Anesteziologie a intenzivní péče v gynekologii a porodnictví

Overview

Článek přináší autorským kolektivem vybraný přehled prací a témat, která byla v oblasti anesteziologie a intenzivní péče v gynekologii a porodnictví publikována v posledním roce v České republice i v zahraničí. Shrnuje výsledky mezinárodní studie OBAAMA-INT, která zmapovala anesteziologickou praxi na porodním sále v České republice a na Slovensku. Dále se věnuje novinkám v systémové a neuroaxiální porodnické analgezii, anestezii u císařského řezu a náhlým stavům v těhotenství.

Klíčová slova:

porodnická anestezie – porodnická analgezie – anestezie u císařského řezu – náhlé stavy v těhotenství

ÚVOD

Článek přináší přehled témat a prací publikovaných v roce 2019 z oblasti anesteziologie a intenzivní péče v gynekologii a porodnictví a které autorský kolektiv považuje za významné pro lékaře oboru anesteziologie a intenzivní medicína. Metodika výběru témat byla ponechána na autorském týmu, případné komentáře k uváděným pracím vyjadřují názor autorů k dané problematice.

VYBRANÁ TÉMATA A PRÁCE ROKU 2019

OBSTETRIC ANAESTHESIA AND ANALGESIA MONTH ATTRIBUTES IN CZECH REPUBLIC AND SLOVAKIA

Projekt OBAAMA-INT si kladl v roce 2015 za cíl „zaplnit slepou mapu bývalého Československa“ v oblasti porodnické anestezie [1]. Vznikl pod záštitou národních odborných společnosti ČSARIM a SSAIM a svojí detailností se vymyká i v celosvětovém měřítku publikovaným národním šetřením zaměřeným na porodnickou anestezii. Pro rozsáhlost dat, která byla získána, jsme publikovali výsledky studie v několika tematicky zaměřených článcích. První byl zaměřen na porodnickou analgezii a publikován v časopise International Journal of Obstetric Anesthesia [2]. Jakkoli jsme zjistili, že klinická praxe při podávání analgezie u porodu se shoduje s mezinárodní, stále přetrvává velice nízká incidence podání epidurální analgezie rodičkám (< 12 %). Další článek publikovaný v časopise Biomedical Papers of Palacky University byl zaměřen na vliv volby anestezie na novorozeneckou poporodní adaptaci vyjádřenou skóre podle Apgarové. V neselektovaném vzorku císařských řezů byl nalezen rozdíl v poporodní adaptaci novorozence mezi neuroaxiální blokádou a celkovou anestezií, po vyřazení novorozenců se známou patologií či známkami fetálního distresu, tento rozdíl již nebyl zaznamenán [3]. Poslední práce v anglickém jazyce byla zaměřena na změny v ane­steziologické praxi u císařského řezu mezi lety 2011 a 2015 a byla publikována v časopise European Journal of Anaesthesiology. Práce ukázala vyšší zastoupení neuroaxiální blokády u císařského řezu oproti roku 2011 (OBAAMA-CZ studie) [4]. V časopise Anesteziologie a intenzivní medicína jsme publikovali článek zaměřený na naši praxi v časném poporodním období [5]. Následoval článek v národním slovenském anesteziologickém časopise zaměřený na data získaná ve Slovenské republice, která se však od českých příliš nelišila [6].

SYSTÉMOVÁ PORODNICKÁ ANALGEZIE

Systémové podání opioidů v rámci léčby porodní bolesti bylo v nedávné době posíleno významnou mírou evidence. V roce 2018 v Cochrane Database Smith et al. srovnali různé druhy opioidů navzájem, ale také s oxidem dusným, TENS anebo placebem. Opioidy poskytly během porodu určitou úlevu od bolesti, i když stále značný podíl žen zažíval mírnou nebo silnou bolest. Různé typy opioidů byly spojeny s výskytem obvyklých nežádoucích účinků: nevolnost, zvracení a ospalost. Získaná evidence neumožnila posoudit, které opioidní léky přinášejí vyšší spokojenost a nejméně bolesti i nepříznivých účinků jak na matku, tak na novorozence [7].

Od doby, kdy byl uveden do klinické praxe v porodnictví remifentanil podávaný formou rodičkou řízené analgezie (rPCA), uběhlo více než 10 let. Během této doby se rPCA stala trvale diskutovanou metodou, zejména z pohledu bezpečnosti – argumenty byly stavěny na neprokázané bezpečnosti pro rodičku i novorozence, zejména v kontextu výskytu deprese dechu vedoucí k zástavě oběhu [8]. V letošním roce jsme mohli být svědky významného posunu ve vnímání této metody, jelikož byly publikovány studie, které na velkých souborech prokazují vysokou bezpečnost i spokojenost rodičky s rPCA [9].

Švýcarská dobrovolná síť hlášení RemiPCA v letech 2010–2015 sbírala data o všech rPCA provedených ve 31 centrech podle zavedeného standardního pracovního postupu. Tento byl průběžně modifikován na základě získaných dat o rodičkách a novorozencích, ale rovněž podle zpráv o závažných vedlejších událostech (serious adverse event, SAE) v literatuře. Melber et al. ukázali na datech o 5740 aplikacích rPCA, že se jedná o velmi bezpečnou metodu, pokud jsou dodržena následující opatření: minimální časový interval 4 hodiny mezi podáním dlouhodobých opioidů a začátkem rPCA, maximální bolusová dávka 30 µg a zahájení podávání kyslíku obličejovou maskou rodičce při poklesu SpO₂ < 94 % [10].

Murray et al. přinesli jedinečný popis zkušeností s rPCA z pracoviště v severním Irsku, kde za více než 10 let použili metodu rPCA u třetiny rodiček (celkem 8170 aplikací). Ve srovnání s rodičkami, které si vybraly diamorfin nebo epidurální analgezii, měly ženy s rPCA podobnou četnost instrumentálního a operativního porodu. Také Apgar skóre novorozenců bylo podobné a novorozenecká resuscitace nebo přijetí na novorozeneckou JIP nebyly častější ve skupině rPCA. Ve sledovaném období se u žádné rodičky s rPCA nevyskytla SAE [11].

V dalším desetiletém auditu rPCA v 61 nizozemských porodnicích vysledovali Logtenberg et al. [12] 27 případů SAE, včetně jednoho případu srdeční zástavy. Ta byla způsobena chybou PCA pumpy, která nebyla včas rozpoznána z důvodu absence dohledu zdravotnického personálu. Zde totiž, ve srovnání s předchozími pracemi [10, 11], nebyl vyžadován poměr jedna rodička na jednu porodní asistentku [12]. Proto je vhodné nadále považovat dohled 1 : 1 za stěžejní předpoklad bezpečného podání remifentanilu v porodnictví [8].

NEUROAXIÁLNÍ PORODNÍ ANALGEZIE

Neuroaxiální analgezie je stále považována za nejefektivnější a nejúčinnější periporodní analgezii s minimálním rizikem pro matku a plod. V současné době existuje několik přístupů: epidurální, spinální, CSE (combined spinal-epidural) a DPE (dural puncture epidural). Tyto metody jsou indikovány v průběhu celého porodu bez ohledu na velikost dilatace branky děložní. Nejrozšířenější však stále zůstává epidurální analgezie [13]. Často je v literatuře diskutována metoda DPE, kdy samotnému zavedení epidurálního katétru předchází punkce spinálního prostoru kombinovanou jehlou, ale bez aplikace farmak do spinálního prostoru. Následně dochází při podávání dávky LA (lokální anestetikum) a opioidu epidurálně současně k „pronikání“ látek do mozkomíšního moku za účelem zajištění kvalitnější analgezie. Bylo prokázáno, že touto metodou je dosaženo většího ovlivnění sakrálních kořenů a snižuje se výskyt unilaterální distribuce anestetika [14]. Oproti CSE je u DPE nižší výskyt hypotenze matky. Nevýhodou je vyšší výskyt post­punkčního syndromu při použití spinální jehly 25 G [15]. Výběr farmak zůstává stejný. Epidurálně se standardně aplikuje 0,0625–0,125% bupivakain a z opioidů sufentanil 0,2–0,5 µg/ml nebo fentanyl 1–3 µg/ml. Spinálně (subarachnoidálně) jsou dávky bupivakainu 2,5–5 mg bez opioidu a 2–3 mg s opioidem. Z opioidů lze podat sufentanil 5–8 µg bez LA či 2,5–5 µg s LA (v ČR není součástí SPC), nebo fentanyl 15–25 µg bez LA a 10–15 µg s LA. Ropivakain není v České republice registrován [13].

S rozvojem ultrazvukových metod v regionální anestezii se nabízí jeho užití v případech předpokládaných obtížných punkcí, zejména u obézních rodiček, k identifikaci meziobratlového prostoru a určení vzdálenosti kůže – dura mater [13]. Technický pokrok zasahuje i PCEA (patient-controlled epidural analgesia), vyvíjejí se nové přístroje pro CIPCEA (computer-integrated PCEA) [15].

V oblasti komplikací neuroaxiální analgezie v porodnictví byla poprvé publikována nová doporučení, která se zabývají problematikou postpunkční cefaley v poporodní době (Treatment of Obstetric Postdural Puncture Headache 2018) [16]. K léčbě PDPH (postdural puncture headache) se doporučuje užití analgetik paracetamolu a nesteroidních antiflogistik (ibuprofen, diklofenak), běžná hydratace. Léčba kofeinem by neměla překročit 24 hodin, jednotlivá dávka maximálně 300 mg a maximální denní dávka 900 mg. Za standardní léčbu je při selhání farmakoterapie považována autologní krevní zátka aplikovaná nejdříve za 48 hodin od durální punkce v maximálním objemu 20 ml. Léčba gabapentinoidy, blokáda ganglion sphenopalatinum a nervus occipitalis major vyžaduje dalších studií.

V rámci zvýšení bezpečnosti porodnických pacientek, které podstupují neuroaxiální blokády, se používají v zahraničí tzv. non-Luer konektory. Tyto koncovky slouží k prevenci záměny podání dávky lokálního anestetika intravenózně [17]. V dohledné době by měly být dostupné i v ČR (systém NRFit^®).

CELKOVÁ ANESTEZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

Celková anestezie (CA) u císařského řezu (SC) je spojena s vyšším rizikem pro rodičku než anestezie neuroaxiální. Guglielminotti provedl retrospektivní analýzu 26 431 SC vedených v CA bez zaznamenané indikace k CA či kontraindikace anestezie neuroaxiální (44 % všech SC v CA). U neindikovaných CA nalezl vyšší výskyt komplikací spojených s ane­stezií a vyšší incidenci žilních tromboembolických příhod ve srovnání s anestezií neuroaxiální [18]. Vyšší riziko obtížné intubace ve třetím trimestru těhotenství dále narůstá u obézních rodiček. Tím se zvyšuje riziko vzniku cannot intubate, cannot oxygenate situace, kdy metodou volby je invazivní zajištění dýchacích cest (DC) protnutím cricothyroidní memrány (CTM). Její nalezení u obézních těhotných může být obtížné. Gadd et al. proto provedli studii sledující vztah mezi morbidní obezitou (BMI > 45 kg/m²) a hloubkou CTM pomocí point-of-care ultrasonografie. Zjištěná hloubka CTM byla signifikantně větší u obézních (18,0 mm) než u neobézních žen (10,6 mm, BMI ≤ 25 kg/m²) v třetím trimestru těhotenství [19]. Podíváme-li se na dvě základní složky celkové anestezie, intravenózní anestetikum a relaxans, zjistíme, že v dnešní době neexistuje jednoznačné doporučení pro preferenci některého z farmak. Porovnání možných intravenózních anestetik bylo věnováno systematické review a metaanalýza 18 randomizovaných studií. Srovnání thiopentalu a propofolu ukázalo podobný vliv na matku i novorozence. Propofol vedl k menším vzestupům systolického krevního tlaku rodičky v průběhu úvodu do CA, jeho podání však vedlo k nižšímu Apgar skóre novorozence v 1. minutě. V dalších minutách bylo Apgar skóre bez rozdílu mezi oběma anestetiky, stejně jako ostatní parametry ABR pupečníkové krve [20]. Svalová relaxans a vytvoření optimálních chirurgických podmínek k vybavení plodu zkoumali Bláha et al. Použití rokuronia v dávce 0,6 mg/kg vedlo i přes nesrovnatelně delší čas do intubace v porovnání se sukcinylcholinem ke srovnatelným časům od indukce anestezie do vybavení plodu. Podání rokuronia tedy vede k usnadnění vybavení plodu a zkrácení času od incize do vybavení plodu [21]. Vzhledem k významnému riziku zajištění DC rodičky intubací přibývá prací věnujících se zavedení SupremeTM laryngeální masky (SLMA), metody 2. volby v postupu zajištění DC u těhotných. Yao et al,. porovnali u 920 vybraných nerizikových rodiček zajištění DC SLMA a endotracheální intubací. Úspěšnost prvního pokusu, ventilační parametry, ukazatele mateřského a novorozeneckého klinického výsledku i absence aspirace žaludečního obsahu byly shodné u obou metod. Užití SLMA vedlo ke snížení času do dosažení efektivní ventilace v porovnání s endotracheální intubací [22]. Tan et al. sledovali asociaci vyššího Mallampati skóre s obtížností a komplikacemi zavedení SLMA. Zjistili, že vyšší hodnota Mallampati skóre neovlivňuje výsledek zavedení SLMA, bolest v krku, chrapot, spokojenost matky ani klinický výsledek novorozence u SC v CA, ale vede k vyššímu výskytu krve na povrchu SLMA po jejím vyjmutí [23].^{NEUROAXIÁLNÍ ANESTEZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU}

Neuroaxiální anestezie (NA) je dnes u císařského řezu jednoznačně považována za standard. Přesto v některých situacích může být tato volba stále považována za kontroverzní. Typickým příkladem jsou poruchy placentace – placenta praevia nebo abnormálně invazivní placenta. A řada anesteziologů nadále „preventivně“ u těchto diagnóz dává přednost CA z obav větších komplikací v případě NA a rozvoje masivního krvácení. Skoro dvacetiletá retrospektivní analýza z Bostonu, kde 95 % rodiček s poruchou placentace dostalo právě NA, přitom ukázala, že i zde se jedná o metodu srovnatelně bezpečnou. Ze 62 % rodiček, kde bylo nutno řešit krvácení hysterektomií, byla konverze na CA nutná pouze u 21 % z nich. Doplnění sedace nebylo nutné u 38 %, jen lehká sedace (midazolam 2 g, fentanyl 100 μg) byla podána u 41 % rodiček s NA [24]. Podmínkou je především dobrý multidisciplinární přístup s plánem postupu pro řešení předpokládaných komplikací, okamžitá dostupnost krevních přípravků a derivátů, adekvátní péče o tělesnou teplotu a zkušený tým [25]. Stejně tak důležité je ale vzít v úvahu dostupnost jednotlivých zdrojů, které jsou v konkrétním zařízení a pro konkrétní situaci k dispozici [26].

Běžnou součástí spinální anestezie jsou i adjuvancia, látky potencující účinek neuroaxiální blokády. Tím nejběžnějším je stále morfin, navozující dobrou pooperační analgezii na řadu hodin. Zajímavou variantou by mohl být i v anesteziologii stále populárnější a dostupnější dexmedetomidin. V intratekální dávce 5 μg zvyšuje účinnost spinálního bupivakainu o 24 %, dobu senzorického bloku o 71 % a trvání analgezie o 59 %. Naopak nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve výskytu vedlejších účinků nebo novorozenecké adaptaci [27].

Stále zcela nezodpovězenou otázkou, týkající se anestezie u císařského řezu, je vliv typu anestezie na plod a jeho adaptaci. Rozsáhlá metaanalýza 46 randomizovaných studií a 3 689 rodiček, srovnávající spinální, epidurální, kombinovanou spinální-epidurální a celkovou anestezii u císařského řezu, potvrdila pro plod výhodnost regionálních technik. Při hodnocení Apgar skóre < 6 v 1. minutě měla ve srovnání s celkovou anestezií signifikantně lepší výsledky spinální i epidurální anestezie, zatímco kombinovaná spinální-epidurální anestezie byla s celkovou anestezií spíše rovnocenná. Spinální anestezie pak byla hodnocena lépe než epidurální. V 5. minutě ale již rozdíly u všech typů anestezie byly minimální [28]. Podobné hodnocení platí i pro akutní císařský řez. Zatímco Apgar skóre v 1. minutě bylo významně nižší u celkové anestezie, v 5. minutě již rozdíl mezi jednotlivými typy anestezie nebyl podstatný. Regionální anestezie ale byla rovněž spojena (byť vzhledem k malému počtu statisticky nevýznamně) s kratší délkou hospitalizace, nižší morbiditou a vyšším pH pupečníkové krve [29].

S bezpečností NA pro plod je primárně spojen výskyt hypotenze, a to především u spinální ane­stezie. Jestliže dříve byl u nás dostupný pouze efedrin, dnes již je plně dostupný i phenylephrin. O výhodách a přednostech jednoho či druhého vazopresoru se vede léta spor a ani recentní metaanalýza Heesena et al., čítající 712 rodiček u vysoce rizikového císařského řezu, neumožňuje jednoznačnou odpověď [30]. Řídit se tak i nadále musíme účinkem a farmakokinetikou zvoleného farmaka, kdy phenylephrin má čistě alfa-mimetický účinek, zatímco efedrin kombinovaný alfa- i beta-mimetický. Podobné výsledky přinesla i další metaanalýza konstatující, že phenylephrin a efedrin jsou stejně účinné pro udržení hemodynamické rovnováhy [31. Novorozenci u plánovaného císařského řezu měli prospěch více z phenylephrinu, zatímco žádný rozdíl nebyl nalezen u akutního císařského řezu nebo u rodiček s preeklampsií.

Při úvahách o volbě nejvhodnějšího vazopresoru pro korekci hypotenze u spinální anestezie se znovu diskutuje u císařského řezu „zapovězený“ noradrenalin. Řada prací ukázala, že jeho účinek je minimálně plně srovnatelný s účinkem phenyl­ephrinu, a to včetně stejné bezpečnosti z hlediska plodu. Potvrzuje to i komparativní studie, srovnávající bolusově podávaný noradrenalin, efedrin a phenylephrin u rodiček s preeklampsií. Bolusová dávka noradrenalinu vykazovala podobnou účinnost jako phenylephrin, ale byla spojena s nižším výskytem nežádoucích účinků u matky i plodu [32].

NÁHLÉ STAVY V TĚHOTENSTVÍ

V roce 2019 vyšel doporučený postup ČGPS ČLS JEP: Management hypertenzních onemocnění v těhotenství (Sbírka doporučených postupů č. 6/2019). Gestační hypertenze je zde definována jako hypertenze s TK_systol > 140/90 mmHg bez signifikantní proteinurie, vznikající po 20. týdnu těhotenství [33]. Během těhotenství jsou tolerovány tlaky až do hodnoty TK_diastol 150/100 mmHg a podávání antihypertenziv těhotným s mírnou gestační hypertenzí se považuje za kontroverzní. Až při překročení hranice krevního tlaku 150/110 mmHg je třeba léčbu zahájit methyldopou (2 × 250 mg, max. 4 × 500 mg),
eventuálně betablokátorem (metoprolol, pindolol, acebutolol) nebo blokátorem Ca kanálu. V případě neúspěšnosti monoterapie je vhodná kombinace. Preeklampsie je v doporučení dělena na závažnější, tzv. early onset preeclampsia, objevující se před 34. týdnem s významnou poruchou fetoplacentární jednotky, vyšší morbiditou matek a růstovou restrikcí plodu. Pozdní forma, tzv. late onset preeclampsia, je spojena s příznivou prognózou pro matku i plod. Při terapii mírné preeklampsie (TK_systol 140–159 mmHg, TK_diastol 90–109 mmHg, proteinurie) má být krevní tlak udržován kolem hodnoty 140/90 mmHg, lékem první volby je methyldopa, kontraindikována jsou diuretika a ACE ihnibitory, p.o. terapie magneziem není účinná. U těžké preeklampsie (TK > 160/110 mmHg, oligurie < 400 ml/24 h, známky HELLP syndromu) má být diastolický tlak udržován mezi 90 a 105 mmHg a systolický mezi 140 a 160 mmHg intravenózními léky. Lékem první volby je labetalol (bolus 10–20 mg i. v., dále 0,5–2 mg/min i. v.) nebo hydralazin (bolus 5–10 mg i. v., opakování à 10–20, min. 5–20 mg i. v.). Lékem druhé volby je urapidil. Nezbytnou součástí terapie je podání MgSO₄ (iniciální dávka 4 g, následovaná kont. infuzí 1 g/h po dobu minimálně 24 h). Kortikosteroidní léčba je indikována u všech žen mezi 24.–35. týdnem těhotenství. Tato česká doporučení jsou v souladu se zahraničními doporučeními [34].

Pokud jde o krvácení v porodnictví, nadále je zdůrazňována role tranexamové kyseliny, fibrinogenu a preference viskoelastometrických metod. Přitom je prokazováno, že správná terapie fibrinogenem snižuje množství podaných EBR, FFP, PCC, snižuje riziko objemového přetížení a je prevencí dalších komplikací [35, 36]. Rovněž tak použití viskoelastometrických metod (ROTEM) při řešení závažného postpartálního krvácení zlepšuje výsledky rodiček [37, 38]. Tranexamová kyselina (TXA) v terapii závažného porodnického krvácení hraje důležitou roli, v USA je kladen důraz i na ekonomické aspekty, na což se zaměřila i jedna z publikovaných studií, která prokázala, že rutinní podávání TXA v časné terapii postpartálního krvácení představuje ekonomickou úsporu [39–41]. Navíc podání TXA během prvních tří hodin může ztrojnásobit ekonomické úspory a ještě více zlepšit outcome matky [41]. Studie se zabývají i preventivním podáním TXA, které je rovněž spojeno s nižším rizikem krvácení u císařského řezu i u vaginálního porodu bez zvýšení rizika tromboembolických komplikací [42, 43].

Do redakce došlo dne 4. 11. 2019.

Do tisku přijato dne 28. 11. 2019.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

ŠP, BJ a KM: designovali článek a koordinovali jeho vznik.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martina Kosinová, Ph.D.

kosinova.martina@fnbrno.cz