Co je nového v doporučených postupech pro kardiovaskulární prevenci?

Overview

Kardiovaskulární (KV) onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí a hlavní příčinou zdravotní újmy v západních zemích. KV prevence je definována jako koordinovaný soubor opatření na úrovni populace nebo zaměřených na jednotlivce, jejichž cílem je eliminovat nebo minimalizovat dopad KV chorob a jejich souvisejících následků. Současné doporučené postupy podporují posouzení celkového KV rizika, protože ateroskleróza je obvykle produktem více vzájemně se ovlivňujících rizikových faktorů. Celoživotní přístup ke KV riziku je důležitý, protože KV riziko i prevence jsou dynamické a kontinuální během stárnutí pacienta. Ve srovnání s předchozími kladou nové doporučené postupy větší důraz na populační přístup.

Klíčová slova:

kardiovaskulární prevence – kardiovaskulární onemocnění – prevence kouření – hypolipidemika – obezita – metabolický syndrom

Úvod

Prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) je definována jako koordinovaný soubor opatření cílených na celou populaci nebo jednotlivé osoby, zaměřený na omezení výskytu KVO a jejich nežádoucích dopadů. V roce 2009 činily náklady spojené s KVO 810 miliard EUR, což představuje 9 % celkových výdajů na zdravotní péči v celé Evropské unii [1]. Proto KVO představuje pro společnost značnou ekonomickou zátěž a je nezbytné zavádět účinná preventivní opatření.

V čem spočívá kardiovaskulární prevence?

Současné doporučení pro prevenci KVO zdůrazňují důležitost posouzení celkového rizika KVO, protože ateroskleróza je obvykle důsledkem působení řady rizikových faktorů. Preventivní snahy by měly být přizpůsobeny celkovému KV riziku pacienta – čím vyšší je riziko, tím intenzivnější by měly být opatření. Celkové KV riziko lze odhadnout systémy jako je SCORE, které popisuje 10leté riziko rozvoje fatální KV příhody. Systematické hodnocení KV rizika vypočtením SCORE lze zvážit u dospělých mužů ve věku > 40 let a u žen ve věku > 50 let nebo v postmenopauzálním období i přes absenci KV rizikových faktorů. Hodnocení rizik není jednorázovou událostí; mělo by se opakovat např. každých 5 let. Zjištěná hodnota SCORE může pomoci při rozhodování o logickém řízení léčby a může pomoci zabránit nedostatečným nebo nadměrným preventivním opatřením. V současné době je ČR řazena mezi země s vysokým základním rizikem a příslušné SCORE tabulky jsou publikovány v nejnovějších doporučených postupech pro léčbu dyslipidemie z roku 2019 (obr. 1).

Kouření

Kouření je život ohrožující návyk a zanechání kouření je nákladově nejefektivnější strategií pro KV prevence. Celoživotní kuřák má 50% pravděpodobnost úmrtí v důsledku kouření a v průměru ztratí 10 let života [2], v kontrastu s < 3 lety u těžké hypertenze a < 1 rokem u mírné hypertenze [3]. Po selhání nefarmakologických opatření by měla být nabídnuta substituce nikotinu, vareniklin nebo bupropion [4]. Všechny formy substituce nikotinu (žvýkačky, transdermální nikotinové náplasti, nosní sprej, inhalátor, sublingvální tablety) jsou účinné, jejich užití zvyšuje míru zanechání kouření o 50–70 % [5]. Antidepresivum bupropion napomáhá dlouhodobému odvykání kouření s podobnou účinností jako léčba substitucí nikotinu [6]. Celkově, substituce nikotinu a bupropion pomohlo přestat kouřit o 80 % více lidem než placebo; to znamená, že na kaž­dých 10 lidí, kteří přestali kouřit s placebem, by šlo očekávat zanechání kouření u 18 osob při použití substituce nikotinu nebo bupropionu. Parciální agonista nikotinového receptoru vareniklin zvyšuje ve standardní dávce pravděpodobnost zanechání kouření více než 2násobně ve srovnání s placebem (14 studií, 6 166 pacientů) [7]

