Primární hyperaldosteronizmus: nejčastější forma sekundární hypertenze

Overview

Primární hyperaldosteronizmus je nejčastější příčina nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolaná autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými hladinami aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí. Nejčastěji se jedná o bilaterální nadprodukci aldosteronu (idiopatický typ) při bilaterální hyperplazii nadledvin a jednostranný aldosteron produkující adenom. Na primární hyperaldosteronizmus bychom měli myslet a základní screeningová vyšetření provést u následujících kategorií pacientů: středně těžká a těžká hypertenze, hypertenze rezistentní na léčbu, hypertenze a hypokalemie, hypertenze a zvětšení jedné nebo obou nadledvin. Diagnostika i terapie primárního hyperaldosteronizmu má však i některá úskalí, a proto by každý nemocný s podezřením na primární hyperaldosteronizmus měl být vyšetřen ve specializovaném hypertenzním centru.

Klíčová slova:
primární hyperaldosteronizmus – hypertenze – prevalence – diagnostika – léčba

Úvod

Primární hyperaldosteronizmus (PH) je nejčastější příčina nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze vyvolaná autonomní nadprodukcí mineralokortikoidů (aldosteronu) kůrou nadledvin s vysokými hladinami aldosteronu, potlačeným reninem a arteriální hypertenzí [1]. PH byl popsán poprvé polským autorem v roce 1953 bez další odezvy [2]. Plně charakterizován byl tento syndrom až Connem v roce 1955 [3]. Klasifikace PH na jednotlivé formy je uvedena v tab. 1, nejčastější jsou v klinické praxi první dvě formy.

Příčina vzniku onemocnění není známá, u bilaterální adrenální hyperplazie se předpokládá vliv hypotetického aldosteron-stimulujícího působku, uvolňovaného centrálně.

U vzácnější familiární formy – dexametazon supresibilního hyperaldosteronizmu (DSH) dochází ke splynutí regulační části genu pro11-beta-hydroxylázu s kódující částí genu pro aldosteron-syntázu. Výsledný chimerický gen produkuje velké množství aldosteronu, který je však pod kontrolou ACTH [4]. Tato forma hyperaldosteronizmu je dobře ovlivnitelná malými dávkami glukokortikoidů, suprimujícími ACTH. Podle našich zkušeností lze v léčbě DSH úspěšně používat i spironolakton blokující mineralokortikoidní receptory [5].

Prevalence

V literatuře se v posledních letech vedou diskuze na téma celková prevalence PH u hypertenze [přehled viz 6]. Racionálně shrnují problematiku prevalence nedávná doporučení diagnostiky a léčby PH [7]: celková prevalence PH u hypertenze: 6,1 %, prevalence u mírné hypertenze (1. st.): 2 %, u středně závažné hypertenze (2. st.): 8 %, u závažné/těžké hypertenze (3. st.): 13 %, u rezistentní hypertenze: 17–23 %, u hypertenze + incidentalomu (náhodně zjištěné zvětšení nadledvin/y): 1–10 % (obr. 1).

Klinický obraz

Klinické známky PH jsou sumarizovány v tab. 2.

Hypertenze se vyskytuje na rozdíl od většiny dalších hyperfunkčních stavů nadledvin u primárního hyperaldosteronizmu ve 100 % případů a bývá často těžkého stupně. Zvýšení produkce aldosteronu vede u těžších případů (cca u 50–60 %) k hypokalemii v důsledku zvýšené sekrece draslíku v distálním tubulu (zvýšení kaliurézy).

Mezi následky hypokalemie patří svalová únava až paralýza, polyurie, kaliopenická nefropatie, zvýšená komorová aktivita (jedna z pacientek s primárním hyperaldosteronizmem diagnostikovaných na našem pracovišti byla přijata pro komorovou fibrilaci, vzniklou na podkladě těžké hypokalemie 1,5 mmol/l) a inzulinová rezistence.

PH vede často k orgánovým komplikacím typu hypertrofie levé komory srdeční a cévnímu poškození, které může být vysvětleno fibroproliferativním působením aldosteronu [8–9]. Podle naší recentní práce se zdá, že nemocní s PH mají zvýšenou aortální rigiditu [10], což může přispívat i k častějším orgánovým komplikacím pozorovaným u této formy endokrinní hypertenze [6–7]. Naše výsledky svědčí i pro významnější změny karotických tepen u PH ve srovnání s esenciální hypertenzí srovnatelného krevního tlaku [11].

Otoky dolních končetin se obvykle u PH nevyskytují, vysvětlením je nejspíše přítomnost escape fenoménu (viz výše).

Kdy myslet na možnost primárního hyperaldosteronizmu?

Na PH bychom měli myslet a základní screeningová vyšetření (viz dále) provést u následujících kategorií pacientů: středně těžká a těžká hypertenze, hypertenze rezistentní na léčbu, hypertenze a hypokalemie, hypertenze a zvětšení jedné nebo obou nadledvin.

Diagnostika

Za základní diagnostické stanovení je pokládáno následující hormonální vyšetření: plazmatická reninová aktivita (PRA) či plazmatický renin, plazmatický (event. močový aldosteron). V případě primárního hyperaldosteronizmu bývá potlačená PRA či renin, zvýšený plazmatický/močový aldosteron a zvýšený poměr aldosteron/renin nad 40–50 (vyjádřený v ng/100 ml/ng/ml/hod) v séru.

Poměr aldosteron/renin bývá považován za nejcitlivější screeningový marker PH [12], protože v iniciálních stadiích PH mohou být koncentrace aldosteronu jen v horním pásmu normy. Nicméně samotné zvýšení poměru aldosteron/renin k diagnóze nestačí, nutná je přítomnost alespoň hraničně zvýšeného aldosteronu [13] a přítomnost nonsupresibility aldosteronu v průběhu funkčních testů. Stanovení jak reninu, tak i aldosteronu může být ovlivněno množstvím nejrůznějších látek, jejichž výčet přesahuje rámec tohoto sdělení. Navíc je třeba dodržovat specifické podmínky odběru krve.

V morfologické diagnostice se uplatňuje CT nadledvin, které je levnější a zcela srovnatelné s MR. Za nejcitlivější metodu se pokládá na zkušených pracovištích katetrizace nadledvin se separovanými odběry aldosteronu a kortizonu.

Léčebné přístupy

Léčba PH je závislá na klasifikaci jednotlivých typů, u jednostranné nadprodukce (adenom, méně často hyperplazie) je indikována laparoskopická adrenalektomie. Před operací je vhodné normalizovat krevní tlak a event. přítomnou hypokalemii podáváním antagonistů aldosteronových receptorů (spironolakton) po dobu alespoň čtyř týdnů. Mnohdy spironolakton samotný nestačí a je třeba ho kombinovat s malou dávkou hydrochlorothiazidu či blokátory kalciových kanálů (BKK).

V případě oboustranné nadprodukce (idiopatický hyperaldosteronizmus, familiární formy PH) se provádí dlouhodobá, celoživotní léčba spironolaktonem, event. podávaným v kombinaci s thiazidovými diuretiky a/nebo BKK.

Dlouhodobé podávání spironolaktonu vede relativně často ke vzniku vedlejších účinků, které mohou nemocným s PH značně komplikovat situaci a vést ke zhoršení kontroly hypertenze. Nejčastěji se jedná u mužů o gynekomastii či poruchy potence, u žen o menstruační poruchy. Alternativou spironolaktonu může být v případě jeho intolerance eplerenon, který má vyšší afinitu k mineralokortikoidním receptorům, a tedy i menší progestační účinky.

Závěr

PH je dnes nejčastější formou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze s možností trvalého vyléčení po specifických terapeutických přístupech. Potvrzení diagnózy PH má pro osud nemocných velký význam, neboť specifické terapeutické přístupy (blokátory aldosteronových receptorů anebo adrenalektomie) vedou u většiny nemocných k trvalému vyléčení nebo alespoň k významnému zlepšení kontroly hypertenze. Diagnostika i terapie PH má však i některá úskalí, a proto by každý nemocný s podezřením na PH měl být vyšetřen ve specializovaném hypertenzním centru.

prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.
Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika VFN
a 1. LF UK v Praze
jwidi@lf1.cuni.cz