Povinnosti ošetřujícího lékaře v nemocenském pojištění

Souhrn

Zákon o nemocenském pojištění (dále ZNP) č. 187/2006 Sb. ze dne 12. 5. 2006, který byl účinný dnem 1. ledna 2009, se v praxi aplikuje již více než 4 roky. Přesto dochází nejasnostem mezi pojištěnci, ošetřujícími lékaři a orgány nemocenského pojištění při naplňování tohoto zákona. ZNP je často novelizován, od doby platnosti došlo již k 25 úpravám, přičemž některé nemají přímou vazbu na činnost lékaře při posuzování zdravotního stavu pojištěnců pro účely nemocenského pojištění. Účelem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s některými aspekty správního řízení, do kterého vstupuje ošetřující lékař, při posuzování biologicky odůvodněné pracovní neschopnosti.

Klíčová slova:
nemocenské pojištění – dočasná pracovní neschopnost – nemocenské ošetřovné – peněžitá pomoc v mateřství – vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství – podpůrčí doba – ochranná lhůta

ÚVOD

Zákon o nemocenském pojištění přináší celou řadu povinností pro ošetřujícího lékaře v oblasti dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování člena rodiny i v případech těhotenství a mateřství. Přestože tyto povinnosti jsou všeobecně známé, dochází k častým novelám zákonů upravující sociální oblast, a tak ošetřující lékaři stojí občas před rozhodnutím, jaký správný postup má zvolit. Je tedy potřebné seznámit odbornou veřejnost s aktuálními povinnostmi ošetřujících lékařů v nemocenské oblasti.

POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PRO ÚČELY NEMOCENSKÉHO POJIŠTĚNÍ

Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění (dále ZNP), ve znění pozdějších předpisů, řeší komplexně problematiku nemocenského pojištění včetně posuzování zdravotního stavu pojištěnců pro účely nemocenského pojištění (1). V systému nemocenského pojištění posuzují ošetřující lékaři zdravotní stav pro účely:

• dočasné pracovní neschopnosti (dále DPN),
• ošetřovného (dále PO),
• peněžité pomoci v mateřství (dále PPM),
• vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství (dále VPTM).

Posuzování DPN a zdravotního stavu pro účely poskytování peněžité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství provádí ošetřující lékař, a to jen v rozsahu své odbornosti. Pracovní neschopnost se posuzuje odděleně z každé pojištěné činnosti, protože každá může mít jiné požadavky na zdravotní způsobilost pojištěnce.

Pro účely nemocenského pojištění se vydávají příslušné tiskopisy. Část těchto tiskopisů, která je určena pro zaměstnavatele, nesmí obsahovat statistickou značku diagnózy podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) nebo jiný údaj pro odvození diagnózy.

Poznámka: Na základě právní úpravy platné od 1. 1. 2013 měli ošetřující lékaři a zdravotnická zařízení povinnost zasílat elektronicky tiskopisy I. a II. díl Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti a Hlášení ošetřujícího lékaře. Pro rok 2013 Česká správa sociálního zabezpečení (dále ČSSZ) udělala výjimku, která umožňovala podávat tyto tiskopisy dočasně také v papírové podobě. Původně stanovená výjimka do konce letošního roku byla v září 2013 prodloužena až do konce roku 2015. Lékaři budou moci tedy další 2 roky posílat ČSSZ příslušné tiskopisy v papírové podobě (5).

PRÁVNÍ ÚPRAVA DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI (DPN)

Právní úprava (§ 55 ZNP) definuje DPN, tj. rozumí se stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné v tomto zákoně uvedené důvody (např. karanténa) neumožňuje pojištěnci:

• vykonávat dosavadní pojištěnou činnost a při trvání déle než 180 kalendářních dní, i jinou než dosavadní pojištěnou činnost,
• plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, vznikla-li DPN v ochranné lhůtě (a to i v případě trvá-li DPN po skončení dosavadní pojištěné činnosti i když pojištěnec není uchazečem o zaměstnání).

Tato právní úprava ukládá ošetřujícímu lékaři po uplynutí 180 kalendářních dní trvání pracovní neschopnosti posoudit pracovní schopnost pojištěnce, kromě vztahu k dosavadní pojištěné činnosti také k možnosti vykonávat jinou činnost nebo k možnosti plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání. Podmínkou však je, že jeho zdravotní stav je stabilizovaný, tj., se ustálil na určité úrovni zdraví, která umožňuje pojištěnci vykonávat činnost bez zhoršení zdravotního stavu. Ošetřující lékař vydává na předepsaných tiskopisech rozhodnutí o vzniku a ukončení DPN (viz také poznámka).

Rozhodování o vzniku DPN

Ošetřující lékař rozhodne (§ 57 ZNP)vždy o vzniku DPN u:

• pojištěnce, jestliže vyšetřením zjistí, že mu jeho zdravotní stav pro nemoc nebo úraz nedovoluje vykonávat dosavadní pojištěnou činnost, popřípadě, jde-li o vznik DPN v ochranné lhůtě, plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání,
• pojištěnce, který byl přijat do ústavní péče v nemocnici, odborném léčebném ústavu nebo mu byla poskytnuta komplexní lázeňská péče,
• pojištěnce, který byl přijat do zdravotnického zařízení jako průvodce nezletilého dítěte přijatého do lůžkové péče (s výjimkou, pokud má nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství),
• pojištěnce, který nemůže pro poškození nebo ztrátu ortopedické nebo kompenzační pomůcky vykonávat dosavadní pojištěnou činnost,
• pojištěnce v době nároku na výplatu peněžité pomoci v mateřství, jestliže mu závažné dlouhodobé onemocnění znemožňuje pečovat o dítě. Dlouhodobým onemocněním se pro účely tohoto zákona rozumí takové onemocnění, které podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden měsíc.
• pojištěnky, která doložila potvrzením orgánu nemocenského pojištění, že nemá nárok na peněžitou pomoc v mateřství z žádné pojištěné činnosti, a to od počátku 6. týdne před očekávaným dnem porodu,
• DPN začíná dnem, v němž ji ošetřující lékař zjistil. V případě, že pojištěnec nemohl navštívit ošetřujícího lékaře, může rozhodnout, že DPN pojištěnci vznikla i před tímto dnem, maximálně však 3 kalendářní dny zpětně. Za období delší může ošetřující lékař takto postupovat jen po předchozím písemném souhlasu orgánu nemocenského pojištění a na základě jeho žádosti.

Nezjistí-li ošetřující lékař po vyšetření důvody k rozhodnutí o vzniku DPN, avšak pojištěnec požaduje vydání rozhodnutí o jejím vzniku, vydá ošetřující lékař rozhodnutí o tom, že DPN nevznikla. Pojištěnec se může dovolávat přezkoumání tohoto rozhodnutí lékaře podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Totéž platí pro postup v případě, kdy pojištěnec nesouhlasí s datem vzniku DPN nebo s tím, že byl uznán dočasně práce neschopným (2–4).

V průběhu DPN (§ 58 ZNP) ošetřující lékař posuzuje, zda je zdravotní stav pojištěnce stabilizovaný a zda se pracovní schopnost pojištěnce obnovila. Ošetřující lékař stanoví se zřetelem na zdravotní stav pojištěnce termín příštího lékařského ošetření nebo kontroly a vyznačí jej na rozhodnutí o vzniku DPN.

Ukončování DPN

ZNP řeší ukončování dočasné pracovní neschopnosti (§ 59 ZNP) u:

• pojištěnce, jestliže vyšetřením zjistí, že mu jeho zdravotní stav umožňuje vykonávat dosavadní pojištěnou činnost,
• pojištěnce, jestliže uplynulo alespoň 180 dnů trvání dočasné pracovní neschopnosti a pojištěnce, který byl přijat do zdravotnického zařízení jako průvodce nezletilého dítěte přijatého k poskytnutí lůžkové péče, při propuštění tohoto dítěte z lůžkové péče,
• pojištěnce, který po opravě nebo opatření nové ortopedické nebo kompenzační pomůcky může vykonávat dosavadní pojištěnou činnost nebo plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání,
• pojištěnky, která má nárok na peněžitou pomoc v mateřství z jakékoliv pojištěné činnosti,
• pojištěnce, kterému závažné dlouhodobé onemocnění znemožňovalo pečovat o dítě a nyní mu jeho zdravotní stav opět umožňuje pečovat o dítě,
• pojištěnky, která byla v dočasné pracovní neschopnosti v souvislosti s těhotenstvím a porodem uplynutím 6. týdne po porodu,
• pojištěnce, který se nedostaví k lékařskému ošetření nebo kontrole zdravotního stavu v den který je vyznačen na rozhodnutí,
• pojištěnce, který je poživatelem starobního důchodu a jehož pojištěná činnost skončila,
• pojištěnce, který byl posudkem okresní správy sociálního zabezpečení uznán invalidním. vyšetřením zjistí, že zdravotní stav je stabilizovaný,
• pojištěnce při ukončení poskytování lůžkové nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče.

Při nesouhlasu pojištěnce s rozhodnutím o ukončení dočasné pracovní neschopnosti se použije zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (2–4).

Vydávání potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti

Podle platné právní úpravy (§ 61 písm. j/ ZNP) je ošetřující lékař pro účely výplaty nemocenského nebo poskytování náhrady mzdy povinen potvrdit pojištěnci na předepsaném tiskopise „Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény“ trvání DPN, a to ke dni vydání tohoto potvrzení, popř. 3 kalendářní dny dopředu. V případě, že DPN trvá déle než 21 kalendářních dnů (14 dnů od 1. 1. 2014), je povinen pro účely náhrady mzdy potvrdit její trvání vždy ke 21. (14.) kalendářnímu dni ode dne jejího vzniku.

Další výdej shora uváděného tiskopisu právní úprava blíže nespecifikuje. Je však třeba vycházet z úzusu, že se jedná o náhradu ušlého výdělku z důvodu DPN, a proto další toto potvrzení by měl ošetřující lékař vystavit nejméně jedenkrát za měsíc. Není však nutné, aby toto potvrzení bylo vystavováno vždy k poslednímu dni kalendářního měsíce a pacient byl nucen jen za tímto účelem navštěvovat ordinaci svého lékaře.

S ohledem na skutečnost, že dávky nemocenského pojištění vyplácejí orgány nemocenského pojištění průběžně, může ošetřující lékař vystavit toto potvrzení k jakémukoli dni v kalendářním měsíci. Nejvýhodnější je, aby toto potvrzení bylo vystavováno při ošetření nebo kontrole zdravotního stavu.

Režim při trvání DPN stanovený ošetřujícím lékařem

Režim dočasně práce neschopného pojištěnce stanoví ošetřující lékař (§ 56 ZNP) při rozhodnutí o vzniku DPN a může jej změnit v souladu se změnou zdravotního stavu. Místem pobytu dočasně práce neschopného pojištěnce je místo, které pojištěnec sdělil ošetřujícímu lékaři při vzniku DPN, nebo místo, na které změnil pobyt.

O povolení vycházek nebo změny jejich rozsahu a doby a o změně místa pobytu v době DPN rozhoduje ošetřující lékař. O změně místa pobytu rozhoduje ošetřující lékař jen na základě žádosti dočasně práce neschopného pojištěnce.

Vycházky může ošetřující lékař povolit pouze v rozsahu, který odpovídá aktuálnímu zdravotnímu stavu dočasně práce neschopného pojištěnce a který nenarušuje stanovený léčebný režim. Ošetřující lékař může vycházky povolit v celkovém rozsahu maximálně 6 hodin denně, a to v době od 7 hodin do 19 hodin; přitom vymezí konkrétní časový úsek nebo časové úseky těchto vycházek.

Zcela výjimečně může ošetřující lékař v případech, kdy probíhající léčba, její vedlejší účinky nebo celkově závažný zdravotní stav neumožňují pojištěnci, aby využil pevně stanovenou dobu vycházek, na žádost dočasně práce neschopného pojištěnce a po předchozím písemném souhlasu příslušného orgánu nemocenského pojištění (z valné většiny okresní správy sociálního zabezpečení dále OSSZ) uděleného na základě žádosti ošetřujícího lékaře povolit, aby si tento pojištěnec volil dobu vycházek podle svého aktuálního zdravotního stavu. Povolit takovéto vycházky lze nejdříve po uplynutí 3 měsíců ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti a nejvýše na dobu 3 měsíců; takto lze vycházky povolit i opakovaně, a to i na dobu delší 3 měsíců. Změnit místo pobytu v době DPN smí pojištěnec pouze s předchozím souhlasem ošetřujícího lékaře.

Pouze výjimečně lze změnit místo pobytu v ČR na pobyt v cizině. Ošetřující lékař to může povolit jen po předchozím písemném souhlasu příslušné OSSZ, o souhlas žádá tento pojištěnec OSSZ sám. Praktické využití je jen u cizích státních příslušníků, kteří se hodlají doléčit v domácím prostředí své země.

POTŘEBA OŠETŘOVÁNÍ STANOVENÁ OŠETŘUJÍCÍM LÉKAŘEM

Ošetřující lékař rozhodne o vzniku potřeby ošetřování (§ 68, odst. 1 ZNP, jestliže vyšetřením zjistí, že:

• dítě mladší 10 let je nemocné nebo utrpělo úraz,
• osoba, která dovršila aspoň 10 let, je nemocná nebo utrpěla úraz a její zdravotní stav vyžaduje nezbytně ošetřování jinou osobou,
• žena, která porodila, vyžaduje z důvodu stavu v době bezprostředně po porodu nezbytně ošetřování jinou osobou,
• fyzická osoba, která jinak pečuje o dítě mladší 10 let, onemocněla, utrpěla úraz, byla přijata do ústavní péče v nemocnici nebo odborném léčebném ústavu nebo jí byla na základě veřejného zdravotního pojištění poskytnuta komplexní lázeňská péče, byla přijata do zdravotnického zařízení jako průvodce nezletilého dítěte přijatého do lůžkové péče, s výjimkou pojištěnce, který má nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství, nebo porodila, a proto nemůže o toto dítě pečovat.

PO začíná dnem, v němž ji ošetřující lékař zjistil. Ošetřující lékař může v odůvodněných případech rozhodnout, že PO vznikla dřívějším dnem, nejvýše však 3 kalendářní dny přede dnem, v němž potřebu ošetřování zjistil.

Ošetřující lékař rozhodne o ukončení PO (§ 68, odst. 3 ZNP):

• zjistí-li vyšetřením, že potřeba PO pominula, a to dnem, kdy tuto skutečnost zjistil, nebo nejpozději třetím kalendářním dnem od tohoto vyšetření,
• jestliže se osoba vyžadující ošetřování nedostaví k ošetření nebo kontrole zdravotního stavu nebo osoba poskytující ošetřování dítěti mladšímu 10 let se nedostaví ke kontrole PO s tímto dítětem, a to v den, který jí byl určen, aniž by tato osoba prokázala existenci vážných důvodů, pro které se k tomuto ošetření nebo kontrole nemohla dostavit, PO se ukončí tímto dnem.

Ošetřující lékař vydává na předepsaných tiskopisech rozhodnutí o vzniku a ukončení PO, obdobně i potvrzení o potřebě péče a potvrzení o trvání potřeby PO.

PENĚŽITÁ POMOC V MATEŘSTVÍ A VYROVNÁVACÍ PŘÍSPĚVEK V TĚHOTENSTVÍ A MATEŘSTVÍ

Ošetřující lékař (gynekolog) je pro účely poskytování PPM (§ 67 ZNP) povinen:

• stanovit těhotné pojištěnce očekávaný den porodu a tento den potvrdit na předepsaném tiskopise,
• potvrdit na předepsaném tiskopise, že pojištěnka porodila, a den porodu, pokud se pojištěnce peněžitá pomoc v mateřství nevyplácela přede dnem porodu,
• potvrdit na předepsaném tiskopise, že matka dítěte nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, pro které by byla uznána DPN , kdyby byla pojištěnkou.

Ukončení PPM již lékař nepotvrzuje, končí zákonnou lhůtou (§ 33 ZNP, tj. 28 týdnů u pojištěnky, která porodila jedno dítě a 37 týdnů u pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí).

V oblasti posuzování pro VPTM úzce spolupracuje gynekolog se zařízením závodní preventivní péče, popř. s praktickým lékařem. Gynekolog je pro účely poskytování VPTM povinen stanovit těhotné pojištěnce očekávaný den porodu a tento den potvrdit na předepsaném tiskopisu. Praktický lékař nebo lékař závodní preventivní péče následně na předepsaném tiskopisu vydává rozhodnutí o tom, že zaměstnankyně nemůže vykonávat dosavadní práci, protože ohrožuje její těhotenství, mateřství do 9. měsíce po porodu nebo kojení.

Skutečnost, že zaměstnankyně koná práci zakázanou těhotným ženám, matkám do konce 9. měsíce po porodu a kojícím ženám, potvrzuje zaměstnavatel.

ZÁVĚR

Autor článku si nebral za cíl zpracovat a poskytnout vyčerpávající popis všech povinností ošetřujících lékařů v nemocenském pojištění. Oblast nemocenského pojištění je poměrně dobře popsána přímo v ZNP, jedná se o komplexní úpravu NP, která zahrnuje jak okruh osob účastných nemocenského pojištění, jejich nároky z tohoto pojištění a stanoví výši poskytovaných dávek, posuzování zdravotního stavu lékařem pro účely NP, tak organizační uspořádání NP, jakož i řízení v tomto pojištění.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Ing. Antonín Vacík

Ústav sociálního lékařství LF UK a FN

alej Svobody 31, 323 18 Plzeň

e-mail: antonin.vacik@lfp.cuni.cz