Chronická žilní insuficience a varixy dolních končetin u mladých osob

Varixy dolních končetin patří mezi civilizační onemocnění projevující se typickými příznaky. Důvodem výskytu varixů je vzestup žilního tlaku, který vzniká následkem chlopenní inkompetence, refluxu nebo obstrukce. Dia­gnostika se opírá o anamnézu, morfologická a funkční vyšetření. Léčba je konzervativní, skleroterapie a endovaskulární skleroterapie, chirurgická léčba. 

Klíčová slova:
chronická žilní onemocnění – varixy dolních končetin – venoaktivní léky 

Úvod

Varixy dolních končetin patří mezi civilizační onemocnění s vyšším výskytem v ekonomicky vyspělých krajinách. Definice varixů dolních končetin se liší od „jasně viditelných, rozšířených, prominujících podkožních žil dolní končetiny“ podle Arnoldi [1,2] až po „křečové žíly s afunkčními chlopněmi“ podle Dodda a Cocketta [1,3].

V epidemiologických studiích publikovaných od roku 1942 se odhady prevalence varixů značně liší dle geografické polohy od 1 do 73 % u žen a 2 až 56 % u mužů. Značné rozpětí v odhadech prevalence pravděpodobně odráží rozdíly v rozložení populačních rizikových faktorů a kvalitě dostupné dia­gnostické a léčebné péče [4]. Prevalence varixů dolních končetin narůstá s věkem, ve věkové skupině 35– 40 let se prevalence pohybuje mezi 20 a 60 % u žen a 7 a 35 % u mužů.

Etiologie  

Podle etiologie můžeme varixy rozdělit na:

1. kongenitální, kdy je žilní dysfunkce patrná ihned po porodu nebo krátce po něm,
2. primární, které vznikají bez jasné příčiny,
3. sekundární, u kterých je etiologie různorodá potrombotická, potraumatická či jiná [5].

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory vzniku varixu patří věk, ženské pohlaví, dlouhé stání a sezení, žilní trombóza, kouření, nedostatek pohybu, zácpa, nošení vysokých podpatků, perorální antikoncepce, opakovaná gravidita, obezita [6,7].

Do popředí se dostává i genetická predispozice, kdy děti, jejichž oba rodiče měli křečové žíly, budou tímto onemocněním trpět s 89% pravděpodobností. Dále bylo zjištěno, že pro vznik varixů dolních končetin je nejrizikovější krevní skupina A [8].

Symp­tomy

Ke klasickým projevům varixů dolních končetin patří křeče, tíha, vnitřní tlak, pocit těžkých dolních končetin, únava a bolesti v lýtkách, svědění, dysestezie, v pokročilejších stadiích otoky. Zpočátku bývají otoky jen po větší námaze, večer po celodenní práci, později i během dne. Potíže ustupují při elevaci dolních končetin, při chůzi a v chladu [5,9].

Tíže subjektivních obtíží a jejich velikost není v přímé úměře s velikostí varixů. U žen bývají malé varixy často provázeny většími obtížemi, nebo naopak, zejména u mužů, velké uzlové varixy jsou zcela asymp­tomatické [9].

V posledních letech bylo vytvořeno hned několik klinických klasifikací chronické žilní nedostatečnosti. Nejkomplexněji jej hodnotí CEAP klasifikace (tab. 1) [10].

Dia­gnostika

Základem dia­gnostiky je anamnéza a fyzikální vyšetření. V rodinné anamnéze pátráme po žilních onemocněních, jako jsou varixy, bércové vředy, tromboembolická nemoc. Důležitá je pracovní anamnéza, neboť pracovní zatížení může u predisponujících osob vést k časnější manifestaci žilního onemocnění [11].

Fyzikální vyšetření provádíme ve stoje, pátráme po barevných změnách, otocích, hodnotíme kožní změny, přítomnost varixů v povodí velké a malé safény, jizvy po zhojených defektech. Palpačně zjišťujeme teplotu končetiny, tuhost povrchových žil, pulzace na periferii. Provádění funkčních turniketových testů (Trendelenburgův, Perthesův) je v dnešní době obsolentní a v běžné klinické praxi se rutinně neprovádí.

Ultrazvukové vyšetření má v posouzení anatomie a rozsahu závažnosti žilní insuficience zásadní postavení. Základem sonografického vyšetření je dvourozměrné (2D) zobrazení v kombinaci s barevným dopplerovským mapováním a pulzním dopplerem. Ultrazvukové vyšetření se provádí vždy před skleroterapií, chirurgickou léčbou, při přítomnosti bércových vředů, při netypických potížích a při podezření na jinou patologii (podkolenní cysty, uzliny, flebotrombźa, varikoflebitídy aj.) [11].

Pletysmografie žilního sytému (fotopletys­mografie, pneumatická pletysmografie, tenzometrická pletysmografie a další varianty pletysmografie) je považovaná za doplňkovou metodu, hodnotí změny průtoku v tkáních při různých variantách zátěžových testů [11].

