Rok 2021 v přehledu – Anestezie a intenzivní péče v pediatrii

Overview

Pokračující celosvětová pandemie virem SARS‑CoV- 2 významně ovlivnila zaměření publikací věnujících se tématu aneste ziologie a intenzivní péče v pediatrii také v roce 2021. Částečné uvolnění restriktivních opatření vedlo postupně k obnově elektivní operativy a změně spektra kriticky nemocných pediatrických pacientů (pooperační péče, traumata atd.). Přes dostupné očkování zůstává nicméně covid-19 i v roce 2021 důležitým tématem, naštěstí již ne dominantním. Cílem článku Rok 2021 v přehledu – Anestezie a intenzivní péče v pediatrii je ve zkratce přiblížit čtenářům klíčové publikace v oblasti dětské anesteziologie a intenzivní péče a upozornit na práce, které by neměly uniknout vaší pozornosti s ohledem na jejich význam pro běžnou každodenní klinickou praxi a kvalitu jejich zpracování.

Klíčová slova:

intenzivní péče – pediatrie – anesteziologie – publikace – 2021 – dětský pacient

Úvod

Medicína založená na důkazech (Evidence‑Based Medicine = EBM) je posledních několik dekád preferovaným přístupem k pacientovi nejen v anestezii a intenzivní péči, ale napříč celým spektrem medicíny. EBM je definovaná jako pečlivé, explicitní, uvážlivé a kritické posouzení nejlepších vědeckých důkazů k rozhodování o péči u jednotlivého pacienta [1]. EBM tedy zahrnuje syntézu nejlepších vědeckých důkazů a klinických zkušeností, které lze u konkrétního pacienta prakticky aplikovat. V éře digitálních technologií již paradoxně není největším problémem omezený přístup k informacím, ale časová a psychická náročnost kontinuálního postgraduálního vzdělávaní. Druhým významným problematickým aspektem zůstává vysoká variabilita kvality publikovaných dat.

Anestezie

Ve snaze zvýšit bezpečnost perioperační péče byla v roce 2021 publikována Doporučení pro standardy monitorace během anestezie a zotavení z anestezie (Doporučení Asociace anesteziologů Velké Británie a Severního Irska) [2]. Pro zvýšení bezpečnosti je nutný trénink a zabezpečení kvalifikované supervize („dozor a dohled“). Jako minimální standard monitorace během celkové anestezie bylo stanoveno použití elektrokardiografie (EKG), neinvazivního měření krevního tlaku (NIBP), pulzní oxymetrie (SpO₂) a kapnometrie/kapnografie (EtCO₂) u všech pacientů s arteficiálním zajištěním dýchacích cest. Současně by mělo být během anestezie k dispozici monitorování inspirační koncentrace O₂, minimální alveolární koncentrace inhalačních anestetik (MAC), měření tělesné teploty (minimálně à 30 minut), kvantitativní monitorace hloubky svalové blokády, a to vždy pokud jsou aplikována svalová relaxancia, až do dosažení train‑of‑four ratio (TOFr) > 0,9. Kontinuální monitorace EEG/monitorace hloubky anestezie by měla být použita při totální intravenózní anestezii (TIVA) spolu s aplikací svalových relaxancií. U diabetiků by měla být kontrolována hladina glykemie každou hodinu. V průběhu regionální anestezie je jako minimální standard monitorace vitálních funkcí doporučeno monitorovat EKG, NIPB, SpO₂, a vždy v případě ztráty verbálního kontaktu s pacientem také EtCO₂. Standard monitorace byl měl být zachován také vždy během transportu a pobytu pacienta na dospávacím pokoji [2].

Mezi možnosti optimalizace anesteziologického postupu (konkrétně úvodu do anestezie a managementu zajištění dýchacích cest) patří zhodnocení lačnosti pacienta a timing posledního pití a jídla před elektivním výkonem v celkové anestezii. Možnost objektivizovat, respektive kvantitativně a kvalitativně zhodnotit gastrický obsah před úvodem do anestezie, přináší ultrazvukové vyšetření žaludku, a to také u dětských pacientů, včetně kojenců [3]. V prospektivní observační studii Kim et al. [3] byla měřena plocha antrální oblasti žaludku po úvodu do celkové anestezie v supinní poloze a v poloze na boku. Po zavedení gastrické sondy a kvantitativním měření gastrického objemu byl vytvořen predikční model, který u kojenců excelentně koreluje s reziduálním gastrickým objemem a plochou antrální oblasti (bias 0,1 ml/kg) [3]. Daný postup může být eventuálně použit před úvodem do anestezie ke kvantifikaci rizika aspirace/regurgitace během úvodu do anestezie. Druhou, jednodušší možností, je optimalizace předoperačního lačnění (doba lačnění a objem požité stravy/tekutin). Recentní data potvrzují bezpečnost minimalizace doby lačnění čirých tekutin na 1 hodinu před anestezií při dodržení limitovaného objemu tekutin (nejčastěji je uváděn limit 3 ml/kg tekutin) [4–6]. Dané množství nicméně nemusí efektivně potlačit pocit žízně – např. pro 20 kg pacienta tento limit představuje pouze 60 ml tekutin. V prospektivní randomizované studii Taye et al. [7] na vzorku 44 pediatrických pacientů autoři hodnotili vyprazdňování žaludku po požití 3 ml/kg vs. 5 ml/kg čiré tekutiny 2 hodiny před anestezií. U všech pacientů došlo k normalizaci plochy antra do 1 hodiny od příjmu čiré tekutiny, což potvrzuje možnost zkrácení doby lačnění na 1 hodinu a současné navýšení objemu tekutiny až na 5 ml/kg [7].

Zajištění dýchacích cest

Preoxygenace před úvodem do anestezie vede k efektivnímu prodloužení intervalu bezpečné apnoe – doby do desaturace bez nutnosti manuální ventilace. Je doporučena vždy a za všech okolností, ačkoliv u dětských pacientů může být limitovaná nedostatečnou spoluprací pacienta při přiložení obličejové masky. V majoritě případů je používán 100% O₂ po dobu 3–5 minut. Použití CPAP/PEEP (pozitivního tlaku na konci exspiria), a tím zvýšení středního tlaku v dýchacích cestách, může vést po úvodu do anestezie k efektivnímu prodloužení doby do desaturace, což v prospektivní randomizované studii na celkovém vzorku 60 pacientů prokázal Kim et al. [8]. V této studii po standardizovaném úvodu do anestezie (thiopental, sevofluran, rokuronium) byli kojenci na podkladě výsledků randomizace (intervenční skupina – PEEP 7 cm H₂O vs. kontrolní skupina PEEP 0 cm H₂O) ventilováni objemem‑kontrolovanou ventilací (6 ml/kg) po dobu 3 minut a následně byl měřen čas do desaturace (k SpO₂ 95 %). U pacientů v intervenční skupině s aplikací PEEPbyl prodloužen čas do desaturace v průměru o 13 vteřin (P = 0,011) při současné redukci ultrazvukem detekovatelných atelektáz (66,7 % vs. 100 %, p = 0,019).

