Je možné zlepšiť primárnu prevenciu ischemickej choroby srdca? A akým spôsobom?

Overview

Kardiovaskulárne ochorenia sú u nás i vo svete dnes najčastejšími príčinami úmrtí. Bez zlepšenia prístupov aj v primárnej kardiovaskulárnej prevencii si v blízkej budúcnosti neporadíme. Táto cesta však jednoduchou nie je. Spočíva jednak v edukácii obyvatelstva o škodlivosti pôsobenia rizikových faktorov a o prístupe ako ich vývoju brániť, ďalej o potrebe zmeny našej diéty. Uvažuje sa však aj o prístupe farmakologickom s redukciou sérových hladín cholesterolu, a to v strednom veku, kedy ešte rozsah aterosklerózy nie je veľký. Našepkávajú nám to nové zistenia z veľkých a dlhodobých klinických štúdií. Nedávno spustená štúdia ECAD (Eliminate Coronary Artery Disease), s plánovaním trvania jednu dekádu, môže i tento prístup potvrdiť.

Kľúčové slová:
diéta – kardiovaskulárne ochorenia – primárna prevencia – redukcia cholesterolémie – rizikové faktory

Úvod

Kardiovaskulárne (KV) ochorenia, hlavne tie, u ktorých je v pozadí pokročilé aterosklerotické (arteriálne) ochorenie, teda ischemická choroba srdca (ICHS) a ischemická náhla cievna mozgová príhoda (NCMP), sú dnes najčastejšími príčinami úmrtí vo svete, v Európe a samozrejme i v našich (Česko, Slovensko) krajinách. Tieto ochorenia však prispievajú aj k morbidite postihnutých, k ich častým rehospitalizáciám, k zhoršeniu ich kvality života a k invalidizáciám [1,2].

Je obťažné sa so spomínanými KV-ochoreniami vysporiadať, keď s nimi chorí prídu k obvodnému lekárovi, alebo ku kardiológovi, neurológovi či k inému špecialistovi, ale aj vtedy, keď volajú rýchlu zdravotnícku pomoc a prichádzajú s akútnymi stavmi do nemocníc, na intenzívku alebo na oddelenie. Mnohí chorí tieto akútne stavy neprežijú alebo sú prostredníctvom ich následkov invalidizovaní. A potom vyžadujú sekundárnu prevenciu či liečbu, často i invazívne zákroky a obvykle doživotnú liečbu príslušných rizikových faktorov, napr. diabetu či hypertenzie, ale i antiagregačnú či antikoagulačnú liečbu, ev. liečbu antiischemickú či liečbu antiarytmickú a pod. Pri tom chorí majú skrátené vyhliadky na dĺžku života, zlú kvalitu života, a toto všetko ešte významne zaťažuje i ekonomicky zdravotný systém štátu.

Ako pristúpiť k primárnej prevencii KV-ochorení?

A tak sa opakovane dostávame aj k primárnej prevencii KV-ochorení. Pri veľkom náraste KV-ochorení, pri predlžo­vaní života, pri stúpajúcom trende obezity či nadváhy a diabetu, asi inej cesty nebude [3,4]. Treba spomaliť vývoj aterosklerózy, a tým oddialiť či zamedziť vzniku už spomínaných ochorení.

V zásade máme dve možné cesty, ako postupovať v spoločnosti. Prvá cesta je dávno známa, v istom zmysle i propagovaná, ale je aj z rôznych dôvodov neúspešná. Ide o edukáciu o patogenéze aterosklerózy, hlavne v edukácii ide o pripomínanie, akú úlohu tu hrajú „rizikové faktory“ a ako ich pôsobenie odstrániť alebo aspoň zmierniť. Sú to tieto rizikové faktory: fajčenie (dnes moderné hlavne u mladých dievčat a žien), skorý záchyt a riešenie hypertenzie (prevencia nadváhy, pravidelné športovanie, menej slaná či neslaná strava), prevencia nadváhy/obezity (súvisí aj s prístupom k diabetu), zmena životného štýlu, edukácia (od škôlky, v škole, v rodine, v médiách). Hľadáme tiež dyslipidémiu a podľa jej intenzity a typu zahajujeme niekedy jej včasnú liečbu, hlavne u familiárnej hypercholesterolémie či dyslipidémie [5,6]. Pri edukácii možno využiť aj skórovacie systémy tzv. KV-rizika, napr. v Európe a u nás je to skórovací systém SCORE (naša krajina patrí do vysoko-rizikovej časti Európy z pohľadu pôsobenia rizikových faktorov a ich intenzity). Dobrou liečbou „rizikových faktorov“ atero­sklerotických KV-ochorení riešime ich výskyt asi v úrovni 40–50 % čo do ich redukcie podľa publikovaných prác [7].

V tejto oblasti sa z času na čas dostávajú do popredia i naše stravovacie zvyklosti – niekedy sa používa termín „kuchárska kniha“ v rodinách, charakterizujúca kvantitu i kvalitu našej diéty. Problému asociácie kvality diéty (proporcie proteínov, tukov a cukrov, ale i ich zloženia) s KV-ochoreniami sa venovalo mnoho štúdií, registrov i sledovaní. Vyšší príjem saturovaných mastných kyselín (MK) v diéte zvyšuje sérové hladiny LDL-cholesterolu (LDL-C) a tiež pomer LDL-C/HDL-C, pričom oba laboratórne parametre významne korelujú s vyšším rizikom ICHS [8]. Aj iní autori publikovali podobné zistenia [9,10]. A práve preto väčšina diétnych „odporúčaní“ odporúča redukovať v populáciách príjem saturovaných MK v diéte s cieľom redukovať výskyt ICHS. Ale niektoré štúdie túto asociáciu „saturované MK v diéte – incidencia/prevalencia ICHS“ popreli [11,12]. Avšak tieto štúdie nešpecifikovali, aké nutrienty (hlavne išlo o cukry) nahradili energeticky redukciu saturovaných MK v diéte. Častokrát sú náhradou „nekvalitné cukry“ (rafinované cukry, upravované a s prídatnými látkami), pričom druhou možnosťou je náhrada „kvalitnými cukrami“ (napr. v plnom zrne).

A druhou cestou je novší inovatívny prístup dotýkajúci sa dyslipidémie, konkrétne sérovej hladiny LDL-C. Domanski et al (2011) sa zaoberali potenciálom preventívneho prístupu, t. j. primárnou prevenciou, v ktorej uvažujú o znížení hladiny sérového LDL-Ch jednak výraznejšie (ako tomu bolo doteraz v primárne preventívnych štúdiách, napr. vo WOSCOPS štúdii), ale hlavne (a to je novší prístup!) včasným znížením sérovej hladiny LDL-C (už v mladom či v strednom veku?) a udržiavaním tejto zníženej hladiny v sére dlhodobo (ev. po celý život) u „zdravých osôb“ [1].

Nové zistenia z veľkých a dlhodobých štúdií

Pozoruhodné zistenia pochádzajú z nedávno publikovaných dvoch veľkých štúdií. V The Nurses’ Health Study boli zaradené zdravotné sestry, t. j. ženská populácia, (celkom 84 628 účastníčok sledovaných v období 1980–2010, ktoré boli pri vstupe do dlhodobého sledovania 30- až 55-ročné). V The Health Professionals Follow-up Study bola sledovaná mužská populácia (42 100 účastníkov sledovaných v období 1986–2010 a pri vstupe do sledovania boli 40 až 75-roční). Títo účastníci boli ochotní dať k dispozícii údaje o svojich diétnych zvyklostiach a o svojom životnom štýle. Pri vstupe do sledovania netrpeli diabetom, KV-ochorením a ani rakovinou – teda cítili sa byť zdravými. Charakter diéty (s pomocou dotazníkov) zhodnocovali každé 4 roky [13].

Výsledky:

• v období 30-ročného sledovania žien a 24-ročného sledovania mužov zaznamenali 7 667 prípadov ochorenia z oblasti ICHS (4 931 bolo nefatálnych infarktov a 2 736 prípadov úmrtí na ICHS)
• osoby s vyššou konzumáciou saturovaných MK mali vyšší BMI (o 1–2 jednotky vstupne, a v úrovni okolo 24–26 BMI), mali menšiu prevalenciu fyzickej aktivity a konzumovali viac cholesterolovú diétu
• energetické zabezpečenie „kvalitnými cukrami“ predstavovalo 0,7–5,2 %, zatiaľ čo „nekvalitnými cukrami“ 17,7–23,9 %
• percento „kvalitných cukrov“ pre energetickú potrebu významne negatívne korelovalo s príjmom saturovaných MK!
• účastníci štúdií (po diétnej edukácii o správnosti diéty) redukovali príjem saturovaných MK, ale príslušný kalorický deficit v strave nahrádzali kalóriami z „nekvalitných cukrov“ a nie náhradou za polynenasýtené MK alebo za „kvalitné cukry“
• počas štúdií preukázali asociácie rôznych typov tukových a cukrových látok v diéte s rizikom vzniku ICHS:
• vyššie polynenasýtené MK v diéte asociovali s nižším rizikom vzniku ICH (relatívne riziko, RR 0,80, bolo medzi najvyšším a najnižším kvintilom príjmu polynenasýtených MK)
• trans-tuky významne asociovali so zvýšením rizika ICHS (RR 1,20)
• riziko vzniku ICHS bolo významne nižšie u osôb konzumujúcich viac „kvalitných cukrov“ (RR 0,90 s porovnaním najvyššieho s najnižším kvintilom spotreby kvalitných cukrov)
• ICHS riziko bolo významne vyššie u osôb s konzumáciou „nekvalitných cukrov“ (RR 1,10)
• asi najzaujímavejším nálezom sú asociácie viacerých izokalorických diétnych zámien (substitúcií) s rizikom ICHS:
• náhrada 5 % energie (asi okolo 100 kcal) saturovaných MK za 5 % energie z polynenasýtených MK asociovala významne až s 25% redukciou vzniku ICHS (RR 0,75)
• náhrada 5 % energie saturovaných MK za 5 % energie z mononenasýtených MK asociovala tiež s významne nižším rizikom ICHS (RR 0,85)
• náhrada 5 % energie saturovaných MK za 5% energie z „kvalitných cukrov“ tiež významne asociovala s nižším výskytom ICHS (RR 0,91)
• náhrada 5 % energie zo saturovaných MK za 5 % energie z nesaturovaných tukov (mono- a polynenasýtených MK) asociovala so 17% nižším významným rizikom ICHS (RR 0,83)
• izokalorická (5%) diétna substitúcia „nekvalitných cukrov“ za polynenasýtené MK alebo za „kvalitné cukry“ tiež významne asociovali s nižším rizikom ICHS (v prvom prípade s RR 0,78 a v druhom prípade s RR 0,89)

A čo si tu treba zapamätať?

Hlavným zistením spomínaných dvoch veľkých a dlhodobých štúdií u žien i u mužov je nasledovná diétna skúsenosť – náhrada príjmu energie v diéte zo saturovaných MK na príjem energie z mononenasýtených a polynenasýtených MK alebo z kvalitných cukrov asociuje s významne nižším rizikom vzniku ICHS. A ďalším zistením je skutočnosť, že izokalorická náhrada „nekvalitných cukrov“ v diéte za „kvalitné cukry“ alebo za poly-nenasýtené MK tiež asociuje s nižším rizikom vzniku ICHS.

A tieto nálezy podporujú viaceré „odporúčania pre diétu“ v prevencii ICHS – nahradiť jednak saturované MK za mononenasýtené a polynenasýtené MK, jednak nahradiť „nekvalitné cukry“ „kvalitnými cukrami“ [14,15,16].

Aké fakty podporujú účinnosť primárnej prevencie?

Inak povedané, aké máme skúsenosti či fakty, že druhá (už spomínaná) cesta bude účinná a užitočná? Je ich niekoľko:

• informácie okolo proteínu PCSK9 a okolo PCSK9 inhibítoroch preukázali, že „gain-off-function“ génu pre proteín PCSK9 (teda neuplatnenie sa funkcie proteínu, serínovej proteázy, v oblasti deštrukcie LDL-receptorov intracelulárne v hepatocyte) vedie k nízkej hladine LDL-C v sére už od narodenia, hoci redukcia je len okolo 30 % oproti zdravým osobám bez tohoto genetického defektu; s ohľadom na dlhodobé trvanie tohto javu (celý život), následne dochádza k poklesu hladiny sérového LDL-C s ohromnou redukciou výskytu KV-ochorení (až okolo 85–88 %) [17]
• klinické štúdie so statínmi (sekundárne i primárne preventívne) preukázali, že dokážu asi o 30–50 % redukovať sérového hladiny LDL-C a následne potom i KV-príhody, v závislosti od dávky a sily používaného statínu [18], takže máme už dnes „v rukách“ prostriedky ako hladinu sérového LDL-C ovplyvniť
• ateroskleróza so vyvíja od narodenia a vieme, že je jasne prítomná v koronárnom systéme mladých mužov, zabitých vo vojne či pri automobilových nehodách (okolo 20.–25. roku ich života); údaje zo štúdie PDAY (Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth) preukázali, že < 5 % osôb vo veku 30–34 rokov má pokročilé aterosklerotické koronárne lézie [19], takže, ak by sme v tomto časovom období zasiahli statínovou liečbou tieto „zdravé osoby“, možno u nich očakávať prostredníctvom redukcie LDL-C v ich sére aj pozastavenie pro­gresie ich aterosklerózy, keďže v tomto vekovom období ešte ateroskleróza nebýva plne rozvinutá
• ateroskleróza je podporovaná rizikovými faktormi od detstva, ale vieme, že podstatným rizikovým faktorom je iste LDL-C, bez prítomnosti ktorého (už spomínané celoživotné nízke hladiny LDL-C) aterogenéza nevzniká, či je len veľmi mierna [3], vývoj aterosklerotického plaku je postupným a komplexným procesom, v ktorom najprv do steny artérie musí preniknúť LDL-C, deje sa tak difúziou LDL-C z cirkulácie, a čím je koncentrácia LDL-C vyššia v sére, tým väčšou intenzitou LDL-C vstupuje do steny (koronárnej, inej) artérie. Tu je LDL-C vystavený oxidácii, a tým sa spúšťa komplexný proces aterogenézy s účasťou monocytov (z krvi), ktoré sa menia na makrofágy a pohlcujú oxidované častice LDL-C, čím vznikajú tzv. penové bunky, a tento proces tiež akceleruje aterogenézu

Čo z toho vyplýva pre klinickú prax?

Doteraz sa väčšina primárne preventívnych veľkých klinických štúdií (napr. JUPITER, WOSCOPS a pod) sústredila na osoby staršie ako 50 rokov [20,21]. Teda u nich sa začalo so statínovou liečbou, efekty boli prítomné, ale neveľké. A tak sú dnes úvahy o tom, aby sa so statínovou liečbou začalo oveľa skôr a aby pokračovala dostatočne dlho, a tak aby preukázala, že prístup k „celoživotnému zníženiu sérového LDL-C“ je tým správnym prístupom pre redukciu (a pre prevenciu) KV-morbidity i mortality.

A nedávno zverejnili spustenie klinickej štúdie ECAD (Eliminate Coronary Artery Disease) [4] – má trvať 10 rokov, je to randomizovaná a kontrolovaná klinická štúdia, sleduje sa v nej výskyt KV-príhod, podáva sa statín (atorvastatín 20 mg/d) osobám vo veku 30–50 rokov u mužov a 45–59 rokov u žien, osobám, ktoré doteraz neprekonali žiadnu KV-príhodu, ale majú aspoň jeden rizikový faktor pre vývoj ICHS (fajčenie, hypertenzia s abdominálnou obezitou, t.j. s obvodom pása ≥ 100 cm u mužov alebo ≥ 90 cm u žien, rodinná anamnéza predčasného infarktu myokardu, t.j. u rodiča vo veku ≤ 60 rokov). Nezaradené osoby do štúdie sú tie, ktoré užívajú hypolipidemickú liečbu, ktoré majú významnú renálnu dysfunkciu (GF < 30 ml/min) a hepatálnu dysfunkciu (AST/ALT > 2,0 krát horná norma v laboratóriu), ktoré trpia malignitou, diabetom, či iným vážnym život ohrozujúcim ochorením, alergiou či neznášanlivosťou statínu.

Po zverejnení výsledkov tejto štúdie je možné predpokladať zmenu prístupu k farmakologickej primárnej KV-prevencii. A iste inhibítory PCSK9 tiež „zamiešajú karty“ v tejto oblasti – i tu sa však dá očakávať, že v prospech primárnej prevencie.

Práca bola podporená grantmi VEGA 1/0939/14 a VEGA 1/0886/14.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto

www.unb.sk

Doručené do redakcie 27. 6. 2016

Prijaté po recenzii 28. 8. 2016