EAU Guidelines pro vazektomii

Souhrn

Kontext:
Evropská urologická asociace předkládá guidelines pro vazektomii. Vazektomie je velice účinná metoda, může však být spojena s komplikacemi v důsledku nedostatečného poučení pacienta před výkonem a s obtížemi během samotného výkonu nebo při sledování pacienta.

Cíl:
Tato guidelines si kladou za cíl poskytnout informace a doporučení lékařům, kteří provádí vazektomii a zdůraznit význam poskytování přesných a jasných informací pacientovi před tímto výkonem, což zamezí nerealistickým očekáváním a případným soudním sporům.

Sběr důkazů:
Autoři provedli rozsáhlý průzkum literatury za období 1980–2010 prostřednictvím databází Medline, Embase a Cochrane Database of Systematic Reviews. Autoři se zaměřili primárně na randomizované kontrolované studie (RCT), metaanalýzy RCT (úroveň dů­kazu 1) a dobře designované studie bez randomizace (úroveň důkazu 2 a 3). Celkem bylo vygenerováno 113 různých publikací. Vyřazeny byly publikace v jiném než anglickém jazyce a studie publikované pouze jako abstrakta nebo zprávy z konferencí.

Syntéza důkazů:
Tato guidelines se zabývají indikacemi a kontraindikacemi pro vazektomii, informovaností pacientů před výkonem, popisují různé techniky vazektomie, výskyt komplikací a míru selhání operace, nutnost provádění sledování pacienta a analýzy ejakulátu po výkonu.

Závěr:
Vazektomie představuje trvalou formu antikoncepce. Pro vazektomii neexistují žádné absolutní kontraindikace. Relativní kontraindikace mohou zahrnovat bezdětnost, věk < 30 let, závažnou cho­robu, absenci partnerského vztahu a bolest ve skrotu. Během pohovoru před výkonem by měl lékař pacientovi nabídnout alternativní antikoncepční metody, vysvětlit možné komplikace, míru selhání operace a nutnost provádění rozboru ejakulátu po operaci. Před výkonem je nutné od pacienta získat informovaný sou­hlas. Ačkoli bylo prokázáno, že slizniční elektrokoagulace a vložení fascie mezi konce chámovodu jsou oproti samotné excizi malé části chámovodu a ligaci spojeny s nižším výskytem selhání výkonu, nemáme k dispozici žádné přesvědčivé údaje, které by prokazovaly benefit konkrétní techniky s ohledem na prevenci rekanalizace (obnovení průchodnosti) a spontánního početí po vazektomii. Po rozboru ejakulátu lze říci, že došlo k odchodu zbytku spermií ze semenného systému v případě prokázané azoospermie a v případě, že je tři měsíce po výkonu v ejakulátu přítomno zanedbatelné množství nepohyblivých spermatozoí. Vazektomii lze považovat za permanentní antikoncepční metodu s minimem relativních kontraindikací. Nesmírný význam má poskytnutí vyčerpávajících informací pacientovi před výkonem. Rozhodnutí o provedení vazektomie by mělo zohledňovat všechny dostupné informace. Pacienta je nutné upozornit na všechny potenciální (i když vzácně se vyskytující) komplikace a na skutečnost, že úspěšnost operace není 100% a po nějaké době může dojít k obnově průchodnosti. Před operací se doporučuje získat od pacienta informovaný souhlas.

Klíčová slova:
vazektomie, sterilizace, mužská antikoncepce, zrušení vazektomie, gravidita, varle, vazovazostomie, EAUguidelines

1. ÚVOD

Vazektomie představuje nejspolehlivější formu mužské antikoncepce. Podle od­hadů si tuto možnost zvolilo 40–60 milionů mužů na celém světě [1]. Ačkoli se jedná o vy­soce účinnou metodu, může být spojena s nejrůznějšími komplikacemi v důsledku ne­dostatečné informovanosti pacienta před zákrokem, obtíží během samotného zá­kroku a rovněž v průběhu sledování po operaci před dosažením definitivní sterility [2,3].

Běžné dlouhodobé komplikace v dů­sledku vazektomie zahrnují bolest v šourku (přibližně 1 % pacientů uvádí bolest, jež vý­znamně ovlivňuje kvalitu jejich života [4]) a spontánní rekanalizaci chámovodu po předchozí absenci spermatozoí ve spermatu u 0,03–1,2 % pacientů [5–7]. Navíc přibližně 2 % mužů podstoupí po deseti letech zákrok pro obnovení průchodnosti chámovodu ve snaze o početí potomka, obvykle s novou partnerkou. Pravdě­po­dob­nost, že požádají o zrušení vazektomie, je vyšší u mužů, kteří podstoupili vazektomii v nižším věku a u bezdětných mužů [8]. Vět­šina mužů, kteří podstoupí zrušení efektu vazektomie, má ovšem horší kvalitu semene. V některých případech musí muž dokonce pro oplodnění podstoupit reprodukční techniky.

Tato guidelines si kladou za cíl poskytnout informace a doporučení lékařům, kteří provádí vazektomii, a zdůraznit vý­znam poskytování přesných a jasných informací pacientovi před tímto výkonem, což zamezí nerealistickým očekáváním a případným soudním sporům.

2. SBĚR DŮKAZŮ

Autoři provedli rozsáhlý průzkum literatury za období 1980–2010 prostřednictvím databází Medline a Embase. Vyhledávaná klíčová hesla se týkala indikací pro vazektomii, informovanosti pacientů před výko­nem, technik vazektomie, výskytu kom­plikací a míry selhání, pooperačního sledování a analýzy semene po výkonu. Dále autoři vyhledávali heslo vazektomie v databázi Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews). Autoři se zaměřili primárně na randomizované kontrolované studie (RCT), metaanalýzy RCT a dobře designované studie bez randomizace. Celkem bylo vygenerováno 113 různých publikací. Vyřazeny byly publikace v jiném než anglickém jazyce a studie publikované pouze jako abstrakta nebo zprávy z konferencí. Důkazy byly klasifikovány na zá­kladě jednotlivých úrovní, jimž byly přiřa­zeny stupně doporučení (modifikováno na základě Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (tab. 1) [9]).

3. INDIKACE

Touha podstoupit vazektomii může být mo­tivována nejrůznějšími okolnostmi, je však důležité, aby se pacient nerozhodoval ve stresu nebo pod tlakem. Pacientovo roz­hod­nutí je třeba respektovat. Pro vazekto­mii neexistují žádné absolutní kontra­indikace. Relativní kontraindikace mohou zahrnovat bezdětnost, věk < 30 let, zá­važnou chorobu, absenci partnerského vztahu a bolest ve skrotu [8].

4. POSKYTNUTÍ NEZBYTNÝCH INFORMACÍ

Před výkonem je nutné s pacientem prodiskutovat následující skutečnosti:

• Výkon je třeba považovat za nezvratný.
• Vazektomie je spojena s nízkou mírou výskytu komplikací [2,3].
• Existuje možnost selhání vazektomie (ačkoli toto riziko je nízké) [3,7,10].
• Dokud není prokázána sterilita, musí pár nadále užívat jiné antikoncepční metody.
• Všechny dostupné důkazy nasvědčují tomu, že provedení vazektomie je bez­pečné a není spojeno s výskytem závažných ani dlouhodobých vedlejších účinků nebo onemocnění [11].

Informace o antikoncepčních meto­dách může páru poskytnout obvodní lékař. Operatér by měl pacientovi poskytnout všechny potřebné informace o výkonu: vý­hody a rizika spojená s vazektomií, nutnost provedení rozboru semene po ope­raci, možnost selhání krátce po výkonu a pozdější obnovy průchodnosti chámo­vodu i v případě, že rozbor ejakulátu prokáže sterilitu [5].

Vazektomie není indikována ze zdra­votních důvodů, k dispozici jsou jiné mož­nosti pro kontrolu početí. Riziko selhání vazektomie není pacientům běžně známo. Z tohoto důvodu je třeba pacienta před výkonem podrobně informovat a informace zaznamenat. Doporučuje se od pa­cienta získat informovaný souhlas.

5. TECHNIKA

Základní princip vazektomie spočívá v přerušení chámovodů. Tohoto cíle lze dosáhnout pomocí nejrůznějších technik, obecně však platí následující pravidla:

• Vazektomii lze provádět ambulantně v lokální anestezii, ve speciálních případech však může byt nezbytné provedení celkové anestezie.
• Oba chámovody jsou odhaleny pomocí jedné či dvou incizí.
• Izolace chámovodu bez použití skalpelu je spojena s nižším výskytem komplikací hned po výkonu, jako např. infekce, vznik hematomu, a s menší pooperační bolestivostí [12,13].

Pro přerušení chámovodu lze užít ně­kterou z následujících technik:

• Excizi části chámovodu a jeho podvaz pomocí sutury nebo klipů.
• Vložení tkáně pro prevenci rekanalizace [14].
• Elektrokoagulace oblasti lumen chámovodu [15].

Dosud byly publikovány výsledky nejrůznějších technik. Srovnání výsledků však neumožňuje vyvodit žádný přesvěd­čivý závěr, že by konkrétní technika dosahovala lepšího výsledku s ohledem na prevenci početí [13]. Některé studie ukazují, že míra selhání uzávěru po vazektomii (na základě výsledků analýzy ejakulátu) je nejvyšší u pacientů, kteří podstoupili prostou excizi a ligaci pomocí sutury a klipů, a naopak nejnižší u pacientů, u nichž je přerušení prováděno v kombinaci s elektrokoagulací a vložením fascie [12].

6. PO VAZEKTOMII

Obvykle se pacientům doporučuje den po výkonu zůstat v klidu doma. Rovněž se do­poručuje po určitou dobu vyhýbat sportu a fyzické námaze, délka tohoto intervalu se liší v závislosti na lékaři. Po krátké rekonvalescenci se 80 % pacientů může během jednoho týdne vrátit k běžným činnostem [8]. Rutinní návštěva lékaře pro kontrolu hojení rány není nutná.

Nedílnou součástí sledování pacientů po vazektomii je analýza ejakulátu, která se v optimálním případě provádí tři měsíce po operaci. Během těchto tří měsíců by měl pacient alespoň 20krát ejakulovat [16]. Analýzu ejakulátu po vazektomii se dopo­ručuje provádět v laboratoři certifikované podle standardů Světové zdravotnické organizace (WHO) [17,18].

Existuje obecný konsenzus, že o od­chodu spermií ze semenného systému lze hovořit, pakliže nejsou v ejakulátu přítomna žádná spermatozoa. Minimálně u 80 % mužů nejsou tři měsíce po vazektomii v ejakulátu přítomna žádná spermatozoa [16], a pa­cienti tedy nevyžadují další sledování. U některých mužů obsahuje ejakulát malý počet nepohyblivých spermatozoí, tento stav může přetrvat po delší dobu. U těchto mužů lze říci, že došlo k odchodu spermií ze semenného systému [17,19], pakliže je tři měsíce po vazektomii přítomno < 100 000 nepohyblivých spermatozoí v 1 ml ejakulátu [17,19]. V případě, že jsou i po šesti měsících sledování v ejakulátu detekována pohyblivá spermatozoa, dopo­ručuje se vazektomii opakovat.

Ke znovuobjevení pohyblivých spermatozoí po jejich předchozím vymizení do­chází pouze ve vzácných případech. Ve studii zahrnující 534 pacientů, u nichž ne­byla detekovaná žádná pohyblivá spermatozoa nebo pouze zanedbatelný počet nepohyblivých spermatozoí, byla pouze u dvou při opakovaném vyšetření přítomna pohyblivá spermatozoa [20]. Pohyblivá spermatozoa se mohou navíc v některých případech objevit dokonce poté, co předchozí dvě vyšetření prokázala negativní výsledek [21].

Speciální případ představuje detekce zanedbatelného množství nepohyblivých sper­matozoí po vazektomii [7]. V tomto případě není nutné používat jiné antikoncepční metody, ale rovněž nelze 100% za­ručit trvalou sterilitu. Ani azoospermie není ovšem zárukou trvalé sterility [6,22]. Při indikaci vyšetření ejakulátu po vazektomii a kritérií pro odchod spermií ze semenného systému se doporučuje kon­zultovat lokální národní guidelines.

7. KOMPLIKACE A POZDNÍ NÁSLEDKY

Vazektomie je spojena s nízkým výskytem komplikací. Vzhledem k rozdílným defi­ni­cím pro komplikace v literatuře se však liší i uváděný výskyt komplikací:

• Pooperační krvácení a hematom: 4–22 % [2].
• Infekce: 0,2–1,5 %; infekce nemá obvykle závažný charakter a je ohrani­čena na místo hojení rány, byly však popsány i případy Fournierovy gangrény [14,23].
• Chronická bolest ve skrotu: 1–14 %, obvykle mírná bolest, v některých případech však vyžadující léčbu nebo chirurgickou intervenci [4].
• Obnovení průchodnosti krátce po vý­konu, přetrvávající pohyblivá spermatozoa v ejakulátu vyžadující opakovaný zákrok: 0,2–5,3 % [22].
• Obnovení průchodnosti delší dobu po výkonu poté, co došlo k odchodu spermií ze semenného systému: 0,03–1,2 % [1,7,8].