Obtížné zajištění dýchacích cest (difficult airway – DA) je kritickou událostí jak v urgentní, tak v intenzivní péči i na operačním sále. Jako DA lze považovat obtížnou ventilaci obličejovou maskou, obtížnou intubaci, obtížné zavedení supraglotické pomůcky nebo selhání všech uvedených situací cannot ventilate/cannot oxygenate (CVCO) s nutností chirurgického přístupu do dýchacích cest (emergency front of neck airway access = eFONA). Historicky byli dětští pacienti považováni ze méně rizikové stran zajištění dýchacích cest (popisovaná nižší incidence DA + lepší predikce DA), dané údaje nejsou nicméně podloženy evidence‑based daty (EBM). Při srovnání dospělé populace a dětských pacientů je výskyt jednotlivých částí DA srovnatelný nebo dokonce vyšší u dětských pacientů (obtížná ventilace obličejovou maskou – 0,7–3 % u dospělých vs. 6,6–9,5 % u dětí, obtížné zavedení supraglotické pomůcky 0,5 % u dospělých vs. 0,4–7,1 % u dětí) [9]. Je proto nutné klást důraz na kontinuální vzdělávání a trénink managementu DA, včetně high‑fidelity simulation‑based scenario (simulace reálných podmínek – např. v simulačním centru). Jak upozorňují autoři aktualizovaných Kanadských doporučení pro management DA, respirační komplikace patří mezi nejčastější kritické události v pediatrické anestezii s nejvyšší incidencí u kojenců a novorozenců [9]. U všech dětských pacientů je doporučena preoxygenace s následnou apnoickou oxygenací (do nástupu dostatečné hloubky anestezie, eventuálně dostatečné hloubky svalové blokády), ke které je možné využít také vysokoprůtokovou nosní kanylu (HFNOV). Airway‑asociovaná mortalita a morbidita je spojena s počtem intubačních pokusů, které by měly být limitovány maximálně na 2–4 pokusy (z toho poslední pokusy by měl provádět nejzkušenější dostupný lékař). Současně je u všech pacientů s váhou více než 3 kg preferováno použití balonkové tracheální kanyly (za současné monitorace tlaku v obturační manžetě). Při selhání intubace je základem oxygenace obličejovou maskou nebo supraglotickou pomůckou. V případě situace CVCO a eFONA je u dětí mladších 8 let metodou volby otevřená tracheostomie, případně koniopunkce jehlou a ventilace Ventrainem (vše s ohledem na anatomické rozměry ligamentum cricothyroideum). U dětí ve věku nad 8–12 let v situaci CVCO je možné postupovat stejně jako u dospělých a použít BACT (bougie‑assisted cricothyrotomy) [9]. Obavy, které byly historicky spojeny s použitím balonkových kanyl u pediatrických pacientů, se však nikdy vědecky nepotvrdily a použití balonkových kanyl je v dnešní době naopak preferováno a doporučeno jako první volba u všech pacientů, kde je to anatomicky možné (cca nad 3 kg váhy pacienta), a to jak v podmínkách operačního sálu [9], tak v podmínkách intenzivní a urgentní péče [10]. Stejně jako v případě supraglotických pomůcek je nicméně nezbytné kontrolovat a limitovat intraobturační tlak, ideálně kontinuálně. Známým rizikových faktorem je N₂O a jeho difuze v průběhu anestezie s následnou expanzí obturační manžety, což vede k potenciálnímu riziku tlakového poškození trachey. Možným řešením tohoto problému může být instilovat do obturační manžety fyziologický roztok namísto vzduchu. Tento postup vedl u dětských pacientů ke stabilizaci tlaku v obturační manžetě v průběhu anestezie s použitím N₂O, a redukoval i nutnost deflace balonku (1 vs. 16 případů, p ≤ 0,00) [11].

Pooperační/postextubační bolest v krku je častou komplikací tracheální intubace. Kromě monitorace a limitace tlaku v obturační manžetě je možno její incidenci dle výsledků metaanalýzy redukovat topickou aplikací lékořice, kortikoidů, magnezia, ketaminu nebo NSAID, ne však lidokainu [12]. Uvedené výsledky nicméně pochází z dospělé populace a představují potenciální knowledge gap (prostor pro další výzkum) v pediatrické anestezii.

Intenzivní medicína a covid-19

V roce 2021 dominovala pediatrické intenzivní péči problematika akutního onemocnění covid-19 a multisystémového zánětlivého syndromu po překonaném covidu (MIS‑C – Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children, v některých publikacích uváděno jako PIMS‑TS – Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporarily associated with SARS‑CoV- 2 infection/covid-19). Ucelený pohled do problematiky péče o akutně nemocného dětského pacienta s covid-19 představuje mezinárodní doporučení European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) [13]. Podobně jako u dospělých pacientů je u dětských pacientů se suspekcí na akutní covidem-19 kladen důraz na protekci zdravotnického personálu (použití osobních ochranných pomůcek) a časný screening pacientů pomocí RT‑PCR testování. Klinicky může covid-19 probíhat u dětských pacientů asymptomaticky nebo se variabilně manifestovat příznaky infekce dýchacích cest (kašel, dyspnoe), příznaky GIT (nauzea, zvracení, průjem), bolestí hlavy, únavou, horečkou, ztrátou chuti a čichu. V laboratorním nálezu nacházíme elevované zánětlivé parametry (CRP, prokalcitonin, interleukin-6 a jiné), elevaci nebo pokles leukocytů s neutro-/lymfopenií. Pokud je to možné, je doporučeno minimalizovat tzv. aerosol‑generující procedury, které s sebou nesou nejvyšší riziko kontaminace (HFNOV, neinvazivní ventilace, manuální ventilace obličejovou maskou, nebulizace, intubace/extubace, tracheální odsávání, mikrobiologický screening, atd.), v případě jejich použití pak během těchto úkonů používat maximální míru protekce. U dětských pacientů s respiračním selháním je možno iniciálně použít HFNOV, případně neinvazivní ventilaci (NIV), v případě selhání intubovat (ideálně videolaryngoskopem) tracheální kanylou s obturační manžetou, používat uzavřený odsávací systém (minimalizuje rozpojování okruhu) a antibakteriální/antivirové filtry [13]. Ve snaze minimalizovat nežádoucí účinky UPV je doporučena protektivní plicní ventilace dechovým objemem 5–7 ml/kg s iniciálním PEEP 8–10 cm H₂O, driving pressure ≤ 15 cm H₂O, Pplató < 28–32 cm H₂O. U pacientů s těžkou oxygenační poruchou (PaO₂/ FiO₂ < 150; oxygenační index = OI ≥ 16; oxygen/saturační index = OSI ≥ 10) je doporučena pronační poloha. Jako rescue postupy u refrakterní hypoxemie, eventuálně při agresivním nastavení UPV je možno zvážit u dětských pacientů recruitment manévry, inhalaci iNO, HFOV – vysokofrekvenční oscilační ventilaci a ECMO – extrakorporální membránovou oxygenaci. V případě těžkého průběhu covidu-19 je u dětských pacientů možné zvážit podání remdesiviru, u pacientů s poruchou oxygenace pak podání kortikoidů [13].

MIS‑C/ PIMS‑TS je u pediatrických pacientů obávanou, ačkoliv již relativně dobře popsanou komplikací po překonání covidu-19. Na rozdíl od aktivního covidu-19, je MIS‑ C charakterizován v naprosté většině případů negativním antigenním nebo PCR testem na SARS‑CoV- 2, s pozitivním nálezem protilátek a/nebo anamnézou prodělaného onemocnění covid-19. Kromě celého spektra klinických příznaků MIS‑C (zvýšená teplota, GIT diskomfort, kožní projevy – erytém, konjunktivitida, lymfadenopatie, šok, kardiální dysfunkce, neurologické a jiné příznaky) je typickým laboratorním nálezem elevace zánětlivých parametrů s elevací troponinu, BNP/NT‑proBNP, D‑dimerů, feritinu a koagulopatie [13–14]. Prezentace rozvinutého MIS‑ C se může klinicky manifestovat jako sepse a septický šok s multiorgánovým selháním nebo náhlou břišní příhodou a vést tak k akutní operaci, která nejen že nepovede k řešení situace, ale může paradoxně průběh nemoci významně ztížit. Nutnou podmínkou diagnózy MIS‑ C je absence jiné vysvětlující příčiny (nejčastěji sepse a septický šok), což může být spojeno se zpožděním v iniciaci cílené MIS‑ C terapie. Problémem zůstává nejednoznačná definice (World Health Organization – WHO, Royal College of Paediatrics and Health Child – RCPCH, Centers for Disease Control and Prevention – CDC) a variabilní, často neúplná klinická prezentace. V době pokračující pandemie virem SARS‑CoV- 2 je tedy důležité myslet na možnost MIS‑ C u každého jednotlivého pacienta! Diagnostika a terapie MIS‑ C by měla být založena na konsenzuálním stanovisku pediatra/intenzivisty, revmatologa, kardiologa a infektologa. Právě iniciální kardiologické vyšetření zaměřené na srdeční funkci (v kombinaci s BNP) je nezbytné ke stanovení fenotypu MIS‑C: 1. MIS‑C se srdečním selháním a dysfunkcí levé komory; 2. MIS‑C s vazoplegickým šokem a normální funkcí levé komory; 3. MIS‑C s dilatací koronárních arterií a/nebo tvorbou aneurysmat koronárních arterií [13–14]. V případě 1. subtypu (srdeční selhání) je indikovaná terapie intravenózními imunoglobuliny (IVIG, v dávce 1–2 g/kg), kortikoidy (metylprednisolon 1–2 mg/kg, v případě šoku 30 mg/kg i. v.), event. imunomodulační terapie: Anakinra/Kineret (antagonista receptoru interleukinu-1) a Tocilizumab (monoklonální protilátka proti receptoru interleukinu-6) [13–14]. Terapie 2. subtypu je založena na podání Anakinry/Kineret a Tocilizumabu. U 3. subtypu je indikován IVIG, aspirin, případně také kortikoidy a infliximab (TNF‑α antagonista). U všech pacientů s MIS‑ C je indikovaná běžná podpůrná terapie zaměřená na normalizaci dodávky O₂ do tkání (srdeční výdej, oxygenace, normalizace laktátu, perfuzní tlak). U všech pacientů s podtypem 1. a 2. je indikovaná prevence tromboembolické nemoci pomocí nízkomolekulárních heparinů (LMWH) v profylaktické dávce, v případě významné elevace D‑dimerů nebo prokázané trombózy pak v terapeutické dávce [13–14]. Publikovaná mortalita pacientů s MIS‑C je 1–2 %, nicméně u pacientů s rozvinutým poškozením koronárních arterií dosahovala v některých souborech až 15 % [14].

V současné době je nutno zohlednit infekci virem SARS‑CoV- 2 také vzhledem k načasování elektivní operativy – po překonání onemocnění a/nebo po očkování. Dle konsenzuálního stanoviska (Association of Anaesthetists, the Centre for Peri‑operative Care, the Federation of Surgical Specialty Associations, the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of Surgeons of England) je vzhledem k potenciálnímu mutisystémovému poškození následkem covidu-19 nutno vždy zvažovat risk versus benefit operačního výkonu. Elektivní operativa nicméně není doporučena dříve než za 7 týdnů od potvrzené infekce SARS‑CoV- 2 [15]. Vakcinace pacientů může efektivně snížit riziko perioperační infekce SARS‑CoV- 2, ale efektivní ochrana nastupuje až za několik týdnů od aplikace (ideálně > 14 dnů) [15].

Závěr

Přes signifikantní rozvoj anesteziologie a perioperační péče v posledních dekádách zůstává i nadále prostor pro výzkum a vícero závažných knowledge gaps (např. bleskový úvod do anestezie, preoxygenace atd.). Přes extrémní fyzickou a psychickou zátěž, která je aktuálně kladena na lékaře v postgraduální praxi, je kontinuální vzdělávaní nezbytnou podmínkou bezpečné lege artis lékařské praxe. Jako ideální zdroj dat je možné použít právě národní anesteziologický časopis Anesteziologie a intenzivní medicína nebo referátové výběry, které vychází rovněž v online verzi (např. sekce monitoringu článků na portálu www.akutne.cz).

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ:

Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Financování: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). Tato práce vznikla za podpory specifického vysokoškolského výzkumu, kterou poskytlo MŠMT (MUNI/A/1166/2021, MUNI/A/1178/2021).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Martina Kosinová, Ph.D.

Kosinova.Martina@fnbrno.cz

Článek přijat k tisku: 12. 11. 2021

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2021; 32(6): 297–300