XIX. kongres České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně
Brno, 24.–27. 10. 2012
(Přednášky, volná sdělení)

Sborník abstrakt
PŘEDNÁŠKY, VOLNÁ SDĚLENÍ

Novinky v léčbě vankomycinem

Š. Alušík, Z. Paluch

I. interní klinika Thomayerovy nemocnice a IPVZ Praha

Autoři podávají přehled o použití vankomycinu od jeho vzniku až po současnost. Spotřeba vankomycinu se v posledních letech neustále zvyšuje, zejména v souvislosti se stoupajícím výskytem a léčbou methicillin-rezistentních kmenů Staphylococcus aureus (MRSA). Spolu s poklesem citlivosti k vankomycinu to vedlo k tomu, že v roce 2009 bylo doporučeno vyšší dávkování vankomycinu a vyšší sérové koncentrace pro monitorování léčby. Autoři pojednávají o některých úskalích léčby podle nových doporučených postupů a zabývají se také nežádoucími účinky vankomycinu i použitím nových antibiotik jako alternativy k vankomycinu.

Vysoké dávky statinů: komu a kdy?

Š. Alušík, Z. Paluch

I. interní klinika Thomayerovy nemocnice a IPVZ Praha

Použití vysokých dávek statinů je kontroverzní téma s různým názorem odborníků, což se promítá i v odlišných doporučených postupech v jednotlivých zemích. Sérové koncentrace LDL-cholesterolu (LDL-c) korelují s incidencí kardiovaskulárních příhod. Statiny snižují LDL-c a v sekundární prevenci zlepšují morbiditu i mortalitu kardiovaskulárních onemocnění. Použití vysokých dávek statinů vycházelo z hypotézy „the lower is better“ snižování cholesterolu. Autoři kriticky hodnotí výsledky klíčových klinických studií. Upozorňují na vyšší výskyt nežádoucích účinků, lékových interakcí a častější ukončení léčby, přičemž adherence k léčbě je pro pacienta klíčová. Použití vysokých dávek statinů v sekundární prevenci bude vyhrazeno pro pacienty s nejvyšším kardiovaskulárním rizikem, po individuálním vyhodnocení stavu jedince, jeho komorbidit a užívané léčby. Další skupinou jsou nemocní s familiární hypercholesterolemií, u kterých nestačí obvyklé dávkování statinů. Velmi pozitivní výsledky při léčbě vysokými dávkami statinů byly získány u nemocných s akutními koronárními a ischemickými cévními příhodami. Autoři zmiňují i krátkodobé použití vysokých dávek statinů jako prevenci komplikací u některých výkonů, resp. vyšetření, jako např. při angioplastikách, prevenci kontrastní látkou indukované nefropatie apod. Vzhledem k pozitivům léčby statiny u akutních klinických situací, se stále více odborníků kloní k názoru, že pozitiva jsou způsobena pleiotropním účinkem statinů.

Hepatocelulární karcinom jako indikace k ortotopické transplantaci jater

R. Bartáková, S. Fraňková, M. Oliverius, J. Šperl, E. Kostolná, E. Honsová, D. Kautznerová, V. Lánská, P. Trunečka, J. Špičák

Transplantcentrum IKEM, Praha

Úvod: Hepatocelulární karcinom (HCC) je standardní indikací k transplantaci jater (OLTx). Více než 95 % HCC vzniká v jaterní cirhóze, nejvyšší riziko vzniku mají pacienti s cirhózou B a C a s alkoholickou nemocí jater. Cílem naší studie bylo zhodnotit výsledky transplantační léčby HCC v IKEM. Charakteristika souboru: Retrospektivně jsme zhodnotili soubor 861 pacientů, kteří podstoupili OLTx v IKEM v letech 1995–2011. Do skupiny pacientů transplantovaných pro HCC byli zařazeni nemocní, u kterých byl HCC prokázán před OLTx 2 zobrazovacími metodami, následně potvrzený biopticky a/nebo vysokou hodnotou AFP. Jako incidentalom byl považován tumor, který byl diagnostikován až z explantátu. Do skupiny HCC bylo celkem zařazeno 63 nemocných. Jako náhodný nález v explantátu byl HCC diagnostikován u dalších 33 pacientů. Výsledky: U pacientů transplantovaných pro HCC byla nejčastější základní diagnóza HCV infekce, stejně tak u incidentalomů. Signifikantně vyšší výskyt HCC jsme zaznamenali u mužů. Pacienti s HCC/incidentalomem dosáhli 3–5letého přežití v 73,2 %, resp. 68,2 %. Tato doba byla signifikantně nižší než u pacientů transplantovaných pro ostatní diagnózy (88,1 %, resp. 85,6 %). Mezi skupinami pacientů s HCC a incidentalomem nebyl rozdíl v přežití signifikantní. Po zhodnocení všech explantátů splnilo Milánská kritéria 42 pacientů, přičemž nebyl rozdíl mezi skupinou HCC a incidentalomů. Celkem u 16 pacientů došlo k rekurenci HCC. Výskyt rekurencí byl shodný u pacientů s HCC i s incidentalomem, signifikantně vyšší výskyt rekurence byl ve skupině pacientů nesplňující Milánská kritéria, ať již šlo o HCC nebo incidentalom. Závěr: Screening HCC a indikace k OLTx v časných stádiích přispívá ke snížení rekurence onemocnění po OLTx. I tumory diagnostikované až na základě vyšetření z explantátu mají dobrou prognózu při splnění Milánských kritérií.

Kardiální biomarkery a hodnocení kardiotoxicity protinádorové léčby – přehled a vlastní zkušenosti na 100 pacientech

J. M. Horáček^1,2, L. Jebavý^1,2, M. Vašatová³, M. Tichý³, R. Pudil⁴, M. Jakl¹, J. Malý^2,4

¹Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové
²Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
³Ústav klinické biochemie a diagnostiky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
⁴Katedra interních oborů Lékařské fakulty UK Hradec Králové

Cíl: Sledování kardiotoxicity konvenční chemoterapie (CHT) obsahující antracykliny a vysokodávkované chemoterapie (HD-CHT) s následnou transplantací krvetvorných buněk (TKB) pomocí kardiálních biomarkerů – glykogenfosforyláza BB (GPBB), kardiální typ proteinu vázajícího mastné kyseliny (H-FABP), kardiální troponin I (cTnI), CK-MBmass, myoglobin. Metodika: Do studie bylo zařazeno celkem 100 pacientů – v podstudii 1 bylo 47 pacientů s nově diagnostikovanou akutní leukemií – 24 pacientů léčených konvenční CHT obsahující antracykliny a 23 pacientů léčených HD-CHT s následnou TKB. Kardiální biomarkery byly měřeny před léčbou (před CHT/HD-CHT), po první a poslední CHT s antracykliny v 1. skupině; po HD-CHT a po TKB ve 2. skupině. V podstudii 2 bylo 53 pacientů transplantovaných pro různé hematologické malignity. Kardiální biomarkery byly měřeny po HD-CHT a po TKB. Výsledky: V podstudii 1 byly před CHT/HD-CHT všechny biomarkery v referenčním rozmezí. Byly zjištěny významné elevace GPBB (nad 7,30 µg/l) u 4 (16,7 %) pacientů po první CHT a u 5 (20,8 %) pacientů po poslední CHT s antracykliny. Po HD-CHT a po TKB došlo k významnému zvýšení GPBB u 5 (21,7 %) pacientů. U 2 (8,3 %) pacientů došlo ke zvýšení cTnI (nad 0,40 µg/l) po první a poslední CHT s antracykliny. Oba pacienti s pozitivitou cTnI měli zvýšenou GPBB. V podstudii 2 byly zjištěny významné elevace GPBB u 8 (15,1 %) pacientů po HD-CHT a u 9 (17,0 %) pacientů po TKB. U 1 pacienta (1,9 %) došlo k mírnému vzestupu H-FABP (nad 4,50 µg/l) po TKB. Byla zjištěna korelace mezi elevací GPBB a poruchou diastolické funkce LK (r = 0,603; p < 0,0001). Závěry: Naše výsledky naznačují, že stanovení GPBB by mohlo být užitečné pro časnou diagnostiku kardiotoxicity konvenční i HD-CHT. U asymptomatických pacientů jsou abnormální kardiální nálezy, včetně elevace kardiálních biomarkerů, považovány za projev akutní subklinické kardiotoxicity. Není jasné, zda tyto akutní změny budou předpovídat rozvoj kardiomyopatie v budoucnosti. Další studie na větších počtech pacientů budou nezbytné.

Podpořeno z výzkumného záměru MO0FVZ0000503, RO1011, MZO00179906.

Sérové hladiny cytokinů a adhezních molekul u pacientů léčených pro akutní myeloidní leukemii

J. M. Horáček^1,2, L. Jebavý^1,2, M. Vašatová³, T. Kupsa^1,2, P. Žák², J. Malý²

¹Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové
²Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové
³Ústav klinické biochemie a diagnostiky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové

Cíl: Hodnocení sérových hladin cytokinů a adhezních molekul pomocí biočipové technologie u pacientů léčených pro akutní myeloidní leukemii (AML). Metodika: Do studie bylo zařazeno 15 pacientů s AML (průměrný věk 48,7 ± 12,1 let, 8 mužů), kteří byli léčeni cyklickou chemoterapií (3 + 7, 2 + 5, HiDAC) samotnou nebo v kombinaci s vysokodávkovanou chemoterapií (přípravný režim Bu/Cy2 nebo Cy/TBI) s následnou autologní transplantací krvetvorných buněk. Ve studii byly hodnoceny sérové koncentrace 22 cytokinů a adhezních molekul: interleukiny (IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-23), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), Interferon-γ (IFN-γ), Epidermal Growth Factor (EGF), Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1), E-Selectin, L-Selectin, P-Selectin, Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1), Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (VCAM-1). Všechny biomarkery byly měřeny biočipovou technologií na principu ELISA na analyzátoru Evidence Investigator (Randox) v době diagnózy AML (aktivní leukemie) a asi 6 měsíců po ukončení léčby při trvající kompletní remisi (CR) u všech pacientů. Hodnoty p < 0,01 byly považovány za statisticky významné. Výsledky: Při srovnání sérových koncentrací cytokinů a adhezních molekul při aktivní leukemii a při trvající CR jsme zjistili významné zvýšení IL-7 (5,34 ± 4,32 ng/l vs 19,62 ± 12,05 ng/l; p < 0,001), EGF (16,48 ± 33,50 ng/l vs 64,42 ± 35,33 ng/l; p < 0,001), VEGF (63,93 ± 67,85 ng/l vs 114,39 ± 54,90 ng/l; p < 0,01). Dále jsme zjistili významné snížení E-Selectinu (30,19 ± 20,46 mcg/l vs 12,99 ± 8,00 mcg/l; p < 0,01). Koncentrace ostatních hodnocených cytokinů a adhezních molekul zůstaly bez významných změn. Závěry: Naše výsledky naznačují, že sérové koncentrace některých cytokinů a adhezních molekul (IL-7, EGF, VEGF, E-Selectin) jsou významně alterované u pacientů léčených pro AML a mohou mít vztah k aktivitě onemocnění. Není jasné, zda tyto změny mohou sloužit jako prognostický marker u AML. Další studie na větším počtu pacientů a srovnání sérových koncentrací cytokinů a adhezních molekul se zavedenými prognostickými faktory budou nezbytné k vymezení role těchto a dalších markerů při prognostické stratifikaci hematologických malignit.

Podpořeno z výzkumného záměru MO0FVZ0000503, RO1011, MZO00179906.

Postavenie statinov v liečbe seniorov

M. Juhás^1,2

¹Nemocniční lékárna FN u sv. Anny Brno
²I. interní kardioangiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno

V spektre hypolipidemík majú statiny svoje nezastupiteľné miesto, avšak postup a schéma hypolipidemizujúcej liečby po rokoch v rôznych indikáciách prešla mnohými zmenami. Prínos statínov je nesporný, bohužiaľ ich podávanie nie vždy optimálne nastavené. Najmä u staršej populácie (65 a viac rokov), kde dochádza ku kumulácii komorbidít, úbytku kognitívnych funkcií a v konečnom dôsledku aj nižšej compliance. Absencia podávania statinov v snahe o nižšie riziko potenciálnych liekových interakcií so sebou nesie väčšie nevýhody než benefity.

Zavedení metody pro kvantitativní stanovení přímých inhibitorů trombinu pro monitorování antitrombotické léčby

F. Kaliský, V. Prokopová, I. Procházková

Synlab czech s.r.o., Hematologická sekce, Praha

Cíl: Naším cílem bylo zavedení metody měření koncentrace přímých inhibitorů trombinu pro monitorování antitrombotické léčby u ambulantních lékařů. Zabezpečení validních výsledků, IKK a EHK. Metodika: aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový test), ACT (aktivovaný koagulační test), PiCT (protrombinázou vyvolaný koagulační test), dTT (plazmou dilutovaný trombinový test), ECT (ecarinový test), ECA (ecarinový chromogenní test), anti-IIa (test pro stanovení inhibitoru koagulačního faktoru IIa), Hemoclot (koagulační test pro stanovení přímých inhibitorů trombinu v plazmě). Výsledky: Po porovnání všech výhod a nevýhod hemokoagulačních jsme se rozhodli pro zavedení testu Hemoclot. Závěry: Kvantitativní stanovení přímých inhibitorů trombinu testem HEMOCLOT ukázal uspokojivou správnost, reprodukovatelnost, preciznost, při IKK a EHK pro uvolňování objektivních výsledků pro monitorování antitrombotické léčby přímými inhibitory trombinu.

Vývoj farmakoterapie u pacientů přijatých pro akutní infarkt myokardu v Nemocnici Znojmo

P. Kazdera¹, Z. Monhart¹, M. Kučerová¹, P. Hanzlíček²

¹Interní oddělení Nemocnice Znojmo
²Evropské centrum pro medicínskou informatiku, statistiku a epidemiologii Ústavu informatiky Akademie věd ČR, v.v.i., Praha

Cíl: Farmakoterapie akutních koronárních syndromů se v posledním desetiletí vyvíjela v kontextu tvorby výsledků lékových studií a inovovaných aktuálních doporučení kardiologických společností. Cílem práce bylo posoudit vývoj podávání hlavních 6 skupin léčiv v prvních 24 hod léčby infarktu myokardu (IM) v letech 2003–2011 v Nemocnici Znojmo. Metodika: V této práci byla využita data 2 registrů probíhajících v letech 2003–2007 (Pilotní registr infarktů myokardu) a 2008–2011 (ALERT-CZ – Acute coronary syndromes – Longitudinal Evaluation of Real-life Treatment in non-PCI hospitals in the Czech Republic). Celkem byly sebrány informace od 2 038 pacientů, 1 453 z Pilotního registru IM a 521 pacientů z registru ALERT-CZ. Do těchto registrů byly zadávány údaje o konsekutivních pacientech léčených s danou diagnózou na interním oddělení Nemocnice Znojmo. Hodnotili jsme užití vybraných lékových skupin v průběhu hospitalizace. Výsledky: Vývoj četnosti použití byl vyhodnocen u těchto látek: kyselina acetylsalicylová (ASA), clopidogrel, parenterální antitrombotika (heparin/LMWH/fondaparinux), beta-blokátor, ACEi/ARB, statin. U ASA a heparinů jsou data za všechny roky srovnatelná. Zde je již od počátku sledování častost podání vysoká a dosahuje přibližně 80–90 %. Ve většině skupin léčiv kromě ASA a heparinů lze pozorovat nárůst podávání v jednotlivých letech. V ostatních skupinách došlo v průběhu let k výraznému nárůstu podávání. Toto lze nejvíce pozorovat u ACEi/ARB, beta-blokátorů a statinů, kde se podávání zvýšilo z asi 20–30 % na asi 50–65 %. Závěr: Ze statistiky lze vypozorovat, že vývoj farmakoterapie akutního infarktu myokardu v Nemocnici Znojmo jde v souladu s vývojem doporučených postupů. Vysoká četnost podání kyseliny acetylsalicylové a heparinů je vysvětlitelná jejich dlouholetým používáním a několika desetiletími ověřenými výsledky. Naproti tomu ostatní skupiny léků jsou novější a zatím teprve upevňovaly svoje místo v léčbě akutních koronárních syndromů.

Úskalí podávání statinů u velmi starých pacientů

P. Lerchová

Gerontologické centrum Nemocnice na Bulovce Praha

S prodlužujícím se věkem dožití se s otázkou použití statinů setkáváme stále častěji ve věkových skupinách, ke kterým již data z randomizovaných klinických studií chybí. U pacientů nad 80 let nejsou ideální hladiny cholesterolu známy, ale nízký celkový cholesterol (< 5,5 mmol/l) je spojen se zvýšenou mortalitou. U srdečního selhání, kde statiny mají význam zejména ve snížení četnosti rehospitalizací, tento příznivý efekt ve vyšších věkových skupinách ustupuje. Podobně nejasné je snížení rizika vývoje demencí při podávání statinů. Naopak k nežádoucím účinkům statinů jsou velmi staří pacienti náchylnější, zejména k myopatiím, neuropatiím a nespavosti. Častěji se u seniorů setkáváme s polypragmazií a lékovými interakcemi, což vede k dalšímu zvýšení rizika nežádoucích účinků. Do souvislosti se také dává vyšší incidence statiny indukované myalgie u seniorů s deficitem vitaminu D.

Léčba allopurinolem identifikuje pacienty s akutním srdečním selháním s vysokým rizikem úmrtí po propuštění – výsledky z registru AHEAD

F. Málek, P. Ošťádal, J. Pařenica, J. Jarkovský, J. Vítovec, P. Widimský, A. Linhart, Z. Coufal, K. Zeman, J. Špinar

Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha a spolupracující centra registru AHEAD

Cíle práce: Zjistit rozdíly v hospitalizační a dlouhodobé mortalitě pacientů s akutním srdečním selháním léčených a neléčených allopurinolem z databáze Acute – HEart FAilure Database registry (AHEAD). Metodika: Soubor pacientů tvořilo 1 255 pacientů, kteří byli hospitalizováni s akutní srdečním selháním (ASS) od září roku 2006 do října roku 2009. Byly hodnoceny rozdíly v nemocniční a dlouhodobé mortalitě mezi pacienty s ASS, kteří byli léčeni (AL+) a kteří léčeni nebyli (AL–) allopurinolem před hospitalizací. Výsledky: Průměrný věk souboru byl 73,4 roku, 43 % pacientů byly ženy, medián pobytu v nemocnici byl 8 dní a průměrná hospitalizační mortalita byla 7,6 %. Pacienti ze skupiny AL+ byli méně často ženy (35 % vs 45 %, p = 0,003), měli delší dobu hospitalizace (9 vs 8 dní, p = 0,003) a měli méně často de novo srdeční selhání (21 % vs 47 %, p < 0,001). Pacienti AL+ měli častěji ischemickou etiologii ASS (p = 0,002) a diabetes mellitus (51 % vs 40 %), častěji se prezentovali mírným ASS (67 % vs 57 %, p = 0,002) a méně často plicním edémem (12 % vs 19 %, p = 0,007). Pacienti AL+ měli častěji pokročilou symptomatologii NYHA před přijetím pro ASS (p < 0,001 pro NYHA III), nižší ejekční frakci LK (p = 0,004), nižší glomerulární filtraci (p < 0,001), nižší koncentrace natria, hemoglobinu a byli častěji léčeni přístrojovou léčbou CHSS. Rozdíl v hospitalizační mortalitě mezi skupinami AL+ a AL– nebyl významný (8,6 % vs 7,4 %, p = 0,516). Rozdíl v dlouhodobé moralitě u 1 159 přežívajících po propuštění mezi AL+ a AL– významný byl (2leté přežití 60,3 % vs 68,5 %, p = 0,004). Závěry: Pacienti s ASS chronicky léčení allopurinolem mají srovnatelnou hospitalizační mortalitu s pacienty allopurinolem neléčenými. Pacienti chronicky léčení allopurinolem mají horší dlouhodobou prognózu po hospitalizaci pro ASS.

Antipsychotika a jejich nežádoucí účinky

J. Marek

Léčebna dlouhodobě nemocných Albertinum, Žatec

Toto přehledné sdělení se věnuje tématu farmakoterapie, konkrétně antipsychotik. Spolu se stárnutím populace se i internisté setkávají čím dál častěji se starými pacienty, u kterých kromě polymorbidity se častěji vyskytují také psychické poruchy, proto i internisté by měli mít alespoň rámcovou představu o psychofarmacích a jejich žádoucích i nežádoucích účincích. Lehmanova klasifikace psychofarmak umožňuje se vyznat v terminologii – v ní pak jsou zde zdůrazněna antipsychotika, kterým se sdělení věnuje. Antipsychotika působí dle své struktury a zacílení na positivní či negativní příznaky psychos. Podle zacílení na jednotlivé receptory se pak projevují jejich žádoucí i nežádoucí účinky. A podle nich se pak mohou antipsychotika rozdělovat do generací a skupin. Nejproblematičtější stran nežádoucích účinků je generace 1., známá jako neuroleptika, s účinky tlumivými, kardiovaskulárními, anticholinergními a dalšími a s četnými interakcemi, proto byly vyvinuty molekuly specifičtější vyšších generací, u kterých již zastoupení jednotlivých nežádoucích účinků klesá, ale přetrvává – a musíme s nimi počítat i ve své praxi.

Sekundární prevence po ischemické cévní mozkové příhodě

Z. Paluch, T. Adámek, Š. Alušík

I. interní klinika Thomayerovy nemocnice a IPVZ Praha

Úvod: Kyselina acetylsalicylová nadále zůstává hlavní antiagregační látkou v sekundární prevenci po ischemických cévních mozkových příhodách. Za měřítko účinnosti aspirinové léčby se dnes pokládá vyšetření plazmatických koncentrací tromboxanu B2. Cíl: Cílem práce bylo ověřit účinnost antiagregační léčby u pacientů po cévní mozkové příhodě, kteří užívají 100 mg kyseliny acetylsalicylové denně při současném laboratorním ověření compliance. Metodika: Soubor tvořilo 58 nemocných po ischemické cévní mozkové příhodě, s minimálně 6měsíčním odstupem od akutní ischemické příhody. U všech pacientů jsme vyšetřili koncentrace 11-dehydro-thromboxanu B2 v plazmě. Compliance byla ověřena vyšetřením plazmatických koncentrací salicylátů. Výsledky: Ze souboru 58 nemocných byla u 36 nemocných suprese dostatečná a detekovaná hodnota 11-dehydro-thromboxanu odpovídala více než 95% supresi. U 12 pacientů i přes prokazatelné užívání aspirinu nebyla suprese kompletní a bylo potřeba zvýšení denní dávky. Závěr: Denní dávka 100 mg aspirinu užívaná v sekundární prevenci po ischemických cévních mozkových příhodách není dostačující u 1/3 pacientů.

Terapeutické monitorování antidepresiv v interní praxi

Z. Paluch, I. Vyhlídalová, Š. Alušík

I. interní klinika Thomayerovy nemocnice a IPVZ Praha

Úvod: Terapeutické monitorování léčiv (TDM) je nověji rozšířeno o skupinu antidepresiv. Většina doporučených koncentrací je určena na základě údajů klinických studií, provedených na souboru mladých nemocných bez přidružených onemocnění. U nich byla prokázána významná souvislost mezi plazmatickou koncentrací a klinickým efektem. Citalopram je jedním z nejčastěji používaných antidepresiv v interních oborech. Patří do skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Starší a velmi staří pacienti mají u citalopramu odlišnou farmakokinetiku i farmakodynamiku. Proto u nemocných nad 60 let se terapie antidepresivy zahajuje nižšími dávkami. Při denní dávce 20 mg citalopramu je po dosažení ustáleného stavu průměrná sérová koncentrace 130 ± 70 nmol/l. Cíl: Cílem práce bylo zjistit, jaké jsou koncentrace citalopramu u našich pacientů a u jakého počtu pacientů je dosaženo optimálního terapeutického rozmezí při běžném dávkovacím schématu. Pacienti a metodika: Vyšetřili jsme 94 polymorbidních nemocných, kteří minimálně měsíc užívali 20 mg citalopramu denně. U zařazených pacientů jsme stanovili koncentrace citalopramu metodou HPLC s UV detekcí. Výsledky: Při běžném dávkovacím režimu 20 mg citalopramu bylo dosaženo terapeutické rozmezí u 60 (62,2 %) nemocných a z nich optimálního terapeutického rozmezí jen u 13 (13,8 %) nemocných. Počet nemocných, kteří nedosahovali terapeutického rozmezí, byl 30 (31,9 %) a u dalších 4 (4,3 %) nemocných koncentrace citalopramu nebyla detekována. Závěr: 1/3 polymorbidních nemocných nemá při nízkých dávkách citalopramu plazmatické koncentrace v terapeutickém rozmezí. Výsledky naznačují, že problematice antidepresivní terapie a její účinnosti u polymorbidních nemocných je do budoucna nutné věnovat větší pozornost.

Lidský mikrobiom – náš druhý genom: další revoluce v medicíně?

J. Řádková

Interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Cíl: Upozornit na probíhající mezinárodní projekty, zabývající se mapováním lidského mikrobiomu, a možné dopady na pochopení etiopatogenezy širokého spektra nejen interních chorob. Metodika: Zpracování recentních literárních zdrojů. Výsledky: Mikrobi osídlující tělo člověka zajišťují řadu funkcí nezbytných pro zdraví i samotnou existenci hostitele. Lidské tělo je nově vnímáno jako „supraorganizmus“ složený z vlastních buněk člověka a buněk jeho mikrobiálních symbiontů. Genom mikrobů doplňuje genom lidského hostitele a výsledná interakce hraje roli ve fyziologických i patologických dějích, vzniku a rozvoji širokého spektra nemocí z různých oblastí medicíny (např. obezity a metabolického syndromu, aterosklerózy a kardiovaskulárních chorob, neoplazií, imunologicky mediovaných nemocí – autoimunit, alergií a atopií, různých nemocí gastrointestinálních, neurologických a psychiatrických). Závěry: Zmapování struktury mikrobiálních komunit a jejich odchylek asociovaných s různými nemocemi otevírá nové cesty k pochopení a terapii těchto chorob.

