Infekce v chirurgii

Infekce v chirurgii představuje jeden ze základních problémových okruhů napříč chirurgií, který se významně podílí na úspěšnosti nebo selhání chirurgické léčby. Problém infekce je nedílnou součástí všech intervenčních diagnostických a i léčebných postupů u chirurgického nemocného. Definitivním cílem je u infekce v chirurgii její prevence a dále cílená léčba. Mezi základní problémové okruhy infekce v chirurgii patří pooperační infekce chirurgického místa, infekční komplikace v průběhu léčby především kriticky nemocných, riziko vzniku infekce po některých diagnostických a intervenčních postupech. Narůstající incidence patogenů infekčních komplikací v chirurgii je v současné době dána výskytem multirezistentních nozokomiálních bakterií (MRSA – meticilin rezistentní Stafylococcus aures, ESBL produkující Enterobacteriaceae, VRE – vankomycin rezistentní Enterococcus spp, Acinetobacter baumanni, karbapenemázu produkujicí gram-negativní bakterie, Pseudomonas aeruginosa) a i plísňové infekce vyvolané Candida spp. [1]. Mezi další vyvolavatele infekce související s protrahovanou antibiotickou léčbou patří Clostridium difficile, který je signifikantním nozokominálním patogenem [2]. Výskyt a závažnost této infekce narůstá u nemocných v řadě chirurgických disciplín. Korelace výskytu infekce vyvolané Clostridium difficile s delší dobu trvající antibiotickou léčbou byla opakovaně prokázána.

Ve všech chirurgických disciplínách má být sledována infekce chirurgického místa, která představuje druhou nejčastější nozokomiální nákazu po respirační infekci. Infekce chirurgického místa je nejen spojena s vyšší morbiditou a letalitou, ale i významně zdražuje léčebný proces [3,4]. Zásadním konsenzem u infekce chirurgického místa je definování a následné použití jednotlivých opatření směřujících především k prevenci této infekce. Jsou obecně rozdělena na předoperační, perioperační a pooperační postupy. Předoperační opatření obsahují taktiku přípravy nemocného k operaci a i operujícího týmu. Nedílnou součástí je správná volba antimikrobní profylaxe. Perioperační faktory se dělí na preventivní opatření snižující incidenci infekce v průběhu operace: prostředky ke snížení rizika infekce u operačního týmu, příprava operačního pole účinným antiseptikem, operační technika, zajištění stability nemocného během operace (perioperační suplementace kyslíkem, hemodynamická cílená terapie a kontrola hladiny glukózy). Použití stehů s antimikrobním přípravkem a volba dočasného krytí při laparostomii jsou důležitými opatřeními u rizikových nemocných operovaných v terénu infekce. V pooperačním období je součástí jak prevence, tak i léčení infekce chirurgického místa použití krytí s negativním tlakem (VAC). Dalšími preventivními opatřeními vedoucími ke snížení infekce je dodržení pooperačního režimu jak u pacienta, tak i u ošetřujícího personálu, kde je zvýšené riziko přenosu především nozokomiálních infekcí (zvláště při hospitalizaci na jednotce intenzivní péče, na septickém oddělení). Zvýšené riziko vzniku infekce chirurgického místa a dalších nozokomiálních nákaz po operaci je zvýšeno i se zavedením intervenčních léčebných postupů (kanylace cév, močový katétr, drenáže tělních dutin, zavedení stentů, monitorace oběhu, dlouhodobá parenterální výživa).

Včasná intervenční kontrola zdroje infekce je nejdůležitějším opatřením v léčebném postupu u většiny chirurgických infekcí. Rozšíření intervence o miniinvazivní výkony znamená důležitý posun v technice kontroly zdroje infekce s benefitem zvláště u kriticky nemocného. K zásadním přístupům v rámci prevence i v léčbě zánětlivých komplikací, které se častěji vyskytují v břišní chirurgii, patří aktualizovaná doporučení k výběru antimikrobních léků. Nárůst antimikrobní rezistence k antibiotikům první a druhé linie, zvláště ke gram-negativním bakteriím, a nedostatek nových antimikrobních substancí jsou výzvou především v léčbě nitrobřišní infekcí u chirurgického pacienta. Účinnost a bezpečnost perioperační antibiotické profylaxe ve viscerální chirurgii byla demonstrována na řadě metaanalýz. Perioperační antimikrobní profylaxe je definována jako jedna dávka antibiotika krátce před chirurgickou intervencí. Prodloužení profylaxe v průběhu pooperační doby (až 3 dny po operaci) znamená, že nejen nedojde ke snížení počtu ranných infekcí, ale je spojeno s vyšším rizikem výskytu antimikrobní rezistence a i vedlejšího účinku na podané antibiotikum. Antimikrobní režim u závažných nitrobřišních infekcí zahrnuje nasměrování na optimalizaci empirické antimikrobní léčby, která prokázala zlepšení výsledků, a současně simultánně snižuje zbytečné použití antimikrobních léků [1,4].

Další kapitolou pro hodnocení významu infekce v chirurgii je i stanovení stupně klinické závažnosti infekce, a to podle stadia sepse. Sepse je komplexní multifaktoriální syndrom, který se může rozvinout do stavů různé a stupňované závažnosti. Recentně je sepse definována jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená neregulovanou odpovědí hostitele na infekci. K uvedené změně definice pro klinickou potřebu však zatím chybí odpovídající klasifikace porušené orgánové funkce s jejím zařazením do fáze sepse [1].

Přistup k infekci je v chirurgii multidisciplinární. K optimalizaci zajištění preventivního i léčebného postupu u infekčních komplikací je dnes již definována skupina specialistů. Mezi ně patří klinický mikrobiolog, epidemiolog, infekční lékař, intenzivista a rovněž chirurg, který se více zaměřuje na chirurgické infekce. Při dostupnosti jmenovaného týmu odborníků lze očekávat zlepšení výsledků jak v profylaxi, tak i léčbě infekčních komplikací u chirurgického nemocného, a to pokud jde o morbiditu, tak i letalitu. Cílem je zajistit tým odborníků v rámci většiny chirurgických pracovišť. K dosažení snížení výskytu infekčních komplikací mimo optimalizaci a dodržení režimu na chirurgii je jistě i nutné zajistit další edukaci jednotlivých členů chirurgického týmu v recentních postupech směřujících k minimalizaci vzniku infekčních komplikací. Pravidelné informace o epidemiologické situaci na oddělení, dodržení zásad antibiotické politiky včetně indikačního spektra a volby antimikrobních léků, včasná a cílená prevence těchto infekcí jsou jedny z rozhodujících přístupů.

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.,

Traumatologické centrum FNKV, Praha

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz