#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Chronická žilní insuficience a varixy dolních končetin u mladých osob


: F. Kováčik;  A. Smékal;  J. Přeček;  O. Moravec;  M. Hutyra;  P. Heinc;  M. Táborský
: I. interní klinika –  kardiologická LF UP a FN Olomouc
: Kardiol Rev Int Med 2018, 20(2): 109-111

Varixy dolních končetin patří mezi civilizační onemocnění projevující se typickými příznaky. Důvodem výskytu varixů je vzestup žilního tlaku, který vzniká následkem chlopenní inkompetence, refluxu nebo obstrukce. Dia­gnostika se opírá o anamnézu, morfologická a funkční vyšetření. Léčba je konzervativní, skleroterapie a endovaskulární skleroterapie, chirurgická léčba. 

Klíčová slova:
chronická žilní onemocnění – varixy dolních končetin – venoaktivní léky 

Úvod

Varixy dolních končetin patří mezi civilizační onemocnění s vyšším výskytem v ekonomicky vyspělých krajinách. Definice varixů dolních končetin se liší od „jasně viditelných, rozšířených, prominujících podkožních žil dolní končetiny“ podle Arnoldi [1,2] až po „křečové žíly s afunkčními chlopněmi“ podle Dodda a Cocketta [1,3].

V epidemiologických studiích publikovaných od roku 1942 se odhady prevalence varixů značně liší dle geografické polohy od 1 do 73 % u žen a 2 až 56 % u mužů. Značné rozpětí v odhadech prevalence pravděpodobně odráží rozdíly v rozložení populačních rizikových faktorů a kvalitě dostupné dia­gnostické a léčebné péče [4]. Prevalence varixů dolních končetin narůstá s věkem, ve věkové skupině 35– 40 let se prevalence pohybuje mezi 20 a 60 % u žen a 7 a 35 % u mužů.

Etiologie  

Podle etiologie můžeme varixy rozdělit na:

  1. kongenitální, kdy je žilní dysfunkce patrná ihned po porodu nebo krátce po něm,
  2. primární, které vznikají bez jasné příčiny,
  3. sekundární, u kterých je etiologie různorodá potrombotická, potraumatická či jiná [5].

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory vzniku varixu patří věk, ženské pohlaví, dlouhé stání a sezení, žilní trombóza, kouření, nedostatek pohybu, zácpa, nošení vysokých podpatků, perorální antikoncepce, opakovaná gravidita, obezita [6,7].

Do popředí se dostává i genetická predispozice, kdy děti, jejichž oba rodiče měli křečové žíly, budou tímto onemocněním trpět s 89% pravděpodobností. Dále bylo zjištěno, že pro vznik varixů dolních končetin je nejrizikovější krevní skupina A [8].

Symp­tomy

Ke klasickým projevům varixů dolních končetin patří křeče, tíha, vnitřní tlak, pocit těžkých dolních končetin, únava a bolesti v lýtkách, svědění, dysestezie, v pokročilejších stadiích otoky. Zpočátku bývají otoky jen po větší námaze, večer po celodenní práci, později i během dne. Potíže ustupují při elevaci dolních končetin, při chůzi a v chladu [5,9].

Tíže subjektivních obtíží a jejich velikost není v přímé úměře s velikostí varixů. U žen bývají malé varixy často provázeny většími obtížemi, nebo naopak, zejména u mužů, velké uzlové varixy jsou zcela asymp­tomatické [9].

V posledních letech bylo vytvořeno hned několik klinických klasifikací chronické žilní nedostatečnosti. Nejkomplexněji jej hodnotí CEAP klasifikace (tab. 1) [10].

1. Klinické třídění žilní nedostatečnost dle klasifikace CEAP
(Clinical – Etiology – Anatomy – Patophysiology), Consensus statement 1995, revize 2004.
Klinické třídění žilní nedostatečnost dle klasifikace CEAP<br>(Clinical – Etiology – Anatomy – Patophysiology), Consensus statement 1995, revize 2004.
a – asymptomatický, s – symptomatický

Dia­gnostika

Základem dia­gnostiky je anamnéza a fyzikální vyšetření. V rodinné anamnéze pátráme po žilních onemocněních, jako jsou varixy, bércové vředy, tromboembolická nemoc. Důležitá je pracovní anamnéza, neboť pracovní zatížení může u predisponujících osob vést k časnější manifestaci žilního onemocnění [11].

Fyzikální vyšetření provádíme ve stoje, pátráme po barevných změnách, otocích, hodnotíme kožní změny, přítomnost varixů v povodí velké a malé safény, jizvy po zhojených defektech. Palpačně zjišťujeme teplotu končetiny, tuhost povrchových žil, pulzace na periferii. Provádění funkčních turniketových testů (Trendelenburgův, Perthesův) je v dnešní době obsolentní a v běžné klinické praxi se rutinně neprovádí.

Ultrazvukové vyšetření má v posouzení anatomie a rozsahu závažnosti žilní insuficience zásadní postavení. Základem sonografického vyšetření je dvourozměrné (2D) zobrazení v kombinaci s barevným dopplerovským mapováním a pulzním dopplerem. Ultrazvukové vyšetření se provádí vždy před skleroterapií, chirurgickou léčbou, při přítomnosti bércových vředů, při netypických potížích a při podezření na jinou patologii (podkolenní cysty, uzliny, flebotrombźa, varikoflebitídy aj.) [11].

Pletysmografie žilního sytému (fotopletys­mografie, pneumatická pletysmografie, tenzometrická pletysmografie a další varianty pletysmografie) je považovaná za doplňkovou metodu, hodnotí změny průtoku v tkáních při různých variantách zátěžových testů [11].

Léčba

Při výběru léčby chronické žilní nedostatečnosti vždy záleží na stadiu choroby a potížích nemocného. Cílem léčby je eliminovat nebo alespoň snížit žilní hypertenzi, která je ve většině případů způsobena refluxem a/ nebo obstrukcí v žilním systému, nebo z důvodu selhání svalové pumpy při obezitě a nepohyblivosti dolních končetin.

Pouze intervenční léčba je schopná zrušit žilní reflux, a eliminovat tak žilní hypertenzi.

Léčbu varixů můžeme rozdělit na:

  1. konzervativní,
  2. skleroterapii,
  3. chirurgickou a endovenózní termální ablaci (ETA).

Konzervativní léčba zahrnuje režimová opatření a medikamentózní léčbu.

Režimová opatření

Při polohování končetin do zvýšené polohy dojde k usnadnění žilní drenáže, poklesu žilního tlaku. Dietní opatření realizujeme s cílem redukce hmotnosti. Obezita je sama o sobě významným rizikovým faktorem pro vznik žilní nedostatečnosti. Pravidelná pohybová aktivita se správným zapojením svalově-žilní pumpy dolních končetin také účinně snižuje žilní tlak.

Kompresivní léčba je nedílnou součástí terapie žilních otoků.

Je prováděna pomocí bandážování pružnými obinadly a používáním kompresivních punčoch a návleků. Kompresivní léčba je kontraindikována u ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) III. a IV. stadia dle Fontaina. Další kontraindikaci představují otoky ze systémových příčin, zejména při městnavé srdeční slabosti, otoky při jaterní a renální insuficienci [12].

Medikamentózní léčba

Venoaktivní léky tvoří spolu s kompresivní terapií základ konzervativní léčby. Hlavní indikací jsou edémy a symp­tomy spojené s chronickou žilní nedostatečností [13]. Venoaktivní léčba není indikována u asymp­tomatických pa­cientů, neboť nezabraňuje vzniku ani progresi varixů dolních končetin [14]. Venofarmaka zlepšují žilní a lymfatický návrat, snižují tím žilní hypertenzi, mají pozitivní vliv na mikrocirkulaci, snižují viskozitu krve, agregabilitu erytrocytů, adhezi leukocytů k cévnímu endotelu, snižují propustnost kapilár, zvyšují nolytickou aktivitu krve a mají membránoprotektivní působení (tab. 2 a 3).

2. Přehled perorálních venoaktivních léků v ČR [11].
Přehled perorálních venoaktivních léků v ČR [11].

3. Přehled lokálně aplikovaných venoaktivních přípravků.
Přehled lokálně aplikovaných venoaktivních přípravků.

V roce 2014 byla publikována nová doporučení pro léčbu chronické žilní insuficience [15]. Došlo ke změně klasifikace vazoaktivních léků s ohledem na jejich bezpečnost a účinnost (tab. 4). 

4. klasifikace venoaktivních léků [17].
klasifikace venoaktivních léků [17].
Třída doporučení: I – silné, II – slabé. Úrověň důkazů: A – data z více randomizovaných klinických studií, B – data z jedné randomizované studie nebo velkých nerandomizovaných studií, C – shoda názorů odborníků a/nebo malé studie, prospektivní studie, registry. MPFF – mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce

Podle složení jsou venoaktivní léky tříděny do čtyř hlavních kategorii [15,16]:

  1. benzopyrony (např. mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce –  MPFF, rutin, troxerutin, hesperidin, kumarin),
  2. saponiny (např. ruscus aculeatus, escin),
  3. rostlinné extrakty (např. ginkgo biloba, centella asiatica),
  4. syntetické látky (např. tribenosid, kalcium dobesilát, benzaron, naftazon).

