Expertní činnost v chirurgii

Expertní a posudková činnost je nedílnou součástí chirurgie. Určité její části, jako posuzování práceschopnosti či hodnocení bolestného a následků úrazů, patří ke každodenní práci většiny chirurgů. Jinou stránkou této činnosti, která nabývá v posledních letech stále většího významu a přitahuje pozornost nejen odborných kruhů, ale díky časté medializaci i pozornost celé společnosti, je posuzování kvality práce chirurga a odpovědnosti za výsledky jeho práce a případné omyly. Na tuto činnost se v následující úvaze zaměříme. Základní otázkou v této oblasti je, do jaké míry může chirurg a lékař vůbec dát záruky za výsledek své práce a do jaké míry má právo na omyl. Na tento problém se dnes nahlíží jednak v souvislostí s hodnocením kvality chirurgické práce a stále častěji i v rovině forenzní při posuzování stížností a nároků pacientů na odškodnění za neúspěchy v léčbě a velmi často je uplatňován i pohled trestně právní.

Je možné obecně definovat a charakterizovat pochybení a omyly vznikající při poskytování zdravotnické péče [2, 7, 9]. Zvláště chirurgie, podobně jako některé další obory např. anesteziologie, urgentní medicína či gynekologie a porodnictví jsou svou podstatou ohrožené vznikem pochybení ve zvýšené míře. Obtížnější už je pokusit se o stanovení přípustné míry rizika těchto výkonů a z toho vyplývajících medicínsko-právních důsledků [3, 7]. Na základě údajů z odborné literatury a vlastních dlouholetých zkušeností je možno konstatovat, že v ČR neexistují přesné údaje o počtu nežádoucích událostí se závažnými následky a tím méně s následky méně významnými, které vznikají při poskytování zdravotnické péče. Podle údajů ze zahraničí je těmito nežádoucími příhodami postiženo např. v USA 3,7 % hospitalizovaných z toho v 9–13 % s následkem smrti, což představovalo např. v roce 1990 58 000 zemřelých za rok. Srovnatelné údaje jsou i ze západoevropských zemí. Lze předpokládat, že podobná situace je i u nás [7, 8]. K nejčastějším nežádoucím příhodám patří diagnostická pochybení, chyby během procedur a operací, chyby v medikaci, selhání techniky, infekce a další. Pokud jde o chirurgii, pak ze všech publikovaných prací vyplývá určitá frekvence různých komplikací a určitá pooperační úmrtnost i při dodržení všech pravidel lékařské vědy [9]. Příčinou vzniklých pochybení a neúspěchů, a to i úmrtí, jsou jednak systémová selhání v organizaci práce a dále pak tzv. lidský faktor, kam řadíme zkušenosti, únavu, poruchy v komunikaci, zlozvyky apod. Míra rizika při poskytování léčebné péče je srovnávána s takovými činnostmi jako je horolezectví a za bezpečnější činnost je považována jízda autem, chemická výroba či letectví [5]. Zdravotnická činnost je řazena mezi tzv. komplexní systémy, kde člověk řídí rizikový proces podobně jako je tomu u práce pilota či u řídícího panelu atomové elektrárny. Chirurg, anesteziolog a další lékařské profese jsou ve zvýšené míře vystaveny lidskému pochybení, jehož příčinou bývá řada na sebe navazujících drobnějších závad a problémů („skrytá selhání“). K selhání v této činnosti dochází zcela výjimečně, a proto se automaticky předpokládá bezchybná funkce a výkon tohoto složitého soukolí. V případě neúspěchu či vzniku pochybení se tudíž očekává jasná identifikace viníka. Svou roli při hodnocení těchto situací zde také sehrává „dodatečná moudrost“ při hodnocení ex post těchto událostí. S ohledem na složitost medicíny nelze lidské chyby nikdy zcela eliminovat, ale pouze stále zmenšovat jejich počet a včas je napravovat. Při hodnocení těchto situací je především nutné vyloučit postup non lege artis a důležité je při vzniklém neúspěchu či pochybení v diagnostice a léčbě posuzovat míru přípustného rizika podle zásad medicíny založené na důkazech (evidence based medicine) [1]. Prevence těchto neúspěchů a pochybení spočívá v rozsáhlém systému opatření, která spadají do konceptu tvorby systému jakosti a procesu akreditací ve zdravotnických zařízeních a je důležité krizové řízení (risk management).

Nežádoucím událostem a komplikacím se ve zdravotnictví nelze zcela vyvarovat a chirurgie je oborem, který je tomuto riziku obzvlášť vystaven a pacienti proto musí být o tomto riziku předem jasně informováni [4]. Četnost výskytu operačních a pooperačních komplikací a úmrtí v souvislosti s operací je uváděna v odborné literatuře často ve velkém rozmezí a není v ČR ani jinde přesně evidována [9]. Události vyplývající z postupu non lege artis jsou v menšině a i zde jen některá pochybení zakládají důvod k trestnímu stíhání. V ostatních případech je důležité individuálně stanovovat přípustné riziko jednotlivých lékařských postupů, na což jsou v mnoha případech rozdílné názory. Toto hodnocení by mělo vycházet z poznatků „medicíny založené na důkazech“. Jen menšina lékařských postupů je však ověřena studiemi s nejvyšším stupněm průkaznosti podle zásad evidence based medicine. Velmi často tak v diagnostice a léčbě existuje více variantních možností, což je při hodnocení neúspěchu a pochybení nutno brát v úvahu [1, 9]. Odškodnění nežádoucích událostí vyplývajících z přípustného rizika výkonu spadá do občanskoprávní oblasti. Řada zdravotnických zařízení a lékařů u nás a tím méně sami pacienti nejsou proti tomuto riziku řádně zajištěni. Možnosti komerčního pojištění různých forem těchto rizik u nás často nejsou prakticky ani možné. Paleta možných nežádoucích příhod a pochybení v chirurgii je neobyčejně široká a každá jednotlivá událost vyžaduje specifický individuální přístup k hodnocení dané situace. Aby tyto řádky nezůstaly jen teoretickou úvahou, uvedeme alespoň jeden příklad konkrétního možného pochybení s expertním medicínsko-právním hodnocením.

Mezi obávané nežádoucí příhody na chirurgickém oddělení patří zapomenutí cizího tělesa v operačním poli [6]. Terminologicky je třeba rozlišovat cizí tělesa ponechaná v těle, např. odlomená část vrtáku či nástroje, což může být důsledek vady materiálu či přístroje. V těchto případech jde zpravidla o všeobecné neovlivnitelné riziko výkonu. Naproti tomu u zapomenutých těles, např. ponechané roušky v břišní dutině, může jít o zaviněnou léčebnou chybu.

Nejčastěji dochází k zapomenutí cizích těles v břišní dutině. Možnost orientace a přehlednost při těchto operacích není často zdaleka tak jednoduchá, jak se jeví zejména laikům a spíše než čtení z otevřené knihy je situaci někdy možno přirovnat k hledání jehly v kupce sena. Toto téma je zejména atraktivní pro bulvární novináře, pro nemocného jde však o tragickou příhodu a pro zdravotníky je to „černá můra“.

Na tuto událost je možno pohlížet z lidského a eticko-lékařského hlediska – „mýliti se je lidské“. Právní pohled však takovou událost obvykle klasifikuje jako chybu v léčení s možnou občanskoprávní či trestní odpovědností. Příčinou mohou být chyby v organizaci práce, osobní pracovní selhání, často za přispění mimořádných okolností. Pojišťovací společnosti v USA uvádějí frekvenci těchto příhod 1 : 1500 operací, zatímco údaje v lékařských publikacích uvádí frekvenci mnohem nižší. Např. na chirurgické klinice v Ludwigshafenu [6] uvádějí za 23 let 5 zapomenutých cizích těles v břišní dutině a na pracovišti autora tohoto sdělení to byly tři případy za 21 let. Asi v 70 % případů dochází k zapomenutí operačních roušek a ve 30 % jsou to nástroje, drény apod. Osud cizího tělesa v těle závisí na stupni rozvoje aseptického či septického zánětu v jeho okolí. Asi v 70 % si stav vyžádá reoperaci a v 30 % dojde k spontánnímu vyloučení tělesa. Úmrtnost v souvislosti s touto příhodou je uváděna mezi 11 až 35 %. Sám jsem se s úmrtím po zapomenutém tělese ještě nesetkal. Ke stanovení diagnózy u kontrastních těles postačí prostý RTG břicha, jinak se doporučuje CT vyšetření. Ve 3 až 25 % se však ani při využití moderních diagnostických metod nedaří správnou diagnózu stanovit. Mezi rizikové faktory, jež mohou ovlivnit zapomenutí cizího tělesa v břišní dutině, patří urgentní operace, neplánovaná změna operačního postupu, obe-zita a dále operace s více operačními týmy, výměna instrumentářek během výkonu, velké krvácení a operace, při kterých je užito velké množství roušek a nástrojů. Prevence zapomenutí cizích těles v operačním poli spočívá v důsledném dodržování organizačních opatření na operačním sále („risk management“). Jsou stanoveny přesné postupy pro přípravu roušek, nástrojů a dalšího materiálu před operací (standardní operační sety, konstantní počty roušek v balení apod.) a systém počítání roušek a nástrojů v průběhu a po skončení operace. Je stanovena osobní odpovědnost za jednotlivé úkony a vedení dokumentace o nich.

Medicínsko-právní pohled [2] na tuto problematiku je možno shrnout takto: Operatér je odpovědný za průběh a výsledek operace, odpovědnost za kontrolu operačních roušek a nástrojů deleguje na operační personál a bezprostředně mu odpovídá instrumentářka, která má vlastní právní odpovědnost, operatér musí tuto činnost kontrolovat a dokumentovat. Zapomenutí cizího tělesa v operačním poli překračuje rámec přípustného rizika operace a je postupem non lege artis s možnou občanskoprávní či trestní odpovědností s nutností přihlédnout k delegované odpovědnosti podle okolnosti případu a posouzení souvislosti mezi opomenutím a následkem. Na místě je odškodnění nemocného zdravotnickým zařízením. Nedojde-li k těžké újmě na zdraví operovaného a ze strany zdravotníků k porušení důležitých povinností, pak nemusí jít nutně o trestný čin ublížení na zdraví z nedbalosti (§223 z.č. 140/1961 Sb.).

Expertní činnost při hodnocení nežádoucích příhod v medicíně se u nás provádí na několika úrovních. Posudky zpracovávají orgány České lékařské komory, znalecké komise zřizované na úrovni krajů či Ministerstva zdravotnictví ČR, soudní znalci pro příslušné specializace jmenovaní krajskými soudy a konečně tzv. ústavní posudky zpracovávají kolektivy odborníků na lékařských fakultách univerzit. V každém případě je důležité volit pro danou nežádoucí příhodu odpovídajícího specialistu a mnohdy je nutná součinnost více odborností a specializovaných právníků [2, 3].

Poděkování

Za podíl na vzniku této práce a dlouholetou spolupráci na poli expertní činnosti v chirurgii moje poděkování náleží:

Doc. MUDr. Svatopluku Loykovi, CSc., Ústav soudního lékařství a medicínského práva LF UP Olomouc,

JUDr. Evě Červené, Advokátní kancelář JUDr. Eva Červená, Praha 5, Drtinová 24

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc

772 00 Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz