Ošetřování hemoroidů na III. chirurgické klinice – patnáctileté zkušenosti

Souhrn

Autoři této práce prezentují zkušenosti s ošetřováním hemoroidů za posledních 15 let. Celkem bylo v letech 1998–2012 ošetřeno na III. chirurgické klinice 7441 pacientů. Z toho ošetřeno ambulantně 6862 pacientů, operováno 579 pacientů. Z pacientů, kteří byli indikováni k ambulantnímu ošetření, byla u 39 % (2676) aplikována medikamentózní léčba. Z toho u 26 % (696) pacientů došlo k progresi onemocnění a aplikaci endoskopického ošetření. U 61 % (4186) pacientů, kteří byli indikováni k ambulantnímu ošetření, bylo aplikováno endoskopické ošetření, převážně Barronovými ligaturami, které jsou v našich podmínkách nejefektivnější neoperační metodou. Operováno bylo celkem za uvedené období 579 pacientů, z toho Longovou metodou 236 pacientů, což je 41 %, 343 pacientů (59 %) bylo operováno klasicky (hemoroidektomie UZ skalpelem, hemoroidektomie s anorektoplastikou). Při Longově metodě jsme zaznamenali krvácení u šesti pacientů, což je 2,5 %. V jednom případě jsme zaznamenali v pooperačním průběhu stenózu análního kanálu. Excize UZ skalpelem byla provedena u 153 pacientů (44 %), excize s parciální anorektoplastikou u 190 (56 %) pacientů. Celkem jsme při užití klasických metod zaznamenali osm případů krvácení vyžadující operační revizi (2,3 %), z toho dva případy operační revize při užití UZ skalpelu (0,6 %).

Klíčová slova:
hemoroidektomie – endoskopie – Longova metoda – UZ skalpel

ÚVOD

Hemoroidy neboli žilní městky v oblasti konečníku postihují podle různých údajů 60–70 % dospělé populace. Dle velikosti postižení je rozdělujeme na hemoroidy I.–IV. stupně, od jednotlivého hemoroidálního uzlu až po fixovaný cirkulární hemoroidální prolaps. Značnou část obtíží převážně v méně pokročilých fázích onemocnění lze zvládnout správnou hy­gienou konečníku, režimovými opatřeními a v rámci možností pokusem o eliminaci rizikových faktorů. Mimo toho se aplikuje dle příslušné indikace medikamentózní terapie, různé formy ambulantních endoskopických ošetření, jako jsou např. Barronovy ligatury, elektrokoagulace, kryodestrukce, laser, v pokročilých fázích onemocnění operační řešení. Autoři prezentují v této práci zkušenosti s ošetřováním hemoroidů za posledních 15 let, výhody a nevýhody jednotlivých metod. Během tohoto období došlo k významnému pokroku především v operační technice, použitím nových koagulačních přístrojů (harmonický skalpel, ligasure), které umožňují excizi hemoroidálních uzlů se současnou hemostázou, nebo zavedením zcela nového principu resekce cirkulárním staplerem (Longova metoda). Metodu Dopplerem naváděné ligace přívodné arterie z technických důvodů nepoužíváme.

METODA A PACIENTI

Na III. chirurgické klinice je plně etablován systém speciální ambulance, do které přicházejí pacienti jednak od praktických lékařů a ambulantních chirurgů, taktéž i pacienti, kteří byli ošetření na jiných pracovištích. Zde jsou pacienti indikování k příslušnému vyšetření, anoskopie, rektoskopie, sigmoideoskopie, koloskopie a irrigografie. Samozřejmostí je akutní dostupnost anoskopického, rektoskopického a koloskopického vyšetření. Nicméně většina pacientů je ošetřena plánovaně.

Celkem bylo v letech 1998–2012 ošetřeno na III. chirurgické klinice 7441 pacientů. Z toho bylo ošetřeno ambulantně 6862 pacientů, operováno bylo 579 pacientů (tab. 1)

Z uvedených čísel je zřejmé, že naprostá většina pacientů, tj. 92 %, je ošetřena ambulantně, pouze 8 % pacientů je operováno. Pacienti s hemoroidálními obtížemi jsou indikováni minimálně k rektoskopickému a anoskopickému vyšetření, poté co je stanovena diagnóza a stupeň postižení, jsou pa­cienti indikováni k ošetření.

Pacienti indikovaní k ambulantnímu ošetření jsou ošetřeni medikamentózně nebo endoskopicky. Při medikamentózním ošetření aplikujeme zpravidla p.o. venotonika s kombinací lokální terapie čípky a mastí. Na našem pracovišti nabízíme pacientům z endoskopických metod elektrokoagulaci Hemoronem a aplikaci Barronových ligatur, které shledáváme jako velmi efektivní metodu.

