ESCP 2017, Berlín

Dvanácté odborné sympozium Evropské koloproktologické společnosti (ESCP) se v letošním roce uskutečnilo 20.−22. 9. v Berlíně. Kongresu již tradičně předcházely edukační kurzy, tentokrát zaměřené na transanální miniinvazivní chirurgii (TAMIS), prevenci a léčbu parastomálních kýl a na léčbu parianálních píštělí a hemoroidů.

V úvodním výukovém bloku vystoupila M. Boermeester z Amsterdamu s aktualitami v léčbě akutní divertikulitidy. Shrnuty byly dvě recentní randomizované studie, které neprokázaly přínos podání antibiotik u akutní nekomplikované divertikulitidy. Účastníci se měli možnost seznámit i s dosud nepublikovanými výsledky z 2letého sledování pacientů ze studie Diabolo. Vyplývá z nich, že pacienti léčení bez antibiotik nejsou dlouhodobě zatíženi vyšším rizikem recidivy nekomplikované ani komplikované divertikulitidy ve srovnání s pacienty s antibiotiky (15,4 % vs. 14,9 %, resp. 5,7 % vs. 3,3 %).

V léčbě komplikované divertikulitidy Hinchey III nebyl doposud prokázán jednoznačný přínos laparoskopické laváže. Zdá se, že provedení primární anastomózy u Hinchey IV je možné, více mohou ukázat výsledky randomizované studie (LADIES). Trend je i častěji používat laparoskopický přístup, který pravděpodobně vede ke snížení pooperační morbidity a zkrácení hospitalizace.

Blok věnovaný moderní perioperační péči byl zaměřen na prevenci pooperačního ileu, jehož definice není stále jednotná (výskyt v širokém rozmezí 2,3−60 % případů). Kromě v ČR nedostupného Alvimopanu se farmakologická prevence jeví jako neúčinná. Naopak preventivně působí použití laparoskopického přístupu, cílené podávání tekutin a časné postupné obnovení perorálního příjmu.

Přednáška autorů z Lausanne shrnula novinky týkající se pooperační analgezie. Podle jejich závěrů by epidurální katétr měl být zaváděn pouze u pacientů operovaných otevřeně. Při laparoskopickém přístupu není nutný a preferována by měla být kombinace systémové a lokální analgezie. Zavedení epidurálního katétru může prodlužovat délku hospitalizace a pacienti trpí zhoršením bolesti po jeho vytažení. Účastníci diskutovali opětovně i o významu mechanické střevní přípravy v kombinaci s perorálními antibiotiky. Skupina profesora Y. Panise na toto téma připravuje 2 prospektivní randomizované studie.

V tradičně velmi dobře obsazené sekci zaměřené na výsledky recentních studií byla prezentována studie CReST srovnávající zavedení stentu s akutní operací u pacientů s obstrukcí způsobenou potenciálně kurabilním levostranným nádorem tlustého střeva. Přestože nebyl prokázán rozdíl v celkovém přežití, kvalitě života ani délce hospitalizace, vedlo zavedení stentu v rámci překlenutí akutního stavu ke snížení nutnosti vyvedení dočasné nebo trvalé stomie.

Studie LIRIC srovnávající konzervativní (biologickou) a časnou chirurgickou léčbu pacientů s nekomplikovanou formou Crohnovy choroby v ileocekální oblasti neprokázala signifikantní rozdíl v endoskopické remisi. Náklady na konzervativní léčbu byly nicméně takřka 2x vyšší než u chirurgicky léčených pacientů. Studie GRECCAR-6 si kladla za cíl srovnat 7 a 11týdenní interval mezi ukončením neoadjuvantní léčby a operací u pacientů s karcinomem rekta. Primárním cílem byl poměr nemocných s kompletní remisí (ypT0M0). Prodloužený interval nebyl prokázán jako přínosný. Navíc se zdá, že by mohl vést k vyššímu riziku lokální recidivy, což bude ještě zhodnoceno po delším sledování.

Francouzská studie REHAB srovnala plnou a limitovanou kompliance s ERAS protokolem u pacientů po laparoskopické kolorektální resekci. Výsledky neprokázaly přínos ve smyslu snížení pooperační morbidity, mortality nebo délky hospitalizace.

Prospektivní studie FIAT zařadila celkem 304 pacientů s transsfinterickou perianální píštělí. Byli randomizováni do skupin léčených pomocí fistula plugu nebo do skupiny léčené podle preferencí chirurga. Nábor trval 5 let a délka follow-up byla 12 měsíců. Studie prokázala obdobnou úspěšnost (cca 50 %) i frekvenci komplikací v obou skupinách. Nebyl prokázán signifikantní rozdíl v pooperační kvalitě života.

Prezentovány byly rovněž předběžné výsledky dalšího z auditů pořádaných ESCP, který byl tentokrát zaměřen na levostranné resekce a do kterého se zapojila i řada pracovišť z ČR. Celkovým počtem 5641 pacientů přispělo 335 pracovišť ze 49 zemí. Většina (57 %) pacientů byla primárně operována laparoskopicky s rizikem konverze necelých 16 %. Dehiscence anastomózy byla diagnostikována u 8,6 % operovaných (audit z roku 2015 zaměřený na pravé hemikolektomie uváděl 8,1 % dehiscencí). Procento dehiscencí bylo o něco nižší u staplerových anastomóz (8,0 % vs. 12 %), údaje však budou ještě podrobeny statistické analýze.

V dalším bloku byly prezentovány protokoly studií, které v současné době začínají. Studie FATGLUe si klade za cíl srovnat efektivitu tkáňového lepidla a lokální aplikace tukové tkáně v léčbě perianálních píštělí. FLICC II hodnotí využitelnost fluorescence s indocyaninovou zelení při určení rozsahu lymfadenektomie během resekce pro kolorektální karcinom. Velmi pozitivní ohlas vyvolal protokol prezentovaný autory z Petrohradu (studie COLD). Jejich prospektivní randomizovaná studie bude hodnotit onkologický význam D3 lymfadenektomie při resekci pro karcinom tračníku. Na závěr sekce byla prezentována i strategie ESCP, která se chce v budoucnu zaměřit na audity hodnotící multioborovou spolupráci (léčba těžké kolitidy), dlouhodobé výsledky (robotické kolorektální resekce) a na hodnocení kvality života (plastiky parastomálních kýl).

Profesor S. Laurberg ve své přednášce vysvětlil patofyziologickou podstatu funkčních poruch po přední nízké resekci (LARS). Zásadním rizikovým faktorem zůstává neoadjuvantní radioterapie. Prezentován byl tzv. POLARS, což je skórovací systém, pomocí kterého je možné předoperačně predikovat riziko LARS. Jeho skupina v současné době pracuje na tzv. colostomy impact score, pomocí kterého bude možné specificky hodnotit kvalitu života pacientů s trvalou kolostomií.

ESCP se v současné době jeví jako dynamická společnost s velkým zájmem o provádění kohortových studií v rámci Evropy. Aktuálně má 1245 členů, z toho 10 z ČR. Příští kongres se bude konat 26. až 28. 9. 2018 v Nice. Více informací lze získat přímo na stránkách společnosti: www.escp.eu.com.

MUDr. Ondřej Ryska, PhD

Royal Lancaster Infirmary

UHMB NHS Foundation Trust

Lancaster

e-mail: ondrejryska@centrum.cz