#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Primární hyperaldosteronizmus: nejčastější forma sekundární hypertenze


Authors: J. Widimský jr.
Authors‘ workplace: Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Published in: Kardiol Rev Int Med 2010, 12(2): 77-79

Overview

Primární hyperaldosteronizmus je nejčastější příčina nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolaná autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými hladinami aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí. Nejčastěji se jedná o bilaterální nadprodukci aldosteronu (idiopatický typ) při bilaterální hyperplazii nadledvin a jednostranný aldosteron produkující adenom. Na primární hyperaldosteronizmus bychom měli myslet a základní screeningová vyšetření provést u následujících kategorií pacientů: středně těžká a těžká hypertenze, hypertenze rezistentní na léčbu, hypertenze a hypokalemie, hypertenze a zvětšení jedné nebo obou nadledvin. Diagnostika i terapie primárního hyperaldosteronizmu má však i některá úskalí, a proto by každý nemocný s podezřením na primární hyperaldosteronizmus měl být vyšetřen ve specializovaném hypertenzním centru.

Klíčová slova:
primární hyperaldosteronizmus – hypertenze – prevalence – diagnostika – léčba

Úvod

Primární hyperaldosteronizmus (PH) je nejčastější příčina nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolaná autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými hladinami aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí [1]. PH byl popsán poprvé polským autorem v roce 1953 bez další odezvy [2]. Plně charakterizován byl tento syndrom až Connem v roce 1955 [3]. Klasifikace PH na jednotlivé formy je uvedena v tab. 1, nejčastější jsou v klinické praxi první dvě formy.

Table 1. Klasifikace primárního hyperaldosteronizmu. Použité zkratky: hyp. – hypertenze, rez. – rezistentní.
Klasifikace primárního hyperaldosteronizmu. Použité zkratky: hyp. – hypertenze, rez. – rezistentní.

Příčina vzniku onemocnění není známá, u bilaterální adrenální hyperplazie se předpokládá vliv hypotetického aldosteron-stimulujícího působku, uvolňovaného centrálně.

U vzácnější familiární formy – dexametazon supresibilního hyperaldosteronizmu (DSH) dochází ke splynutí regulační části genu pro11-beta-hydroxylázu s kódující částí genu pro aldosteron-syntázu. Výsledný chimerický gen produkuje velké množství aldosteronu, který je však pod kontrolou ACTH [4]. Tato forma hyperaldosteronizmu je dobře ovlivnitelná malými dávkami glukokortikoidů, suprimujícími ACTH. Podle našich zkušeností lze v léčbě DSH úspěšně používat i spironolakton blokující mineralokortikoidní receptory [5].

Prevalence

V literatuře se v posledních letech vedou diskuze na téma celková prevalence PH u hypertenze [přehled viz 6]. Racionálně shrnují problematiku prevalence nedávná doporučení diagnostiky a léčby PH [7]: celková prevalence PH u hypertenze: 6,1 %, prevalence u mírné hypertenze (1. st.): 2 %, u středně závažné hypertenze (2. st.): 8 %, u závažné/těžké hypertenze (3. st.): 13 %, u rezistentní hypertenze: 17–23 %, u hypertenze + incidentalomu (náhodně zjištěné zvětšení nadledvin/y): 1–10 % (obr. 1).

Image 1. Prevalence PH stoupá v závislosti na stupni hypertenze.
Prevalence PH stoupá v závislosti na stupni hypertenze.

Klinický obraz

Klinické známky PH jsou sumarizovány v tab. 2.

Table 2. Klinické známky primárního hyperaldosteronizmu.
Klinické známky primárního hyperaldosteronizmu.

Hypertenze se vyskytuje na rozdíl od většiny dalších hyperfunkčních stavů nadledvin u primárního hyperaldosteronizmu ve 100 % případů a bývá často těžkého stupně. Zvýšení produkce aldosteronu vede u těžších případů (cca u 50–60 %) k hypokalemii v důsledku zvýšené sekrece draslíku v distálním tubulu (zvýšení kaliurézy).

Mezi následky hypokalemie patří svalová únava až paralýza, polyurie, kaliopenická nefropatie, zvýšená komorová aktivita (jedna z pacientek s primárním hyperaldosteronizmem diagnostikovaných na našem pracovišti byla přijata pro komorovou fibrilaci, vzniklou na podkladě těžké hypokalemie 1,5 mmol/l) a inzulinová rezistence.

PH vede často k orgánovým komplikacím typu hypertrofie levé komory srdeční a cévnímu poškození, které může být vysvětleno fibroproliferativním působením aldosteronu [8–9]. Podle naší recentní práce se zdá, že nemocní s PH mají zvýšenou aortální rigiditu [10], což může přispívat i k častějším orgánovým komplikacím pozorovaným u této formy endokrinní hypertenze [6–7]. Naše výsledky svědčí i pro významnější změny karotických tepen u PH ve srovnání s esenciální hypertenzí srovnatelného krevního tlaku [11].

Otoky dolních končetin se obvykle u PH nevyskytují, vysvětlením je nejspíše přítomnost escape fenoménu (viz výše).

Kdy myslet na možnost primárního hyperaldosteronizmu?

Na PH bychom měli myslet a základní screeningová vyšetření (viz dále) provést u následujících kategorií pacientů: středně těžká a těžká hypertenze, hypertenze rezistentní na léčbu, hypertenze a hypokalemie, hypertenze a zvětšení jedné nebo obou nadledvin.

Diagnostika

Za základní diagnostické stanovení je pokládáno následující hormonální vyšetření: plazmatická reninová aktivita (PRA) či plazmatický renin, plazmatický (event. močový aldosteron). V případě primárního hyperaldosteronizmu bývá potlačená PRA či renin, zvýšený plazmatický/močový aldosteron a zvýšený poměr aldosteron/renin nad 40–50 (vyjádřený v ng/100 ml/ng/ml/hod) v séru.

Poměr aldosteron/renin bývá považován za nejcitlivější screeningový marker PH [12], protože v iniciálních stadiích PH mohou být koncentrace aldosteronu jen v horním pásmu normy. Nicméně samotné zvýšení poměru aldosteron/renin k diagnóze nestačí, nutná je přítomnost alespoň hraničně zvýšeného aldosteronu [13] a přítomnost nonsupresibility aldosteronu v průběhu funkčních testů. Stanovení jak reninu, tak i aldosteronu může být ovlivněno množstvím nejrůznějších látek, jejichž výčet přesahuje rámec tohoto sdělení. Navíc je třeba dodržovat specifické podmínky odběru krve.

V morfologické diagnostice se uplatňuje CT nadledvin, které je levnější a zcela srovnatelné s MR. Za nejcitlivější metodu se pokládá na zkušených pracovištích katetrizace nadledvin se separovanými odběry aldosteronu a kortizonu.

Léčebné přístupy

Léčba PH je závislá na klasifikaci jednotlivých typů, u jednostranné nadprodukce (adenom, méně často hyperplazie) je indikována laparoskopická adrenalektomie. Před operací je vhodné normalizovat krevní tlak a event. přítomnou hypokalemii podáváním antagonistů aldosteronových receptorů (spironolakton) po dobu alespoň čtyř týdnů. Mnohdy spironolakton samotný nestačí a je třeba ho kombinovat s malou dávkou hydrochlorothiazidu či blokátory kalciových kanálů (BKK).

V případě oboustranné nadprodukce (idiopatický hyperaldosteronizmus, familiární formy PH) se provádí dlouhodobá, celoživotní léčba spironolaktonem, event. podávaným v kombinaci s thiazidovými diuretiky a/nebo BKK.

Dlouhodobé podávání spironolaktonu vede relativně často ke vzniku vedlejších účinků, které mohou nemocným s PH značně komplikovat situaci a vést ke zhoršení kontroly hypertenze. Nejčastěji se jedná u mužů o gynekomastii či poruchy potence, u žen o menstruační poruchy. Alternativou spironolaktonu může být v případě jeho intolerance eplerenon, který má vyšší afinitu k mineralokortikoidním receptorům, a tedy i menší progestační účinky.

Závěr

PH je dnes nejčastější formou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze s možností trvalého vyléčení po specifických terapeutických přístupech. Potvrzení diagnózy PH má pro osud nemocných velký význam, neboť specifické terapeutické přístupy (blokátory aldosteronových receptorů anebo adrenalektomie) vedou u většiny nemocných k trvalému vyléčení nebo alespoň k významnému zlepšení kontroly hypertenze. Diagnostika i terapie PH má však i některá úskalí, a proto by každý nemocný s podezřením na PH měl být vyšetřen ve specializovaném hypertenzním centru.

prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.
Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika VFN
a 1. LF UK v Praze
jwidi@lf1.cuni.cz


Sources

1. Widimský J jr. Sekundární hypertenze. Praha: Triton 2003: 1–151.2. Litynski M. Nadcisnienie tetnicze wyvolane guzami korowo-nad-nerczowymi. Pol Tyg Lek 1953; 8: 204–208.

3. Conn JW. I. Painting background. II. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955; 45: 3–17.

4. Lifton RP, Dluhy RG, Powers Met al. A chimaeric 11 beta-hydroxylase/aldosterone synthase gene causes glucorticoid-remediable aldosteronism and human hypertension. Nature 1992; 355: 262–265.

5. Seeman T, Widimský J, Hampf M et al. Abolished nocturnal blood pressure fall in a boy with glucocorticoid- remediable aldosteronism. J Human Hypertension 1999; 13: 1–6.

6. Widimský J jr. Primární hyperaldosteronismus: epidemie anebo jen častá příčina sekundární hypertenze? Cor et Vasa 2008; 50: 366–367.

7. Funder JW, Carey RM, Fardella C et al. Endocrine Society. Case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266–3281.

8. Kaplan NM (ed.). Clinical Hypertension. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002: 1–550.

9. Fritsch NM, Schiffrin EL. Aldosterone: a risk factor for vascular disease. Curr Hypertens rep 2003; 5: 59–65.10. Štrauch B, Petrák O, Wichterle D et al. Increased Arterial Wall Stiffness in Primary Aldosteronism in Comparison with Essential Hypertension. Am J Hypertens 2006; 19: 909–914.

11. Holaj R, Zelinka T, Wichterle D et al. Increased intima-media thickness of the common carotid artery in primary aldosteronism in comparison with essential hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1451–1457.

12. Gordon RD, Stowasser M, Rutherford JC. Primary aldosteronism: are we diagnosing and operating too few patients? World J Surg 2001; 25: 941–947.

13. Mulatero P, Dluhy RG, Giacchetti G et al. Diagnosis of primary aldosteronism: from screening to subtype differentiation. Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114–119.

Labels
Paediatric cardiology Internal medicine Cardiac surgery Cardiology
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#