8. DOPORUČENÍ

8.1. Poučení pacienta

Před operací se doporučuje získat od pa­cienta informovaný souhlas. Před operací je nutné pacienta informovat o všech sku­tečnostech uvedených ve čtvrté kapitole.

Lékař před operací:

• Měl by být přesvědčen o tom, že se pacient dobrovolně vzdává možnosti reprodukce. V případě pochybností může být vhodné pacientovi nechat čas na rozmyšlenou.
• Měl by být informován o zdravotním stavu pacienta a případných kontr­a­in­di­kacích nebo vyšším riziku komplikací.
• Měl by pacientovi vysvětlit techniku vazektomie, její benefity a nevýhody, možnost, že dojde k obnově průchodnosti chámovodu a cíl operace v podobě trvalé sterility.
• Měl by uvážit nižší věk pacienta a absenci partnerského vztahu jako re­lativní kontraindikaci pro vazektomii.
• Měl by s pacientem prodiskutovat alternativní řešení, potenciální komplikace, míru úspěšnosti a možnost selhání.
• Měl by zdůraznit nutnost užívání dalších antikoncepčních metod až do doby, kdy je prokázána sterilita, a nutnost podstou­pit vyšetření ejakulátu každé tři měsíce.
• Měl by poskytnout pacientovi informace o výkonu a nutnosti podstoupit vyšetření ejakulátu a o způsobu sdělování vý­sledků v písemné formě.
• Měl by pacienta informovat o skuteč­nosti, že neexistuje 100% záruka trvalé sterility a že v některých případech dochází k obnovení průchodnosti chámovodu.
• Měl by poskytnout další informace v písemné formě, aby je mohl pacient prodiskutovat se svou partnerkou.
• Měl by získat písemný informovaný souhlas.

8.2. Výkon

Většina operatérů volí konkrétní techniku vazektomie na základě osobních prefe­rencí, doporučuje se však dodržovat následující principy:

• Provádět jednu ze tří běžných technik (viz kap. 5).
• Užívat bezpečnostní opatření, jako např. vlo­žení tkáně mezi konce vyprepa­ro­va­ného chámovodu a provádět elektrokoagulaci.
• Popsat provedenou techniku pomocí standardního zápisu, včetně užitých opatření pro prevenci rekanalizace.

Není nutné provádět rutinní patolo­gické vyšetření chámovodu, neboť obvykle lze chámovod snadno identifikovat. Vyne­chání patologického vyšetření tak rovněž snižuje celkovou cenu pro pacienta. V případě jakýchkoli pochyb o povaze odstra­něné tkáně lze však provedení patologic­kého vyšetření doporučit.

8.3. Sledování po výkonu

Rutinní kontrola hojení rány není obvykle nutná. Pacient by však měl být informován, na koho se obrátit v případě jakýchkoli potíží. Dále je nutné pacienta poučit (a to jak ústní, tak písemnou formou) o nutnosti provedení rozboru ejak­ulátu tři měsíce po výkonu. V případě absence spermatozoí v ejakulátu lze potvrdit sterilitu. O odchodu spermií ze semenného systému lze hovořit rovněž při přítomnosti < 100 000 nepohyblivých spermatozoí v 1 ml ejakulátu tři měsíce po výkonu.

8.4. Závěry na základě výsledků analýzy ejakulátu

V případě absence spermatozoí v ejakulátu nebo v případě zanedbatelného výskytu nepohyblivých spermatozoí není další rozbor semene nutný. Pokud je detekována přítomnost pohyblivých spermatozoí nebo v případě výskytu > 100 000 spermatozoí v 1 ml, je nutné vyšetření v šestitýdenních intervalech opakovat. Vyšetření se provádí tak dlouho, dokud výsledek neprokáže naprostou absenci spermatozoí nebo přítomnost < 100 000 nepohyblivých spermatozoí v 1 ml. V případě, že jsou6 mě­síců po výkonu v ejakulátu přítomna pohyblivá spermatozoa, doporučuje se vazektomii opakovat.

Výsledky analýzy ejakulátu je vhodné pacientovi oznámit písemně nebo telefo­nicky. Všechny výsledky jsou založeny v kartě spolu s informovaným souhlasem a operační zprávou.

9. PŘEHLED ZÁVĚRŮ A DOPORUČENÍ PRO VAZEKTOMII

(tab. 2)