Operační technika ve sledovaném období prošla značným vývojem. Dříve používanou metodu cirkulární anorektoplastiky dle Whiteheada jsme zcela opustili jako obsolentní metodu s výrazně vyšším procentem časných pooperačních komplikací (krvácení), taktéž i pozdních komplikací (anální ektropium, porucha defekačního mechanismu, kontinence). Na základě zkušeností používáme metodu hemoroidální excize (Miligan Morgan) a staplerovou resekci sliznice anorekta (Longova metoda). Metodu hemoroidální excize jsme upravili použitím ultrazvukového skalpelu (obr. 1), kdy vzhledem k zpravidla kompletní hemostáze není nutné doplnit excisi anorektoplastikou. Cirkulární nefixovaný prolaps zpravidla řešíme Longovou operací, čili transanální resekcí anorektální sliznice cirkulárním staplerem, kdy slizniční válec je resekován u odstupu hemoroidálních pletení a kromě přerušení přívodných hemoroidálních cév způsobuje repozici hemoroidální pleteně do původní polohy (orálně).

VÝSLEDKY

Z pacientů, kteří byli indikováni k ambulantnímu ošetření, byla u 39 % (2676) aplikována medikamentózní léčba venotoniky, případně v kombinaci s lokální terapií (čípky, masti). Z toho u 26 % (696) pacientů došlo k progresi onemocnění a aplikaci endoskopického ošetření.

U 61 % (4186) pacientů, kteří byli indikováni k ambulantnímu ošetření, bylo aplikováno endoskopické ošetření. Na základě mnohaletých zkušeností v našem souboru jednoznačně preferujeme metodu Barronových ligatur, kterou jsme aplikovali u 96 % (4019) pacientů. Z ambulantních metod ji shledáváme jako velmi efektivní a minimálně ekonomicky náročnou. Taktéž je pacienty poměrně dobře tolerována, pouze ojediněle se vyskytují bolesti v oblasti konečníku, vyžadující aplikaci i.v. spazmoanalgetik. Taktéž počet komplikací po aplikaci Barronových ligatur jsme zaznamenali minimálně. Ve třech případech (0,07 %) se vyskytlo krvácení vyžadující operační revizi, jiné komplikace jsme nezaznamenali.

Operační technika a metodika prošla za sledované období zásadním vývojem. Jednak byla zavedena Longova metoda, čili staplerová resekce anorektální sliznice, která zachovává anokutánní přechod a z tohoto důvodu je šetrná a fyziologická. Indikace není vhodná u fixovaného prolapsu a též v případech, kdy jsou hemoroidy spojeny s jinou anální patologií (fisura, polyp). Technická inovace klasické hemoroidektomie spočívá v excizi ultrazvukovým skalpelem, bez nutnosti provedení anorektoplastiky. Za uvedené časové období jsme operovali celkem 579 pacientů (tab. 2).

Z uvedeného počtu jsme tedy operovali Longovou metodou 236 pacientů, což je 41 %, 343 pacientů (59 %) bylo operováno klasicky. Po zavedení Longovy metody v roce 2003 je z tabulky patrné, že v následujících letech došlo k častějším indikacím této metody oproti klasické hemoroidektomii, poté však k opět k poklesu indikací a praktickém vyrovnání četnosti užití obou metod. Průměrná doba hospitalizace u pacientů s Longovou metodou byla 2,3 dne. Krvácení vyžadující operační revizi jsme zaznamenali u šesti pacientů, což je 2,5 %. V jednom případě jsme zaznamenali v pooperačním průběhu stenózu análního kanálu způsobenou příliš nízkým (aborálním) naložením stapleru, které jsme vyřešili opakovanými dilatacemi. Jiné komplikace vyžadující operační revizi jsme u Longovy metody nezaznamenali.

U pacientů indikovaných k hemoroidální excizi klasickou technikou jsme modifikovali metodu hemoroidální excize ostrým nástrojem a následné hemostázy parciální anorektoplastikou užitím ultrazvukového skalpelu, kdy efektivní hemostázu dosahujeme při samotné excizi. Díky tomu není nutné provádět anorektoplastiku, což snížilo pooperační otok. Mezi těmito skupinami prakticky není rozdíl v délce hospitalizace (2,4 dne vs. 2,1 dne), zaznamenali jsme však nižší spotřebu analgetik, a tím pádem příznivější toleranci výkonu provedeného ultrazvukovým skalpelem. Od roku 2006 užíváme v našem souboru při parciální hemoroidektální excizi výhradně ultrazvukový skalpel, čili od tohoto roku počty výkonů klasickou technikou vyjadřují metodu užití UZ skalpelu (tab. 3).

Excize UZ skalpelem byla provedena u 153 pacientů (44 %), excize s parciální anorektoplastikou u 190 (56 %) pacientů. Celkem jsme při užití klasických metod zaznamenali osm případů krvácení vyžadující operační revizi (2,3 %), z toho dva případy operační revize při užití UZ skalpelu (0,6 %).

Jako optimální operační řešení dle našich zkušeností tedy shledáváme v indikovaných případech cirkulárního hemoroidálního prolapsu Longovu metodu, v ostatních případech hemoroidální excizi harmonickým skalpelem.

Jakožto konziliární pracoviště řešíme komplikace vzniklé na jiných chirurgických odděleních. Za sledované období se jedná o dvě skupiny pacientů. První skupinou jsou pacienti, u kterých po ošetření přetrvávají hemoroidální obtíže. Tito pacienti jsou nejprve indikováni k endoskopickému vyšetření a po následném stanovení diagnózy indikováni k terapii. Druhou skupinou jsou pacienti, kteří přicházejí s chirurgickou komplikací po operaci. Jedná se o poruchy kontinence při poranění svěrače, stenózy anu, přetrvávající prolaps a píštěle rekta. Za uvedené období jsme zaznamenali jednoho pacienta s poruchou kontinence, způsobenou poraněním zevního svěrače při operaci hemoroidů. Po stanovení exaktní diagnózy byl pacient indikován k operační revizi, byla provedena flap plastika zevního svěrače. Stenózu anu vzniklou po operaci na jiném pracovišti jsme zaznamenali u dvou pacientů, z nichž jeden pacient byl indikován vzhledem k neúspěšné dilatační terapii k operační revizi, kdy byla provedena parciální excize stenotického prstence po Longově operaci. U tří pacientů operovaných Longovou metodou na jiném pracovišti jsme zaznamenali perzistenci hemoroidálního prolapsu, který v těchto případech byl způsoben příliš vysokou (orální) aplikací stapleru. Tito pacienti byli indikováni k reoperaci, korekce prolapsu bylo dosaženo opětovným užitím Longovy metody, aplikací stapleru aborálně od původní staplerové linie (za optimální považujeme 1–1,5 cm nad linea dentata). V jednom případě jsme ošetřovali pacientku po Longově operaci s rektovaginální píštělí. U této pacientky jsme docílili úplného zhojení po dočasné konstrukci terminální sigmoideostomie, po zhojení byla pacientka indikována k obnovení kontinuity GIT, která úspěšně proběhla.

DISKUZE

Hemoroidy, resp. hemoroidální obtíže postihují značnou část populace. Z našeho souboru je zřejmé, že naprostou většinu pacientů ošetříme konzervativně, bez užití některé z operačních technik. Tato indikace se týká pacientů především s I. a II. stupněm hemoroidálního postižení, v některých případech jsme byli úspěšní při endoskopickém ošetření hemeroidů na rozhraní II. a III. stupně. Na základě klinických zkušeností shledáváme jako nejefektivnější neoperační metodu aplikace Barronových ligatur, kdy dojde k vtažení a zaškrcení stopky hemoroidu a následné nekróze hemoroidálního uzlu. Vyjma bolesti po aplikaci jsme zaznamenali ve třech případech (0,07 %) krvácení, vyžadující operační revizi. Jinak jsme nezaznamenali žádnou komplikaci (1).

Operační řešení se týká pokročilých stadií onemocnění, případně kombinace hemeroidů s jinými onemocněními anorekta. Toto se týká výrazně menšinového počtu pacientů (viz výše). V uvedeném období došlo k zásadnímu vývoji operačních technik, a to zavedením zcela nového principu spočívajícím v cirkulární resekci sliznice rekta a následné repozici hemoroidálního prolapsu, tj. Longovy metody (2, 3). Tato metoda prakticky plně nahradila dnes již obsoletní metodu cirkulární anorektoplastiky dle Whiteheada, kdy došlo k zásadnímu snížení pooperační bolestivosti, pooperačních komplikací krátkodobých i dlouhodobých (anální ektropium, léze svěrače) a zásadnímu snížení doby hospitalizace (4, 5). Po zavedení Longovy metody došlo k její masivní aplikaci, která byla později částečně redukována. Longova metoda má i na základě našich zkušeností své indikační omezení, týká se to jednak fixovaného hemoroidálního prolapsu a jednak současné přítomnosti jiné anální patologie (fisura, polyp) (6).

V souvislosti s vývojem nových operačních nástrojů došlo i k jejich užití při operační léčbě hemoroidů. Je to jednak užití bipolárních radiofrekvenčních kleští Ligasure a užití ultrazvukového skalpelu. Oproti klasické metodě užití ostrého nástroje při excizi hemoroidu při užití těchto metod dochází k okamžité hemostáze resekční plochy, což výrazně snižuje pooperační krevní ztrátu a současně nevyžaduje užití anorektoplastiky, což snižuje pooperační otok a bolestivost (7). Na našem pracovišti užíváme metodu excize s užitím výhradně harmonického skalpelu, a tudíž nemáme srovnání s metodou užití Ligasuru (8). Nicméně principiálně shledáváme obě metody jako totožné.

ZÁVĚR

Hemoroidy jsou velmi časté onemocnění postihující značnou část populace. Jejich terapie je v naprosté většině konzervativní resp. neoperační. V indikovaných případech, zpravidla u pokročilého hemoroidálního postižení III. a IV. stupně je na místě operační léčba. Jako nejefektivnější jsme v našem souboru shledali dle indikací užití Longovy metody a parciál­ní hemoroidální excize s užitím UZ skalpelu.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Ondřej Polanecký

III. chirurgická klinika 1.LF UK a FNM

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: o.polanecky@seznam.cz