Léčba

Při výběru léčby chronické žilní nedostatečnosti vždy záleží na stadiu choroby a potížích nemocného. Cílem léčby je eliminovat nebo alespoň snížit žilní hypertenzi, která je ve většině případů způsobena refluxem a/ nebo obstrukcí v žilním systému, nebo z důvodu selhání svalové pumpy při obezitě a nepohyblivosti dolních končetin.

Pouze intervenční léčba je schopná zrušit žilní reflux, a eliminovat tak žilní hypertenzi.

Léčbu varixů můžeme rozdělit na:

1. konzervativní,
2. skleroterapii,
3. chirurgickou a endovenózní termální ablaci (ETA).

Konzervativní léčba zahrnuje režimová opatření a medikamentózní léčbu.

Režimová opatření

Při polohování končetin do zvýšené polohy dojde k usnadnění žilní drenáže, poklesu žilního tlaku. Dietní opatření realizujeme s cílem redukce hmotnosti. Obezita je sama o sobě významným rizikovým faktorem pro vznik žilní nedostatečnosti. Pravidelná pohybová aktivita se správným zapojením svalově-žilní pumpy dolních končetin také účinně snižuje žilní tlak.

Kompresivní léčba je nedílnou součástí terapie žilních otoků.

Je prováděna pomocí bandážování pružnými obinadly a používáním kompresivních punčoch a návleků. Kompresivní léčba je kontraindikována u ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) III. a IV. stadia dle Fontaina. Další kontraindikaci představují otoky ze systémových příčin, zejména při městnavé srdeční slabosti, otoky při jaterní a renální insuficienci [12].

Medikamentózní léčba

Venoaktivní léky tvoří spolu s kompresivní terapií základ konzervativní léčby. Hlavní indikací jsou edémy a symp­tomy spojené s chronickou žilní nedostatečností [13]. Venoaktivní léčba není indikována u asymp­tomatických pa­cientů, neboť nezabraňuje vzniku ani progresi varixů dolních končetin [14]. Venofarmaka zlepšují žilní a lymfatický návrat, snižují tím žilní hypertenzi, mají pozitivní vliv na mikrocirkulaci, snižují viskozitu krve, agregabilitu erytrocytů, adhezi leukocytů k cévnímu endotelu, snižují propustnost kapilár, zvyšují nolytickou aktivitu krve a mají membránoprotektivní působení (tab. 2 a 3).

V roce 2014 byla publikována nová doporučení pro léčbu chronické žilní insuficience [15]. Došlo ke změně klasifikace vazoaktivních léků s ohledem na jejich bezpečnost a účinnost (tab. 4). 

Podle složení jsou venoaktivní léky tříděny do čtyř hlavních kategorii [15,16]:

1. benzopyrony (např. mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce –  MPFF, rutin, troxerutin, hesperidin, kumarin),
2. saponiny (např. ruscus aculeatus, escin),
3. rostlinné extrakty (např. ginkgo biloba, centella asiatica),
4. syntetické látky (např. tribenosid, kalcium dobesilát, benzaron, naftazon).

V praxi nejvíc užívaný Detralex zůstává jediným venoaktivním lékem se stupněm doporučení IB pro všechna stadia chronické žilní insuficience a je jako jediný indikován u léčby žilních bércových vředů.

Chirurgická léčba a skleroterapie

K odstranění refluxu v povrchových žilách lze v současné době použít klasickou operaci –  ligaci a krosektomii v junkci (přerušení safény v místě ústí do hluboké žíly), strip­ing (odstranění) kmene safény, endovenózní termální ablaci (ETA) safény (radiofrekvenční a laserovou) nebo chemickou okluzi (klasickou nebo pěnovou sklerotizaci) [18].

K terapii teleangiektazií, retikulárních a drobných uzlových varixů provádíme skleroterapii pomocí tekuté sklerotizační látky.

Endovenózní termální ablace je bezpečná, efektivní metoda v terapii safenózní inkompetence. Z důvodu nesporných výhod této metody, jako je redukce morbidity, zkrácení rekonvalescence a snížení bolestivosti, by měla být metoda ETA preferována před „klasickou“ otevřenou chirurgií [19].

Závěr

Varixy povrchových žil dolních končetin jsou jedním ze stadia chronického žilního onemocnění. Obecně u mladé populace do 40 let má prevalenci kolem 35 %. Představuje to nejen estetický problém, ale i z důvodu nepříjemných symp­tomů výrazně zhoršují kvalitu života. Včasnou dia­gnostikou a léčbou lze tyto symp­tomy z větší části eliminovat. Kauzální léčbu představuje pouze radikální řešení.

Doručeno do redakce: 11. 5. 2018

Přijato po recenzi: 21. 5. 2018

MU Dr. František Kováčik

www.fnol.cz

fkovacik@seznam.cz