Pohyb

Pravidelná fyzická aktivita je základem KV prevence, protože snižuje úmrtnost ze všech příčin a KV úmrtnost. Množství času stráveného sedavým způsobem života by mělo být minimalizováno aktivním cestováním (na kole nebo pěšky) a přestávkami při delším sezení u TV. Krátká cvičení jsou nákladově efektivnější než cvičení v tělocvičně nebo chůze pod dohledem instruktora. Aerobní fyzická aktivita je považována za nejprozkoumanější a doporučenou variantu, s prospěšným účinkem závislým na míře pohybu. Fyzická aktivita by měla být prováděna nejméně 3–5× týdně, ale nejlépe každý den. Doporučuje se, aby byl člověk aktivní alespoň 30 min denně, 5 dní v týdnu (tj. 150 min/ týden) se střední intenzitou nebo 15 min denně, 5 dní v týdnu s vysokou intenzitou (75 min/ týden). [8]

Výživa

Strava je silný determinant obezity, arteriální hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus (DM) a KV zdraví. O vztahu stravovacích návyků a KV rizika máme nejvíce důkazů založených na observačních studiích; randomizované klinické studie věnující se vlivu stravy na KV riziko jsou vzácné. Nutrienty, které nás zajímají nejvíce s ohledem na KVO jsou mastné kyseliny, ovlivňující hlavně hladinu lipoproteinů, minerály, které ovlivňují hlavně tlak krve (TK), vitamíny a vláknina. Obecně platí, že při dodržování pravidel zdravé výživy není nutné doporučovat žádný doplněk stravy.

Mastné kyseliny

Pro prevenci KVO jsou typy konzumovaných mastných kyselin důležitější než celkový obsah přijatého tuku nebo cholesterolu. Trans nenasycené mastné kyseliny ze zpracovaných potravin by neměly být součástí stravy vůbec. Nasycené mastné kyseliny by měly představovat < 10 % celkového příjmu energie a měly by být nahrazeny polynenasycenými mastnými kyselinami [9]. Riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) se sníží o 2–3 %, když je 1 % z příjmu energie z nasycených mastných kyselin nahrazeno polynenasycenými mastnými kyselinami [10].

Minerály

Přestože vztah mezi příjmem soli a TK zůstává kontroverzní, zatím dostupné důkazy předpokládají redukci příjmu soli jako důležitého opatření, v prevenci ICHS a cévní mozkové příhody (CMP). Dle metaanalýzy došlo po redukci denního příjmu sodíku o 1 g ke snížení systolického TK u pacientů s arteriální hypertenzí o 3,1 mm Hg a u normotenzních pacientů o 1,6 mm Hg [11]. Ve většině západních zemí je příjem soli vysoký (9–10 g/ den), i když doporučený maximální příjem je 5 g/ den. Naopak draslík má příznivé účinky na TK a jeho hlavními zdroji jsou ovoce a zelenina [12].

Vláknina

Máme data z prospektivních kohortových studií, které ukazují, že zvýšení příjmu vlákniny o 7 g je spojeno s 9% snížením rizika ICHS [13]. Dle těchto studií je zvýšení příjmu vlákniny navíc spojeno se snížením rizika CMP a rozvoje DM 2. typu (DM2) [14]. Ačkoli mechaniz­­mus nebyl zcela objasněn, předpokládá se, že vysoký příjem vlákniny snižuje postprandiální nárůst glykemie a snižuje hladinu celkového cholesterolu a LDL cholesterou (LDL-c).

Specifické potraviny

Existují určité skupiny potravin, kde byl v prospektivních studiích ukázán efekt na redukci KV rizika. Mezi tyto potraviny patří ořechy, kdy konzumací 30 g ořechů snížíme KV riziko o 30 % [15]. Při doporučování obohacení stravy o ořechy bychom ale měli brát v potaz jejich energetickou bohatost a vyhnout se ořechům soleným. Preventivní účinek konzumace ryb je připisován tomu, že ryby obsahují n-3 mastné kyseliny. Dle prospektivních kohortových studií vede konzumace ryb alespoň 1× týdně k 16% snížení rizika ICHS, benefit byl pozorován i u vlivu na riziko CMP [16,17]. Podobné účinky nebyly pozorovány při suplementaci rybím olejem. Prospektivní kohortové studie prokázaly prospěšnost konzumace ovoce a zeleniny, kdy maximální redukce KV rizika nastala při konzumaci asi 400 g ovoce a zeleniny [18]. Co se týče alkoholu, tak dříve udávaný benefit střídmého pití alkoholu se ve světle nových studií jeví přinejmenším jako sporný [19]. Jakýkoli příznivý účinek i mírné konzumace alkoholu byl zpochybněn v randomizované studii zahrnující analýzu z 59 epidemiologických studií [20]. Zdá se, že nejnižší KV riziko je u abstinentů, a jakékoliv množství alkoholu je spojeno se zvýšeným TK a BMI, a tím i KV rizikem. Příjem jednoduchých sacharidů představuje také KV rizikový faktor. Doporučení WHO hovoří o maximálním příjmu 10 % energie z cukrů (mono- a disacharidů), kde jsou zahrnuty přidané cukry i cukry přítomné v ovoci a ovocných šťávách [21]. Pravidelná konzumace nealkoholických slazených nápojů byla spojena s nadváhou, metabolickým syndromem a DM2.

