Rehabilitace po infarktu myokardu (III)

Ve 3.
části Rehabilitace u nemocných po infarktu myokardu se autoři věnují některým obecným otázkám spojeným s touto problematikou. Zabývají se bezpečností rehabilitačních programů, ale i problematikou zařazení nemocných. Podrobněji si všímají vlivu tréninku na prognózu nemocných a kardioprotektivního účinku fyzické zátěže. Závěrem pak vytyčují zásady racionálního tréninku u nemocných s ischemickou chorobou srdeční.

Klíčová slova

infarkt myokardu – rehabilitační program – kardioprotektivní účinek fyzické zátěže – ischemická choroba srdeční

V našich předchozích sděleních o rehabilitaciu infarktu myokardu jsme se zaměřili na některé specifické otázky rehabilitace, a také na rehabilitaci u starších nemocných a nemocných se srdečním selháním [1,2]. V této části bychom se rádi zmínili o některých všeobecných a praktických aspektech rehabilitaceu nemocných po infarktu myokardu (IM).

Bezpečnost rehabilitačních programů

Relativní bezpečnost rehabilitačních programů byla opakovaně prokázána. Výskyt kardiovaskulárních komplikací během řízené rehabilitaceu současně vedených programů se udávána 1/50 000 až 1/120 000 pacient/hodin s pouze 2 fatálními příhodami na 1,5 milion pacient/hodin cvičení [3]. Riziková stratifikace umožňuje identifikaci nemocných s vyšším rizikem a jejich intenzivnější sledování. Za 12 let, kdy na našem pracovišti provádíme rehabilitaci nemocných po infarktu myokardu, jsme se v průběhu cvičební jednotky s fatální příhodou nesetkali. 1krát jsme prováděli úspěšnou resuscitaci pro fibrilaci komor, která vznikla při cvičení na veslech. 1 nemocný s recidivujícím IM zemřel doma v době, kdy byl zařazen do programu na našem pracovišti. U 1 nemocného došlo k drobné recidivě IM bezprostředně po ukončení cvičební jednotky. Nemocný měl potíže již v noci, ale na cílený dotaz odpověděl negativně.

Zařazení nemocných do rehabilitačního programu

Důležitým aspektem je doba, kdy můžeme s časným tréninkem v rámci fáze II po propuštění z nemocnice začít. Zahájení rehabilitace by mělo následovat co nejdříve, pokud možno do 3 týdnů po propuštění. Průměrná doba zařazení pacienta do rehabilitačního programu od vzniku akutního IM je na našem pracovišti 31 ± 7 dní (medián 29 dní, 13–44) u nemocných léčených PTCA. U pacientů, kteří se podrobili kardiochirurgickému zákroku, byla doba delší, 45 ± 19 dní (medián 33 dní, 23–68) [4].

V tomto směru nemusí být naše výsledky plně srovnatelné se zahraničními, kde citované práce mají často charakter pilotních studií. V našem případě se stal ambulantní řízený rehabilitační program standardním přístupem v léčbě a sekundární prevenci ICHS u nemocných po akutním IM léčeném v naší nemocnici. Medián doby od vzniku akutního IM po zařazení do rehabilitace se nachází na dolní hranici ve srovnání s jinými pracovišti, kde se pohybuje mnohdy z „bezpečnostních“ důvodů od 4–6 týdnů až po několik měsíců po akutní koronární příhodě. Tento fakt ovlivňuje i skutečnost, že v mnoha případech pacienti nerehabilitují v centrech pod odborným vedením, ale v domácím prostředí. I tak považujeme medián doby zařazení do rehabilitace za poměrně dlouhý, ale odráží jen naše kapacitní možnosti a dobu potřebnou na provedení vstupních testů. Výjimku tvoří nemocní po kardiochirurgickém zákroku, které posuzujeme individuálně s ohledem na proces hojení po sternotomii a přítomnost dalších pooperačních komplikací. Některá lázeňská pracoviště zavádějí rehabilitační program „z lůžka na lůžko“. Zda a u kterých nemocných se tento přístup osvědčí, ukáží až další výsledky v budoucnosti.

Vliv na zátěžovou kapacitu

Fyzický trénink a pravidelné denní aktivity (např. chůze, jízda na kole a jiné sportovní činnosti) jsou zásadní pro tělesnou zdatnost (fitness). Tělesná zdatnost, která je cílem fyzické aktivity, je definovaná jako „schopnost vykonávat střední až intenzivní stupeň fyzické aktivity bez přílišné únavy a udržet ji v průběhu života“. Fyzická zdatnost může být dosažena a udržována u nemocných v každém věku a fyzické kondici.

Řízené rehabilitační programy vykazují zlepšení spotřeby kyslíku o 11 až 36 %, s optimálním zlepšením u nemocných s nejhorší kondicí [5]. Větší kondice zlepší u nemocných kvalitu života a snižují závislost starších nemocných na cizí pomoci.

Pozitivní změna kondice snižuje submaximální tepovou frekvenci, systolický krevní tlak a také dvojprodukt, a tím vede ke snížení myokardiální spotřeby kyslíku během aktivit každodenního života. U nemocných s pokročilou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) se zvyšuje ischemický práh, a umožňuje tak nemocným vykonávat intenzivnější činnost bez projevů např. anginy pectoris nebo projevů ischemie na elektrokardiogramu. Na tomto efektu se podílí jak vytrvalostní zátěž, tak i zlepšení svalové síly pomocí silového tréninku. Zlepšená tolerance zátěže je také spojena s významnou redukcí fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod [6,7,8]. Tyto výsledky se týkají i nemocných se srdečním selháním. V nedávno publikované metaanalýze 81 studií zahrnující 2 587 nemocných se stabilním srdečním selháním autoři ukázali trend k delšímu přežívání (p = 0,06) spojenému se zlepšenou funkční kapacitou, a také snížení kardiorespiračních příznaků po aerobním a silovém tréninku [9].

Vliv na kardiovaskulární prognózu

Během posledních 50 let ukázala řada studií snížený výskyt první kardiovaskulární příhody u fyzicky aktivních osob [10,11]. Tyto nálezy, společně se studiemi, které poukazují na možný kardioprotektivní efekt, poskytují dostatečné důkazy, že pravidelná fyzická aktivita alespoň střední intenzity snižuje riziko koronárních příhod. Současně vedou k závěru, že fyzická inaktivita patří mezi hlavní rizikové faktory ICHS. Vliv na aerobní kapacitu je větší, je-li vytrvalostní trénink dostatečně intenzivní a pravidelný. Výsledky z Health Profesionals’ Follow-up Study ukázaly, že dokonce pouze 30 minut silového tréninku týdně může významně snížit riziko iniciální koronární příhody [12].

K posouzení efektu fyzického tréninku na morbiditu a mortalitu se vzhledem k absenci randomizovaných studií prováděly metaanalýzy menších studií. Metaanalýzy založené na studiích ze 70. a 80. let a publikované v roce 1994 v přehledu American Heart Association ukázaly statisticky významné snížení jak kardiální, tak celkové mortality po dokončení rehabilitačních programů zahrnujících fyzický trénink [13,14]. Nebyl však statisticky významný pokles nefatálních kardiovaskulárních příhod. Nemocní zařazovaní do těchto programů byli především muži středního věku po infarktu myokardu s nízkým rizikem. Ženy, starší nemocní a nemocní po revaskularizačních zákrocích nebo s jiným srdečním postižením většinou nebyli zařazeni.

Velký pokrok v léčbě ICHS v 90. letech nastolil otázky o významu těchto závěrů o nezávislém efektu cvičení na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Pokrok v léčbě zahrnuje především stále častější koronární intervence a následkem toho zmenšení reziduálního postižení myokardu následkem koronární okluze.

Řada studií jasně ukázala, že široké profylaktické použití statinů významně snižuje kardiovaskulární mortalitu i morbiditu [15–18]. Všechny tyto studie prokázaly jednoznačný a těžko zpochybnitelný prospěch u všech skupin intervenovaných nemocných jak v primární, tak sekundární prevenci. Z observačních studií je známo, že je víceméně lineární vztah mezi hodnotou cholesterolu a kardiovaskulární úmrtností a tento vztah funguje minimálně k hodnotám celkového cholesterolu 3,5 mmol/l. V rámci sekundární prevence představuje léčba statiny společně s betablokátory, kyselinou acetylsalicylovou a ACE-inhibitory standardní léčbu ischemické choroby srdeční.

Biotechnické pokroky, které zlepšují přežití nemocných, představují konvenční nebo lékové stenty, implantabilní kardiovertery defibrilátory a biventrikulární stimulace. Ve světle tohoto pokroku je další nebo dodatečný efekt kondičního tréninku na morbiditu a mortalitu nemocných nejasný.

Taylor et al publikovali povzbudivá data v metaanalýze založené na 48 randomizovaných studiích trvajících ≤ 6 měsíců, ve které srovnávali výsledky u nemocných, kteří absolvovali rehabilitační program (exercise based rehabilitation) s nemocnými léčenými standardně. Tato metaanalýza aktualizuje dřívější studii a přidává více než 4 000 nemocných s ICHS na celkový počet 8 940 nemocných. V daleko větší míře než dříve jsou zahrnuty ženy (20 %), starší nemocní (≥ 65 let) a také nemocní po revaskularizačním zákroku. Jak ukazuje tab. 1, u nemocných, kteří absolvovali rehabilitační program, byla statisticky významně nižší celková i kardiovaskulární mortalita, což bylo v souhlase s předchozími referencemi. Nebyl rozdíl mezi studiemi provedenými před rokem 1995 nebo po něm. Příznivý trend byl rovněž pozorován ve výskytu nefatálního infarktu myokardu a počtu revaskularizací, ale tento trend nedosáhl statistické významnosti. V omezeném počtu studií zařazených do této metaanalýzy byly příznivější výsledky týkající se ovlivnitelných rizikových faktorů u fyzicky aktivních nemocných. Kvalita života byla hodnocena různými ukazateli pouze asi u 25 % klinických studií a podobné zlepšení bylo pozorováno jak u rehabilitujících nemocných, tak v kontrolní skupině.

Kardioprotektivní účinky fyzického tréninku

Je známo, že fyzický trénink jako součást komplexních rehabilitačních programů může zpomalit progresi nebo částečně redukovat tíži koronární aterosklerózy [19,20]. Řada faktorů, ať již přímo nebo nepřímo, přispívá k tomuto antisklerotickému efektu. Cvičení zlepšuje endoteliální funkci spojenou se zvýšenou syntézou, uvolňováním a délkou účinku oxidu dusného [21]. Oxid dusný reguluje na endotelu závislou vazodilataci a inhibuje řadu faktorů vedoucích k aterogenezi a trombóze. Hambecht et al ukázali významné zlepšení na endotelu závislé tepenné dilatace u nemocných s ICHS a abnormální endoteliální funkci po 4 týdnech intenzivního vytrvalostního tréninku [22].

Chronický zánět hraje významnou roli v patogenezi ICHS a ovlivňuje stabilitu atrosklerotických plátů. Vyšší plazmatická hladina C-reaktivního proteinu je spojena s vyšším rizikem ICHS. Aerobní trénink a zlepšená tolerance zátěže vede k nižším hodnotám C-reaktivního proteinu, což svědčí pro protizánětlivý efekt fyzického tréninku [23].

Fyzický trénink se samozřejmě uplatňuje i při modifikaci další rizikových faktorů. Vytrvalostní trénink má příznivý vliv na úpravu krevního tlaku, pokles triglyceridů a vzestup HDL-cholesterolu. Zvyšuje senzitivitu k inzulinu a upravuje glukózový metabolizmus, což s redukcí váhy snižuje riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu. Aerobní trénink tak může příznivě ovlivnit všechny komponenty metabolického syndromu a působit jako léčba první volby. Mimo ovlivnění glukózového metabolizmu se samozřejmě uplatňuje i efekt na diastolickou funkci levé komory, endoteliální dysfunkci nebo zánětlivé změny [24].

Vytrvalostní trénink má rovněž potenciální antiischemický efekt. Jako už bylo zmíněno, fyzický trénink snižuje myokardiální spotřebu kyslíku snížením dvojproduktu, a tím zvyšuje ischemický práh. Trénink také zvyšuje průtok krve koronárními tepnami zlepšením poddajnosti nebo elasticity tepen. Uplatňuje se také na endotelu závislá vazodilatace a zvětšení plochy lumina tepny remodelací a novotvorba myokardiálních kapilár [25].

Někteří autoři také poukazují na skutečnost, že fyzická aktivita navozuje ischemický preconditioning myokardu, proces, při kterém přechodné ischemie během zátěže zvyšují toleranci myokardu k následnému prolongovanému ischemickému stresu, a tím se snižuje poškození myokardu a riziko potenciálních letálních tachyarytmií. Fyzický trénink může také snížit riziko náhlé smrti snížením sympatické a zvýšením vagové aktivity, což dokladuje zvýšení variability srdečního rytmu a zvýšení baroreceptorové senzitivity [26,27].

Při fyzickém tréninku se uplatňují i příznivé hemostatické účinky, které mohou snížit riziko trombotické okluze v koronární tepně po disrupci vulnerabilního plátu. Antitrombotický efekt zahrnuje zvýšený plazmatický objem, sníženou viskozitu krve, sníženou agregaci destiček a zvýšenou trombolytickou aktivitu. Některé studie ukázaly, že fyzický trénink může snížit plazmatickou hladinu fibrinogenu [28].

Kontraindikace fyzického tréninku

Je třeba zvážit absolutní a relativní kontraindikace fyzického tréninku. Za absolutní se obecně pokládají: nestabilní angina pectoris, manifestní srdeční selhání, dissekující aneuryzma aorty, komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie, klidová sinusová tachykardie > 120/min, těžká aortální stenóza, žilní trombóza a podezření na plicní embolii, akutní infekční onemocnění, systolický TK > 200 mm Hg a diastolický tlak > 115 mm Hg a symptomatická hypotenze [29].

Struktura rehabilitačních programů

Rehabilitace může probíhat jako řízený ambulantní trénink, individuální trénink nebo lázeňská léčba [29]. Za optimální pokládáme zařazení nemocného do řízeného ambulantního tréninku.

Většina rehabilitačních programů je organizována 3krát týdně po dobu 2–3 měsíců. Samozřejmě se předpokládá určitá pohybová aktivita i v ostatních dnech. Cvičební jednotka se skládá z fáze zahřívací, vlastního aerobního cvičení a na závěr z relaxační části. Celková doba cvičební jednotky je asi 60–90 minut. Před jejím zahájením je třeba zjistit hodnoty TK a TF a zeptat se nemocného na subjektivní potíže (stenokardie, dušnost). Hodnoty TK a pulzu je třeba sledovat i v průběhu aerobní zátěže a bezprostředně po ní, u osob s vyšším rizikem nebo arytmiemi je vhodné v průběhu cvičení nemocného monitorovat.

Individuální domácí trénink se týká většiny nemocných po propuštění, a proto by na něj měl být kladen patřičný důraz. Vedle nezbytných informací, které by měl nemocný získat již během hospitalizace, je nutné poučení o vhodném způsobu a intenzitě cvičení. V počátečním období je nejvhodnější aktivitou chůze. Orientační hodnoty jsou uvedeny v tab. 2. Individuální trénink by měl řídit ošetřující kardiolog.

Ústavní lázeňská rehabilitační léčba slouží k upevnění vytvořených návyků správného životního stylu, k eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačení stresových psychických vlivů. Odeslání pacientů k ústavní rehabilitační léčbě se řídí indikačním seznamem. U některých nemocných je možný překlad z kardiologického pracoviště přímo k lázeňské léčbě.

Základní principy racionálního tréninku u nemocných s ischemickou chorobou srdeční

Bezpečnost. K posouzení odpovědi nemocného na zátěž je optimální zahájit trénink jako řízený nemocniční program. Klinická reakce upozorní na nutnost modifikovat nebo přerušit trénink a postupně nastavit vhodnou zátěž pro individuální trénink nebo změnit terapii.

Pravidelnost. Zlepšení tolerance zátěže lze získat pouze pravidelnou fyzickou aktivitou, alespoň 3–5krát týdně. Zlepšení aerobní kapacity a symptomů se objevuje během 4 týdnů s maximem v 16–26 týdnu. Vysazení pravidelného cvičení však vede rychle ke ztrátě získaného efektu.

Aerobní trénink. Pravděpodobně nejvhodnějším způsobem je trénink na rotopedu. Umožňuje přesně dávkovat a kontrolovat zátěž, ale i oběhové a klinické ukazatele (TK, tepová frekvence). Umožňuje také použít intervalový trénink, což je střídání krátkých úseků zátěže (50–80 % peak VO₂) se zotavením minimální zátěží (10 W) např. v poměru 15–30s/60s. Ukazuje se, že intervalový trénink představuje intenzivnější impulz pro periferní změny a je zvláště vhodný pro nemocné limitované symptomy u chronického srdečního selhání (CHSS) [30].

Zahřívací a relaxační část. Nejlepší v prevenci kardiovaskulárního, ale i muskuloskeletárního poškození při vlastním aerobním cvičení je počáteční zahřátí (warm-up) 5–10min zátěží menší intenzity a na závěr relaxační cvičení (cool-down), které je stejně důležité jako fáze zahřívací, především v prevenci arytmií a hypotenze.

Silový trénink. Je vhodné zařazovat i prvky silového tréninku, jako prevenci svalové atrofie, která se při nečinnosti velmi rychle rozvíjí. V posledních letech se objevily práce, poukazující na prospěšnost zařazování silového cvičení jako doplněk klasického aerobního tréninku i u nemocných s CHSS. Zařazování silových cvičení je vhodné alespoň 2krát týdně. Podrobně jsme tuto problematiku probrali v našem předchozím sdělení [2].

Intenzita zátěže. Intenzita aerobní aktivity je energie potřebná k vykonání této aktivity ve vztahu k maximální aerobní kapacitě, tj. maximální spotřebě kyslíku (VO₂max). Je to taková spotřeba kyslíku, která při dalším zvyšování zátěže již neroste. V praxi se však s touto hodnotou nesetkáváme, protože nemocný končí před dosažením plateau spotřeby O₂. Z tohoto důvodu je vhodnější použití termínu vrcholová spotřeba kyslíku (peak VO₂).

Posouzení intenzity zátěže lze jednak podle procent peak VO₂, procent maximální tepové frekvence a podle subjektivního vnímání námahy. Užívané hodnoty intenzity zátěže podle spotřeby kyslíku se udávají v širokém rozmezí 40–80 % peak VO₂. U nemocných s nižší tolerancí zátěže může být dosaženo tréninkového efektu vyšší frekvencí a trváním zátěže. Hodnocení podle tepové frekvence je založeno na lineárním vztahu mezi TF, spotřebou kyslíku a zátěží, ale většinou má pouze orientační význam. Přesto by měl cvičenec znát svoji tepovou frekvenci a naučit se ji měřit. Sám pak pozná, že po určité době zvládne stejnou zátěž s nižší tepovou frekvencí a může přidat na intenzitě. Vhodnou intenzitu je možno hodnotit i podle klasifikace vnímané únavy dle Borga [31]. U nemocných s CHSS je vhodná zátěž odpovídající vnímané námaze < 13. Zlepšení aerobní kapacity i u nemocných s nízkou nebo střední intenzitou tréninku svědčí pro to, že pokles v intenzitě lze z části nebo plně kompenzovat prodloužením nebo vyšší frekvencí tréninku.

Trvání a frekvence zátěže. Trvání a frekvence zátěže záleží na výchozím funkčním stavu nemocného. U nemocných s funkční kapacitou < 3 METs (25–40 W) se doporučuje několikrát denně krátké cvičení v trvání 5–10 min, pro nemocné s funkční kapacitou 3–5 METs (40–80 W) 1–2× denně 15 minut. U nemocných s funkční kapacitou > 5 METs 3–5× týdně 20–30 minut cvičení. Obecně platí, že při zlepšování funkční kapacity zvyšujeme zátěž trváním, frekvencí a naposledy intenzitou.

Závěr

Fyzická inaktivita je samozřejmě pouze jedním z rizikových faktorů, který je potřeba v léčbě nemocných po IM odstranit. Proto jsou rehabilitační programy založené na fyzickém tréninku součástí komplexní sekundární prevence. I když víme, že pravidelný cílený trénink příznivě ovlivňuje řadu rizikových faktorů a může snížit nezbytnou farmakoterapii, je pro mnohé nemocné bohužel daleko přijatelnější brát mnoho léků, než pravidelně trénovat. Navíc moderní revaskularizační léčba s krátkou hospitalizací vzbuzuje u mnohým nemocných mylnou představu o nezávažnosti onemocnění a jednoduchosti léčby, a nutnost využít všech možností sekundární prevence, včetně fyzického tréninku, podceňují.