Artériová hypertenzia – rizikový faktor cievnych mozgových príhod

Overview

Cievne mozgové príhody (CMP) sú veľmi častou príčinou morbidity a mortality, pričom u osôb po prekonanej CMP je významným i faktor následného dlhodobého neurologického deficitu vo väčšom alebo menšom rozsahu. Početné klinické i epidemiologické štúdie potvrdili, že zvýšené hodnoty systémového krvného tlaku patria medzi hlavné rizikové faktory ischemických i hemoragických CMP, pričom vplyv artériovej hypertenzie je komplexný s morfologickými i funkčnými zmenami ciev a cievnej cirkulácie. V našej retrospektívnej analýze 104 pacientov hospitalizovaných pre CMP sme zistili výskyt artériovej hypertenzie u 92,3 % členov súboru a fibrilácie predsiení u 32,7 % členov súboru. 88 členov súboru (84,6 %) malo diagnostikovanú ischemickú CMP a 16 členov súboru (15,4 %) hemoragickú CMP. V skupine pacientov s nálezom fibrilácie predsiení malo predhospitalizačne antikoagulačnú liečbu iba 14 pacientov (41,2 %), čo svedčí o nedostatočnej indikácii antikoagulačnej liečby, keď vezmeme do úvahy kalkulátory výpočtu rizika CMP pri fibrilácii predsiení (CHA₂DS₂-VASc Score) a rizika krvácania (HAS-BLED Calculator for Atrial Fibrillation). Významný je i poznatok, že v skupine osôb s antikoagulačnou liečbou, ktoré napriek tejto terapii mali ischemickú CMP, sme v 53,8 % prípadov zistili poddávkovanie liečby, takže táto nebola efektívna. Naša práca poukazuje na nevyhnutnosť zlepšenia efektívneho manažmentu artériovej hypertenzie a fibrilácie predsiení, najčastejších to ovplyvniteľných rizikových faktorov CMP.

Kľúčové slová/Klíčová slova:
antikoagulačná liečba, artériová hypertenzia, cievna mozgová príhoda, fibrilácia predsiení, hlavné rizikové faktory CMP

Úvod

Artériová hypertenzia patrí spolu s vekom a sprievodnou aterosklerózou medzi najvýznamnejšie rizikové faktory náhlych cievnych mozgových príhod (NCMP), a to ako ischemických, tak i hemoragických. Prevalencia artériovej hypertenzie (AH) v Európe sa odhaduje na 30 až 45 % [1]. Priama a príčinná súvislosť medzi hodnotami systémového artériového tlaku a rizikom NCMP je už dlhodobo známa [2].

Metaanalýzou výsledkov viacerých štúdií sa zistila i asociácia medzi výskytom CMP a vyšším normálnym tlakom, t. j. v rozmedzí (130–139/85–89 mm Hg) [3]. V klinických štúdiách sa potvrdilo, že redukcia systolického krvného tlaku o 10 mm Hg vedie ku redukcii relatívneho rizika CMP o 41 % [4]. Nekontrolovaná artériová hypertenzia je významným rizikovým faktorom ako hemoragických CMP, či už intracerebrálnych alebo subarachnoidálnych, tak i mikroangiopaticky podmienených lakunárnych CMP. Relatívne riziko vzniku hemoragickej CMP je u hypertonika 3,7-krát až 9,2-krát vyššie než u normotenznej osoby, pričom výskyt systémovej artériovej hypertenzie u pacientov s intracerebrálnou hemoragiou sa udáva v rozmedzí 56–80 % [5].

Štúdia Stroke Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) ukázala, že dosiahnutie cieľového systolického TK < 130 mm Hg u osôb po prekonanej lakunárnej ischemickej CMP znížilo riziko intracerebrálnej hemoragie o 60 % [6].

Metaanalýza 16 randomizovaných štúdií s viac ako 40 000 pacientmi po prekonanej CMP ukázala, že liečba artériovej hypertenzie redukovala relatívne riziko recidívy cievnej príhody o 18 % [7]. Artériová hypertenzia sa na vzniku CMP podieľa viacerými mechanizmami, ktoré pôsobia komplexne, či už vo forme štrukturálnych cievnych zmien alebo cerebrálnej autoregulácie (endotelová dysfunkcia, hypertenzívna vaskulopatia, lipohyalinóza, fibrinoidná nekróza a ďalšie). Tieto komplexné zmeny podmieňujú v rôznom rozsahu ako zvýšenú vaskulárnu fragilitu, tak i stenookluzívne zmeny ciev, ktoré sa potom patognomicky podieľajú na vzniku CMP.

Súbor a metodika

Retrospektívne sme vyhodnotili súbor pacientov hospitalizovaných v priebehu 3 mesiacov (júl–september 2016) na I. Neurologickej klinike LFUK a UNB pre diagnózu CMP potvrdenú zobrazovacími vyšetreniami (CT, CT-angiografia, MRI mozgu). Súbor pozostával zo 104 osôb, z nich bolo 70 mužov (67,3 %) a 34 žien (32,7 %). Priemerný vek bol 70,7 rokov.

Výsledky

Ischemická CMP sa zistila u 88 členov súboru (84,6 %) a hemoragická CMP u 16 členov súboru (15,4 %). Recidíva CMP bola zaznamenaná u 18 členov súboru (17,3 %). Artériová hypertenzia bola zistená u 96 členov súboru (92,3 %) a fibrilácia predsiení u 34 členov súboru (32,7 %). Iba 14 pacientov s nálezom fibrilácie predsiení (41,2 %) užívalo predhospitalizačne antikoagulačnú liečbu. Spôsob antikoagulačnej liečby s účinnými látkami ukazuje tab. V skupine pacientov s hemoragickou CMP bol nález artériovej hypertenzie prítomný u 14 členov (87,5 %). Hemoragická CMP sa pri antikoagulačnej liečbe vyskytla iba v jednom prípade, kým nález ischemickej CMP bol pri tejto liečbe v 13 prípadoch. Pri zhodnotení dávok antikoagulancií sme zistili, že v 7 prípadoch (53,8 %) ischemickej CMP pri súčasnej antikoagulačnej liečbe, bola táto liečba poddávkovaná. Poddávkovanie bolo zistené v 2 prípadoch pri liečbe warfarinom, pri ktorej vstupné INR nedosahovalo terapeutické pásmo (INR 2–3), a v 5 prípadoch pri liečbe s DOAC (priamo účinkujúci perorálny antikoagulant), kedy dávka liekov nezodpovedala odporúčaniam odborných spoločností.

Diskusia

V našom súbore sme potvrdili frekventný výskyt artériovej hypertenzie (92,3 %), ako i fibrilácie predsiení (32,7 %). Vzhľadom na priemerný vek členov súboru (70,7 rokov), nie sú tieto výsledky prekvapujúcimi, keďže je známe, že ako výskyt artériovej hypertenzie, tak i fibrilácie predsiení, stúpa s vekom. Mnohé práce poukazujú na to, že vo vekovej skupine 75 ročných a starších, je prevalencia artériovej hypertenzie 70–80 % [8]. S vekom súvisí aj problematika aterosklerózy a jej klinických komplikácií., pričom vek je významným rizikovým faktorom pre vznik ako ischemických, tak i hemoragických CMP. Pritom proces aterosklerózy začína už v mladších vekových skupinách, čo sa potvrdilo i pri vyšetrení donorských sŕdc intravaskulárnou ultrasonografiou.

V skupine 30–39 ročných sa u 60 % vyšetrovaných našli v koronárnych cievach aterosklerotické lézie [9]. Vzhľadom na súvislosť medzi artériovou hypertenziou a CMP je dôležitá dôsledná diagnostika artériovej hypertenzie a jej efektívna liečba. Metaanalýza klinických štúdií potvrdzuje, že efektívna liečba artériovej hypertenzie redukuje výskyt CMP u starších osôb (> 65 rokov) o 34 % a u mladších osôb (≤ 65 rokov) o 49 % [10].