Hmotnost

Preventivní opatření vedly v mnoha zemích k příznivému trendu u hlavních rizikových faktorů, jako je hladina cholesterolu, TK a prevalence kouření, což se projevuje sníženou KV úmrtností. Nicméně BMI má ve všech zemích v posledních desetiletích výrazně rostoucí tendenci, což vede k současnému zvýšení prevalence DM2. K objektivizaci nadváhy je možné využít BMI i obvod pasu s jejich rostoucí hodnotou kontinuálně roste i KV riziko a DM2 [22]. BMI i obvod pasu jsou podobně silné ukazatele, proto lze BMI považovat v běžné praxi za dostačující.

Ně­kte­ré studie ukázaly na existenci podskupiny obézních jedinců, u kterých se neprojevují metabolické komplikace, jako je arteriální hypertenze a inzulinová rezistence, ale při dlouhodobém sledování těchto osob se „metabolicky zdravá obezita“ jeví jako přechodná fáze směřující k metabolickým abnormalitám [23].

Příjem energie by měl být omezen na množství energie potřebné k udržení (nebo získání) zdravé hmotnosti, tj. BMI 20–25 kg/ m². Další redukci hmotnosti nelze považovat za ochrannou proti KVO. Dietní opatření s pohybovou aktivitou jsou hlavními intervencemi v řešení nadváhy a obezity. Bohužel jsou často samostatně v dlouhodobém hledisku ne­úspěšné. V takovém případě představuje farmakoterapie orlistatem nebo bariatrická chirurgie další možnost. Pacienti po výkonu bariatrické chirurgie mají snížené riziko infarktu myokardu, CMP, KV události a mortality ve srovnání s nechirurgickými kontrolami [24].

Lipidy

Zásadní úloha dyslipidemie, zejména hypercholesterolemie, ve vývoji KVO je zdokumentována velkými studiemi. Kontinuální asociace mezi hladinou celkového i LDL-c a KV rizikem je pozorovatelná v širokém rozmezí plazmatických koncentrací cholesterolu [25]. Tato asociace se vztahuje na muže i ženy, na osoby bez KVO i se známým KVO. Každé snížení LDL-c o 1,0 mmol/ l je spojeno s 20–25% snížením KV mortality a nefatálních infarktů myokardu [26]. V současné době je hladina LDL-c používána v dia­gnostice dyslipidemie jako parametr při monitoraci léčby a zároveň nám dává cíle léčby. Cílové hodnoty LDL publikované v posledních doporučených postupech ESC jsou snížené oproti předchozím doporučením a je pravděpodobné, že tento trend snižování cílových hodnot bude pokračovat, protože KV riziko kontinuálně klesá i při hodnotách LDL-c pod současně doporučenými cílovými hodnotami LDL-c. Aktuální data k léčbě dyslipidemie jsou popsány v posledních doporučených postupech ESC k léčbě dyslipidemií z roku 2019. Zlatým standardem zůstávají statiny, ke kterým se při nedosažení cílové hodnoty přidává ezetimib. Silnější pozici dle posledních doporučeních získávají PCSK9 inhibitory, jejichž použití je v našich podmínkách spíše omezeno úhradovými podmínkami pojišťovny.

Závěr

KVO jsou i navzdory zlepšení léčby stále hlavní příčinou morbidity a mortality. V současnosti je v mnoha zemích Evropy míra ICHS méně než poloviční ve srovnání se stavem na počátku 80. let 20. století. Jedná se o důsledek preventivních opatření, která zahrnují i úspěšnou změnu kuřácké legislativy. Rozdíly mezi zeměmi však přetrvávají a prevalence mnoha rizikových faktorů, zejména obezity a DM se výrazně zvyšuje. Závěrem můžeme říci, že prevence KVO je účinná, odstranění rizikových návyků by umožnilo předejít alespoň 80 % KVO a dokonce 40 % nádorových onemocnění.

Doručeno do redakce: 15. 4. 2020

Přijato po recenzi: 29. 4. 2020

MU Dr. Tomáš Kvapil

www.fnol.cz

tomas.kvapil@centrum.cz