci rehabilitace, zkvalitnil spánek při pobytu na lůžku při hospitalizaci a umožnil pohodlné přemostění na perorální analgetickou léčbu.

Článek byl podpořen společností Fresenius Kabi s.r.o. – květen 2020, IVDR085-1(05/2020)-CZ.

Doručeno do redakce: 6. 5. 2020

Přijato po recenzi: 20. 5. 2020

MU Dr. Eva Sedláčková

www.kzcr.eu

eva.sedl@centrum.cz