Poléková hyponatremie v klinické praxi

M. Šíma¹, F. Paďour²

¹Oddělení klinické farmacie Nemocnice na Bulovce Praha
²1. interní oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha

Úvod: Hyponatremie je porucha rovnováhy vnitřního prostředí, kdy koncentrace sodných kationtů v plazmě klesá pod 136 mmol/l. Plazmatická koncentrace Na⁺ úzce souvisí s osmolalitou, a tedy s přesuny vody mezi tělními kompartmenty. Pokles soli, a tím i osmolality je kompenzován sníženým uvolňováním ADH, čímž se zvýší diuréza. Následuje pokles objemu plazmy, což aktivuje systém RAA. Aldosteron pak vyvolá retenci Na⁺ v ledvinách. Tím se normalizuje objem i osmolalita extracelulární tekutiny. Pokles natremie může kromě řady patofyziologických stavů způsobit i medikace. Cíl: Cílem sdělení je shrnout léky, které mohou způsobit pokles plazmatických hladin natria, včetně mechanizmu, kterým k tomu dochází a nastínit možnosti terapie hyponatremie s ohledem na tyto mechanizmy. Léky potenciálně snižující plazmatickou koncentraci natria: Iatrogenní pokles plazmatické hladiny natria může být v zásadě způsoben buď zásahem do výše zmíněných regulačních kaskád (konkrétně snížením produkce aldosteronu, nebo zvýšením produkce ADH), nebo zvýšením ztrát Na⁺. Ztráty natria zvyšují všechna diuretika a laxativa, ale také nefrotoxická léčiva (aminoglykozidy, platinová cytostatika), neboť v poškozených tubulech nedochází ke zpětné resorpci Na⁺. Některá léčiva mají zásah do osy RAA přímo v „popisu práce“ – ACEI, sartany, aliskiren, spironolakton, eplerenon, u jiných je to vedlejší účinek – beta-blokátory, heparin, NSAID. Mnoho léků zvyšuje senzitivitu hypotalamických osmoreceptorů, popř. potencuje účinek ADH na renální tubuly, což se projevuje jako syndrom nepřiměřené sekrece ADH. Mohou ho způsobit antidepresiva, neuroleptika, metoklopramid, antiepileptika, anodyna, či některá cytostatika. Hyponatremii způsobují také analogy ADH desmopresin a terlipresin. Závěr: Hladina natria v plazmě je základní biochemický parametr, který lze snadno sledovat. Hyponatremie svědčí o mnoha patofyziologických stavech, ale způsobuje ji i řada léků. Znalost těchto farmak i mechanizmu jejich působení je proto nezbytná pro management terapie pacientů s hyponatremií.

EKG u pacientů s akutním srdečním selháním predikuje hospitalizační i dlouhodobou mortalitu

J. Václavík¹, J. Špinar², D. Vindiš¹, J. Vítovec³, P. Widimský⁴, Č. Číhalík^1,5, A. Linhart⁶, F. Málek⁷, M. Táborský¹, L. Dušek⁸, J. Jarkovský⁸, J. Pařenica²

¹I. interní klinika – kardiologická Lékařské fakulty UP a FN Olomouc
²Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
³I. interní kardioangiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno
⁴Kardiocentrum 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady Praha
⁵Interní klinika Baťovy nemocnice Zlín
⁶II. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha
⁷Kardiologické oddělení Nemocnice na Homolce Praha
⁸Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty MU Brno

Cíl: EKG zatím není příliš využíváno v počáteční rizikové stratifikaci pacientů s akutním srdečním selháním (ASS). Cílem této studie bylo zhodnotit vliv řady různých EKG parametrů na mortalitu u akutního srdečního selhání. Soubor a metodika: V registru AHEAD (Acute Heart Failure Database) byla do internetové databáze zadána data 4 153 pacientů přijatých pro ASS do 7 nemocnic s katetrizační laboratoří. Kromě řady klinických údajů byla hodnocena tepová frekvence, typ rytmu, délka trvání intervalů QRS, QT a QTc, přítomnost raménkové blokády a změn ST-T úseku. Výsledky: 12,7 % pacientů zemřelo během hospitalizace, zbývající pacienti byli propuštěni a sledováni po průměrnou dobu 16,2 měsíců. Prodloužený QRS interval a junkční rytmus byly prediktory hospitalizační mortality (QRS > 100 ms odds ratio [OR] 1,329, 95% CI 1,052–1,680; junkční rytmus OR 3,715, 95% CI 1,748–7,896) i dlouhodobé mortality (QRS > 120 ms OR 1,428, 95% CI 1,160–1,757; junkční rytmus OR 2,629, 95% CI 1,538–4,496). Zvýšenou hospitalizační mortalitu predikovala elevace ST (OR 1,771, 95% CI 1,383–2,269) a prodloužený QTC interval > 475 ms (OR 1,483, 95% CI 1,016–2,164). Přítomnost fibrilace síní a raménkové blokády byla asociována se zvýšenou neadjustovanou dlouhodobou mortalitou, ale spíše odrážela pokročilejší onemocnění srdce a její prediktivní význam v multivariátní analýze byl nižší. Závěr: EKG u pacientů přijatých pro akutní srdeční selhání přináší významné informace jako prediktor hospitalizační i dlouhodobé mortality a mělo by být pečlivě hodnoceno.

Optimalizace farmakoterapie u pacientky s hypalbuminemií

M. Vodička¹, I. Divácká²

¹Lékárna Krajské nemocnice Tomáše Bati, a.s. Zlín
²Gerontologické centrum Krajské nemocnice Tomáše Bati, a.s. Zlín

Úvod: Pacientka s demencí po opakovaných CMP, pro epileptický syndrom v terapii lamotrigin a valproát SR tablety, antiparkinsonikum v léčbě třesu, výživa nazogastrickou sondou (NGS). Pro neklid a zmatenost nasazeno neuroleptikum. Hypotéza: Antiepileptiky indukovaný třes vedl k nasazení antiparkinsonika, které mohlo vést k neklidu a nasazení neuroleptika, s rizikem CMP, třesu a snížení křečového prahu. Farmakologické vlastnosti těchto léčiv mohou vést k cirkulačnímu navyšování terapie s nežádoucím dopadem na pacientku. Cíl: Optimalizace farmakoterapie pacientky. Metodika: Klíčem k hodnocení terapie je kyselina valproová, inhibitor glukuronidace lamotriginu, s významnou vazbou na plazmatické bílkoviny a s nízkým extrakčním koeficientem v játrech. Vysoká plazmatická koncentrace tedy může odrážet vysokou expozici organizmu k oběma antiepileptikům. Měřena hladina valproátu v séru byla téměř poloviční oproti historii a pod terapeutickým rozmezím – tedy bez předpokladu výskytu toxicit. Změny a nízké hladiny koncentrace valproátu v séru při současném projevu toxicit jsou vysvětleny změnami v albuminemii pacientky. Po přepočtu na volnou frakci dle literatury se normalizovaná hladina valproátu v séru pohybuje dlouhodobě v toxických hladinách a je stabilní. Značí stabilní vnitřní jaterní clearence. Na základě farmakokinetického modelování byla vypočítána optimální dávka. Výsledek: Doporučení: převod na vhodnou lékovou formu do NGS – kapky, opatrné vysazení neuroleptika i antiparkinsonika a při výskytu toxicit za posouzení rizika EPI záchvatů redukovat dávku antiepileptik. Závěry: Práce klinického farmaceuta spočívá v optimalizaci farmakoterapie na základě znalostí lékových forem, farmakokinetických a farmakodynamických vlastností léčiv a poskytuje informace, které slouží lékaři k zodpovědnému rozhodování. Kazuistika ukazuje nutnost individuálního přístupu k pacientovi.

Možnosti léčby pacientů s rezistentní hypertenzí – naše zkušenosti

P. Vysočanová, A. Floriánová, J. Špinar

Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

Rezistentní hypertenze (nedosažení normotenze ani při použití trojkombinační léčby včetně diuretika) se vyskytuje v běžné populaci hypertoniků asi v 5–15 %, ve specializovaných ambulancích mnohem častěji.Pacienti s rezistentní hypertenzí mají vyšší výskyt sekundární hypertenze, non-compliance k léčbě i kardiovaskulárních komplikací, proto by měli být všichni podrobně vyšetřeni a podniknuto vše potřebné k dosažení uspokojivé kontroly TK (farmakologická i nefarmakologická opatření). Soubor tvoří 416 pacientů vyšetřených v naší poradně pro léčbu hypertenze v období listopadu roku 2011 až duben roku 2012, sledovaných minimálně 6 měsíců, kompletně vyšetřených, s optimalizovanou farmakoterapií. U 156 pacientů byla důvodem sledování hypertenze rezistentní k léčbě (37,5 %) – 71 žen (45 %). U těchto pacientů jsme dosáhli maximalizací, optimalizací farmakoterapie a úpravou režimových opatření dobré kontroly TK u 74 z nich (54 %). U 31 pacientů byla prokázána sekundární příčina hypertenze (v 45 % primární hyperaldosteronizmus) a u 8 non-compliance k léčbě (negativní lékové hladiny v moči). U 28 (18 %) se jedná o tzv. „pravou rezistencí“. V této skupině byla u 10 pacientů provedena renální enervace (RDN), u další 5 je plánovaná. U zbývajících pacientů je RDN kontraindikována (většinou vzhledem k nevhodnému anatomickému nálezu na renálních tepnách), nebo s výkonem nesouhlasí. Léčba rezistentní hypertenze je komplikovaná, vyžadující podávání kombinace mnoha léků, kompletní vyšetření a snahu o ovlivnění ev. sekundární příčiny. Je nutné myslet na častou příčinu „pravé rezistence“ – na sníženou adherenci k léčbě, protože právě tato příčina bývá lékaři většinou podceňována. U pacientů, kde maximální farmakoterapie a uplatnění režimových opatření nevede k dostatečné kontrole TK, je potřeba zvážit indikaci renální denervace. Je rovněž potřeba akceptovat fakt, že u některých nemocných je normotenze nedosažitelná, léčbu nevzdávat, a snažit se ovlivnit krevní tlak „co to jde“.

Ovlivnění statinové myopatie pomocí koenzymu Q10 v běžné každodenní klinické praxi

L. Zlatohlávek, M. Vrablík, B. Grauová, R. Češka

III. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha

Úvod: Hypolipidemická terapii statiny je nedílnou součástí farmakoterapie v primární i sekundární prevenci. Statiny signifikantně snižují KV morbiditu a mortalitu. Jedním z nežádoucích účinků statinů jsou myopatie, pro kterou není možné statiny podávat v dostatečné dávce či podávat vůbec. Cílem studie bylo prokázat účinek koenzymu Q10 v redukované dávce u pacientů se statinovou myopatií. Metodika: Do sledování bylo zařazeno 28 pacientů (18 žen a 10 mužů; věk 60,6 ± 10,7 let) léčených statiny. Užívali atorvastatin (9 pacientů, 5, 10 a 20 mg), fluvastatin (3 pacienti, 80 mg), lovastatin (2 pacienti, 10 a 10 mg), pravastatin (1 pacient, 10 mg), rosuvastatin (7 pacientů, 5, 10, 20, 40 mg), simvastatin (6 pacientů, 20 mg). V průměru byli pacienti na aktuální dávce statinů asi 3 roky. Bolest a svalová slabost byla sledována pomocí škály od 1 do 10 bodů před, po 3 a 6 měsících podávání KQ10. Kontrola compliance užívání KQ10 byla provedena sledováním plazmatických hladin. Statistická analýza byla provedena pomocí Studentova T-testu. Souhrn/výsledky: Po 6měsíčním podávání redukovaného koenzymu Q10 došlo ke statisticky významnému poklesu jak bolestivosti, tak slabosti u pacientů užívajících dlouhodobě statiny. Bolestivost poklesla v průměru o 53,8 % (p < 0,0001), svalová slabost o 44,4 % (p < 0,0001). Po 3měsíčním podávání redukovaného KQ10 došlo ke statisticky významnému zvýšení hladin Apo-A-I, které pokračovalo i po dalších 3 měsících užívání(p < 0,0001). Při 6měsíčním podávání KQ10 došlo k statisticky významnému (p < 0,05) snížení hladin celkového a LDL-cholesterolu a LDL-C. Dále došlo statisticky významně (p < 0,05) k poklesu glykemie. Po 6měsíčním podávání redukovaného KQ10 nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách TK ani tepové frekvence oproti době před užíváním medikace. Dále po 6 měsících došlo ke statisticky významnému snížení KV rizika – hodnoceno pomocí tabulek SCORE (z 8,5 ± 5,8 % na 4,7 ± 3,1 %; p < 0,0002). Závěr: Po 36měsíčním podávání redukovaného koenzymu Q10 u pacientů se statiny indukovanou myopatií došlo k signifikantnímu poklesu subjektivních obtíží pacientů hodnocených pomocí svalové bolesti a slabosti.

Ztráta kostní hmoty indukovaná farmakologicky

I. Žofková

Endokrinologický ústav Praha

Řada léků, které jsou široce využívány nejen v interní medicíně, ohrožuje zdraví skeletu. Jejich negativní osteotropní efekt je však mnohdy přehlížen. Nejčastěji je poškození kosti indukováno glukokortikoidy, které již v 1. roce léčby mohou snížit hodnotu kostní denzity o 3–5 %. Podstata poškození kosti glukokortikoidy tkví v aktivaci adipogeneze na úkor osteogeneze, v útlumu funkce osteoblastů a stimulaci osteoresorpce. Důsledkem remodelační nerovnováhy je poškození kvality trabekulární kosti. Riziko fraktur u nemocných léčených glukokortikoidy lze stanovit pomocí programu „fracture on GIO score“ (FGS). Ke ztrátě kosti dochází i při léčbě dalšími imunosupresivy (cyklosporin a takrolimus) a antivirovými preparáty. Vysoké riziko osteoporózy nese supresivní léčba tyreoidálními hormony (vysoká hladina T3 spolu s recipročně nízkou hladinou TSH). Riziko osteopenie indukované tyreoidálními hormony je vysoké především u estrogen-deficitních žen i mužů. Z hlediska skeletu jsou rizikové také inhibitory aromatázy (u žen léčených pro karcinom mammy), které extrémním poklesem estrogenu akcelerují kostní obrat. V důsledku hypogonadizmu dochází k poškození kosti také při dlouhodobé léčbě agonisty GnRH, které utlumí produkci estrogenu i androgenů. Negativní vliv na skelet má i léčba antidiabetiky (tiazolidindiony), které snižují produkci IGF-1 a aktivují osteoklasty. V 1. roce tato léčba zvýší riziko fraktur až 4krát. Kost poškozují také psychotropní látky a blokátory serotoninu (frakce produkované v mozku), které zvyšují především riziko non-vertebrálních fraktur. Závažné riziko osteopenie nesou antiepileptika (v důsledku hypovitaminózy D, hyperparatyreózy, aktivace resorpce a zpomalení novotvorby kosti) a benzodiazepiny (nezávisle na homeostáze vitaminu D). Kost poškodí i léky běžně užívané v kardiologii (warfarin, heparin, kličková diuretika) a inhibitory protonové pumpy, které aktivují kostní resorpci. Monitorování kostního metabolizmu proto patří k základním požadavkům léčby těmito farmaky, zvláště pak u nemocných zatížených dalšími riziky osteoporózy (hypoestrinizmus, vysoký věk, preexistující fraktury a nízká hodnota kostní denzity).

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).