V praxi nejvíc užívaný Detralex zůstává jediným venoaktivním lékem se stupněm doporučení IB pro všechna stadia chronické žilní insuficience a je jako jediný indikován u léčby žilních bércových vředů.

Chirurgická léčba a skleroterapie

K odstranění refluxu v povrchových žilách lze v současné době použít klasickou operaci –  ligaci a krosektomii v junkci (přerušení safény v místě ústí do hluboké žíly), strip­ing (odstranění) kmene safény, endovenózní termální ablaci (ETA) safény (radiofrekvenční a laserovou) nebo chemickou okluzi (klasickou nebo pěnovou sklerotizaci) [18].

K terapii teleangiektazií, retikulárních a drobných uzlových varixů provádíme skleroterapii pomocí tekuté sklerotizační látky.

Endovenózní termální ablace je bezpečná, efektivní metoda v terapii safenózní inkompetence. Z důvodu nesporných výhod této metody, jako je redukce morbidity, zkrácení rekonvalescence a snížení bolestivosti, by měla být metoda ETA preferována před „klasickou“ otevřenou chirurgií [19].

Závěr

Varixy povrchových žil dolních končetin jsou jedním ze stadia chronického žilního onemocnění. Obecně u mladé populace do 40 let má prevalenci kolem 35 %. Představuje to nejen estetický problém, ale i z důvodu nepříjemných symp­tomů výrazně zhoršují kvalitu života. Včasnou dia­gnostikou a léčbou lze tyto symp­tomy z větší části eliminovat. Kauzální léčbu představuje pouze radikální řešení.

Doručeno do redakce: 11. 5. 2018

Přijato po recenzi: 21. 5. 2018

MUDr. František Kováčik

www.fnol.cz

fkovacik@seznam.cz


Sources

1. Yao JS. Varicose Veins. Asian J Surg 2003; 26(2): 59– 61. doi: 10.1016/ S1015-9584(09)60221-9.

2. Arnoldi CC. The aetiology of primary varicose veins. Dan Med Bull 1957; 4(3): 102– 107.

3. Dodd H, Cockett FB. The pathology and surgery of the veins of the lower limbs. Edinburgh: E & S Livingston 1956.

4. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS et al. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005; 15(3): 175– 184. doi: 10.1016/ j.annepidem.2004.05.015.

5. Musil D. Varixy a chronická žilní nedostatečnost. Med Pro Praxi 2001; 3(11): 526– 530.

6. Fowkes FG, Lee AJ, Evans CJ et al. Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Int J Epidemiol 2001; 30(4): 846– 852.

7. Laurikka JO, Sisto T, Tarkka MR et al. Risk indicators for varicose veins in fortyto sixty-year-olds in the Tampere varicose vein study. World J Surg 2002; 26(6): 648– 651. doi: 10.1007/ s00268-001-0283-1.

8. Boisseau MR. Chronic venous dis­ease and the genetic influence. Phlebolymphology 2013; 21(2): 100– 109.

9. Herman J. Varixy dolních končetin –  dia­gnostika, léčba, recidiva. Med Pro Praxi 2010; 7(11): 420– 422.

10.  Classification and grad­ing of chronic venous dis­ease in the lower limbs: a consensus statement. Phlebology 1995; 10: 42– 45. Available at: http:/ / journals.sagepub.com/ doi/ pdf/ 10.1177/ 026835559501000202.

11. Karetová D, Chochola M a kol. Vaskulární medicína. Praha: Maxdorf 2017.

12. Muchová I. Kompresivní terapie v angiologii. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP 2017. Dostupné na: http:/ / wp.interna-cz.eu/ guidelines/ angiologie.

13. Karetová D. Farmakologická léčba chronické žilní insuficience. Doporučené postupy České angiologické společnosti ČLS JEP 2017. Dostupné z: http:/ / wp.interna-cz.eu/ guidelines/ angiologie.

14. Jungbeck C, Jungbeck C, Peterson K et al. A randomised controlled trial of micronised purified flavonoid fraction vs placebo in patients with chronic venous dis­ease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23(1): 73– 76. doi: 10.1053/ ejvs.2001.1531.

15. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs –  guide­lines accord­ing to scientific evidence. Int Angiol 2014; 33(2): 87– 208.

16. Antignani PL. Medical treatment of chronic venous dis­ease. SM J Pharmac Ther 2017; 3(1): 1015.

17. Slonková V. Nová klasifikace venoaktivních léků. Dermatol praxi 2016; 10(4): 178– 180.

18. Musil D. Moderní léčba chronického žilního onemocnění. Dermatol praxi 2013; 7(1): 21– 25.

19. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012; 27 (Suppl 1): 2– 9. doi: 10.1258/ phleb.2012.012S28.

Labels
Paediatric cardiology Internal medicine Cardiac surgery Cardiology
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#