Významná je i redukcia kardiovaskulárnej mortality a narušenia mnestických funkcií. Tromboembolické riziko je u pacientov s fibriláciou predsiení významne zvýšené, obzvlášť pri kumulácii ďalších rizikových faktorov (predovšetkým vyšší vek, prítomnosť artériovej hypertenzie, diabetu mellitus, syndrómu srdcového zlyhávania, anamnéza už prekonanej CMP v minulosti, ako i ďalších faktorov, ako sú uvedené v kalkulátore CHA₂DS₂-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk [11]. Pri rozhodovaní o anti­koagulačnej liečbe treba vziať do úvahy i riziko krvácania, ktoré zhodnotíme pomocou HAS-BLED Calculator for Atrial Fibrillation [12]. V našom súbore len 14 pacientov s nálezom fibrilácie predsiení (41,2 %) užívalo predhospitalizačne antikoagulačnú liečbu.

Aj keď pripustíme, že u časti pacientov mohla byť prítomná prvá manifestácia paroxyzmu fibrilácie predsiení, treba konštatovať, že pri vzatí do úvahy vyššie uvedených odporúčaných kalkulátorov rizika CMP a krvácania, bola antikoagulačná liečba nedostatočne indikovaná. Dôležitý je i poznatok, že i u pacientov, ktorí antikoagulačnú liečbu pri prijatí k hospitalizácii z dôvodu fibrilácie predsiení mali, bola táto v polovici prípadov nedostatočná, keďže dávka DOAC bola nižšia než odporúčané dávkovanie, alebo bolo INR pri liečbe warfarinom pod terapeutickým pásmom.

V diagnostike artériovej hypertenzie a ku kontrole efektívnosti jej liečby sa osvedčila metodika ambulantného monitorovania krvného tlaku (AMTK). Vo vzťahu ku kardiovaskulárnym komplikáciám, vrátane CMP, je táto metodika významná i preto, lebo umožňuje určiť diurnálny znak a index (dipping status). Jeho určenie má prognostický význam, keďže metaanalýza viacerých štúdií poukázala na to, že najčastejší výskyt kardiovaskulárnych komplikácií je v skupine riserov (reverzných dipperov), u ktorých sú priemerné hodnoty TK v nočnej fáze merania vyššie než priemerné hodnoty TK v dennej fáze merania metodikou AMTK. [13,14]. Metodika AMTK je vhodná i k manažmentu artériovej hypertenzie z chronofarmakologických aspektov, keďže vieme, že pri výskyte CMP (ische­mických i hemoragických) sa uplatňujú i cirkadiánne rytmy.

Táto metodika bola opakovane použitá v rámci randomizovaných klinických štúdií sledovania efektívnosti anti­hypertenzívnej liečby v rámci sekundárnej prevencie CMP. Okrem už uvedenej SPS3 štúdie, to boli štúdie Post-Stroke Antihypertensive Study (PATS) [15], v ktorej sa zistilo, že redukcia krvného tlaku indapamidom o 5/2 mm Hg systolického resp. diastolického TK u osôb s prekonanou CMP, redukovala incidenciu fatálnych alebo nefatálnych CMP o 29 %. Ďalšou zo štúdií bola Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) [16], v ktorej redukcia TK o 9/4 mm Hg znížila relatívne riziko recidívy CMP o 28 %. Cieľové hodnoty TK v rámci sekundárnej prevencie CMP treba individualizovať a mať na pamäti, že hodnoty systolického TK pod 120 mm Hg sú spojené so zvýšeným rizikom recidívy CMP, predovšetkým v období prvých šiestich mesiacov po predchádzajúcej príhode [17]. Pre redukciu incidencie a prevalencie CMP je nevyhnutná medziodborová spolupráca. Dôraz treba klásť na problematiku prevencie, optimalizáciu manažmentu akútnej fázy CMP, efektívnu sekundárnu profylaxiu a rehabilitáciu.