XIV. Nádory jícnu a žaludku

XIV/ 59. KONCEPT PREHABILITACE V PŘEDOPERAČNÍM OBDOBÍ U PACIENTŮ PODSTUPUJÍCÍCH DVOUDUTINOVÉ VÝKONY (OPERATIVA NÁDORŮ GEJ A JÍCNU)

DVORSKÝ J., ŽÁK D., VYSKOČIL J., FURDEK M.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ Brno

Nádory jícnu jsou v současnosti z celosvětového pohledu osmým nejčastějším nádorem se vzrůstající incidencí a s výraznou převahou spinocelulárního karcinomu. V Evropě a USA jejich incidence v posledních letech spíše mírně klesá, nicméně dochází k výraznému nárůstu podílu adenokarcinomů. V ČR je incidence 5,05/ 100 000 se vzrůstající tendencí ve věkové skupině 45–65 let. Nález adenokarcinomu, postihujícího převážně distální třetinu jícnu a gastroezofageální junkci, již převyšuje svou četností nález spinocelulárního karcinomu postihujícího převážně proximální 2/ 3 jícnu. Ezofagektomie je jedním z nejrizikovějších výkonů hrudní chirurgie s pooperační mortalitou až 14 % a morbiditou 30–60 %. Zdaleka nejčastější jsou komplikace plicní (20–40 %), a to zejména pneumonie (22 %), respirační selhání (6 %) a rozvoj „acute respiratory distress“ syndromu (1,5 %). Mezi další četné komplikace patří netěsnost v anastomóze (12,9 %) s následným rozvojem sepse, renální selhání (2 %) a paréza n. laryngeus reccurens (2 %). Léčba pacientů s karcinomem jícnu vyžaduje komplexní multioborový přístup v celém perioperačním období. Základní filozofií konceptu prehabilitace je s dostatečným předstihem (6–8 týdnů) identifi kovat rizikové oblasti konkrétního pacienta, vytvořit léčebný plán zaměřený na optimalizaci v těchto oblastech a tím dosáhnou snížení četnosti pooperačních komplikací. Součástí tohoto léčebného plánu je celá řada opatření, která budou podrobněji diskutována v našem sdělení – mimo jiné rehabilitační cvičení, zhodnocení stavu výživy a event. ovlivnění malnutrice, zhodnocení stavu kardiovaskulárního/ respiračního systému, odvykání kouření.

XIV/ 60. ÚSKALÍ ANESTEZIE A POOPERAČNÍ PÉČE U PACIENTŮ PODSTUPUJÍCÍCH DVOUDUTINOVÉ VÝKONY (OPERACE PLIC, MEDIASTINA, JÍCNU A HORNÍHO GIT)

ŽÁK D., DVORSKÝ J., VYSKOČIL J.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ Brno

Anestezie v hrudní chirurgii zahrnuje širokou škálu diagnostických a terapeutických procedur, mající vliv na dýchací cesty, plíce a ostatní nitrohrudní struktury. S rozvojem nekardiochirurgických hrudních výkonů se rozšiřují i různé anesteziologické postupy a techniky. Přestože i v současném postantibiotickém období přetrvávají indikace k nitrohrudnímu výkonu v důsledku infekce (absces, bronchiektázie, empyém), je v současnosti nejčastější indikací k intervenci malignita (plicní, jícnová nebo mediastinální). Základní stavebním kamenem anestezie u těchto výkonů jsou izolace postižené plíce a umožnění přístupu do hrudníku, ventilace jedné plíce se zajištěním dostatečné oxygenace a zvládáním udržení orgánové perfuze včetně ventilačně-perfuzních nepoměrů. Ovlivnění sympatikoadrenálního systému a vhodný typ analgetizace je nedílnou součástí tohoto postupu. Celý koncept anestezie v hrudní chirurgii zahrnuje část těsně předoperační, kdy zhodnocujeme všechna rizika a úskalí anestezie u daného pacienta, provádíme zavedení hrudního epidurálního katetru k perioperační analgetizaci, biluminální tracheobronchiální intubaci s ověřením polohy, zajištění měření invazivního tlaku krve a zavedení vstupu do centrálního žilního řečiště. Velmi přínosné se v tomto ohledu jeví měření hemodynamiky formou analýzy pulzové křivky. Všechny tyto výkonu jsou spojeny s potenciálním rizikem neúspěšnosti zavedení, malpozice či dislokace v průběhu výkonu. Další peroperační komplikace jsou spojeny s rizikem hypoventilace a hypoperfuze v důsledku polohy pacienta, ventilace jedné plíce a změn nitrohrudního tlaku.

XIV/ 144. RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA KOMPLIKACÍ ASOCIOVANÝCH S KOVOVÝMI JÍCNOVÝMI STENTY ZAVEDENÝMI POD SKIASKOPICKOU KONTROLOU DO MALIGNÍCH STENÓZ JÍCNU

MATKULČÍK P.¹, ROHAN T.¹, UHER M.², HUSTÝ J.³, DASTYCH M.⁴, ANDRAŠINA T.⁵

¹Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno, ²ÚZIS ČR, Praha, ³MU Brno, ⁴Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, ⁵Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Cíl: Identifikovat rizikové faktory komplikací asociovaných s kovovými jícnovými stenty v maligních stenózách jícnu. Materiál a metody: Jedná se o retrospektivní analýzu pacientů se zavedeným kovovým jícnovým stentem do maligní stenózy jícnu v letech 2005–2019. Sledována byla četnost a typ komplikací (dislokace či neprůchodnost stentu, fistulace) v závislosti na typu (Ella, Wallfl ex, Boubella, Egis) a délce stentu, operatérovi, věku pacienta, přežití pacienta, adjuvantní chemoterapii či radioterapii, lokalizaci a charakteru maligní stenózy a míře prestenotické dilatace jícnu. Radiologické parametry byly hodnoceny z pasáže jícnem před a po zavedení stentu, ostatní informace byly získány z nemocničního informačního systému. Ze statistických metod byl u spojitých proměnných použit Mann-Whitneyův test a t-test, u kategorických proměnných chí-kvadrát test u analýzy přežití Kaplanův-Meierův a log-rank test. Výsledky: V letech 2005–2019 bylo celkem zavedeno 115 kovových jícnových stentů u 96 pacientů (medián 1 na pacienta). Do proximálního jícnu bylo zavedeno 37 stentů (32,2 %), 78 (67,8 %) do distálního jícnu. U 25 (21,7 %) stentů byly pozorovány komplikace. Medián doby přežití od zavedení stentu byl 132 dní. Dislokace byly signifikantně častější u kratších stentů (96 ± 16 vs. 116 ± 24 mm; p = 0,008). U ostatních sledovaných parametrů nebyl pozorován signifikantní rozdíl ve výskytu komplikací. Závěr: Délka stentu byla jediným pozorovaným statisticky významným faktorem asociovaným s četností komplikací kovových stentů implantovaných do maligních stenóz jícnu, přičemž u kratších stentů bylo signifikantně vyšší riziko dislokace než u delších stentů.

XIV/ 171. OESOPHAGEAL AND GASTRIC CANCER

LORDICK F.

Department of Oncology, Gastroenterology, Hepatology, Pulmonology, and Infectious Diseases, University Cancer Centre Leipzig, Germany

Medical therapy for oesophageal and gastric cancer has changed considerably during the past decade. The value of sequential systemic therapy in the advanced setting was established and perioperative chemotherapy has become a standard of care. Based on positive phase III trials, three new drugs were approved in Europe: trastuzumab in combination with first-line chemotherapy for HER2-positive metastatic or recurrent gastric and oesophagogastric junction (OGJ) adenocarcinoma (ToGA), second-line ramucirumab in combination with paclitaxel (RAINBOW), and third-line trifl uridine-tipiracil (TAGS study). Nowadays, we are entering a period with even larger expected increments in survival duration for patients with metastatic disease and higher cure rates in the perioperative and adjuvant setting. Based on deeper understanding of oesophagogastric cancer molecular biology, advances in biomarker-selected treatment stratification and the dynamic translation of immuno-oncology research into clinical practice, novel eff ective treatment options are occurring on the horizon. The lecture will touch upon the role and the assessment of older and new biomarkers such as HER2, Claudin-18.2, FGFR, MSI, and PD-L1. All of them open new avenues for targeted and biomarker-stratified treatment of oesophagogastric cancers. Additionally, an unprecedented number of positive randomised-controlled trials, most of them in the field of immunotherapy, were shown at scientific meetings and published in major medical journals in the past year. The lecture will summarise the results and outline their impact on clinical practice and European oncology guidelines. Finally, a brief outlook will be given on novel immunotherapy combinations and biotechnological innovations such as antibody-drugconjugates, bispecific t-cell engagers and cancer vaccines, potentially pushing the boundaries of oesophageal and gastric cancer survival duration and cure rates.

XIV/ 177. ADJUVANT IMMUNOTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER WITH HIGH RISK FOR RECURRENCE – A CASE REPORT

THIERFELDER L.

Universitätsklinikum Leipzig, Germany

Globally, gastric cancer is one of the most frequently encountered malignancies. Even though the incidence in the Western world is decreasing, cancer-specific overall mortality is high at 70 %, meaning that gastric cancer is on the third place worldwide in cancer-related mortality. Currently, immune checkpoint inhibitors are about to revolutionate cancer therapy and already brought significant changes in progression free and overall survival for a variety of cancer types. Their role in the treatment of locally advanced gastric cancer is still undetermined. Considering our case report of a 71-year old man, the prospects remain promising. Until May 2020, our patient was in good health condition apart from mild arterial hypertension and type II diabetes mellitus. The initial symptoms were nonspecific – weight loss and swallowing disorders 4 weeks ahead of the diagnosis. Esophagogastroduodenoscopy discovered a 15- cm gastric cancer. Due to the stenotic character of the tumour, endoscopic ultrasound was not performed. Histopathological examination revealed a poorly diff erentiated adenocarcinoma (G3) with signet ring cells. Computed tomography and FDG-position emission tomography revealed no evidence of metastatic disease. According to standard recommendations for UICC stage IB–III locally advanced gastric cancer, our patient received four cycles of neoadjuvant chemotherapy (using a combination of 5-fl uorouracil, folinic acid, oxaliplatin and docetaxel, called FLOT regimen). He then underwent transhiatal extended gastrectomy with D2 lymphadenectomy to accomplish R0 resection. The pathological stage was ypT3 ypN2 (6/ 41) indicating a high risk for recurrence with a median survival of only 16 months and a 5-year survival rate of approximately 20 % according to literature. The patient met the inclusion criteria for the clinical study EORTC-1707 Vestige: an open label randomized controlled phase II study, comparing adjuvant immunotherapy to postoperative chemotherapy following preoperative chemotherapy in patients with resected gastric cancer at high risk of recurrence. Our patient was enrolled in the experimental arm, thus receiving nivolumab 3 mg/ kg Q2W plus ipilimumab 1 mg/ kg Q6W for one year. He is now in the sixth month of treatment. As of now, the tolerability of the adjuvant treatment is good. A mild dermatitis CTC grade I is treated locally with prednisone-containing lotion. The latest staging after four months of immunotherapy showed no signs of recurrence. The presented case report gives an outlook on potential future therapy options for locally advanced gastric cancer including immunotherapy in addition to standard perioperative chemotherapy and surgery.

XIV/ 189. ENDOSKOPICKÉ ŘEŠENÍ SLIZNIČNÍCH NEOPLAZIÍ V HORNÍM GIT

DASTYCH M., KROUPA R.

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

V jícnu, žaludku a duodenu nalézáme různé typy slizničních neoplazií, které mají menší či větší maligní potenciál. Endoskopické vyšetření je zásadní pro jejich detekci, diagnostiku a terapii. Diagnostika vyžaduje histologickou verifikaci klešťovou biopsií nebo vyšetření celé resekované léze, což může být zároveň terapeutickým výkonem. Endoskopicky odstranitelné jsou obecně všechny léze omezené na slizniční vrstvu, limitující může být plocha postižení nebo nepříznivé struktury (např. varixy jícnu). Slizniční lokalizace se týká všech benigních epitelových neoplazií. U maligních neoplazií (adenokarcinom, spinocelulární karcinom) je pro kurativní endoskopickou resekci nutné její omezení na slizniční vrstvu. Invaze do submukózy je vždy zatížena rizikem lymfatických metastáz. V určitých situacích (polymorbidní pacient, dobře diferencovaný karcinom omezený na horní třetinu submukózy Sm1, negativní resekční okraje) lze endoskopické odstranění považovat v kombinaci např. s radioterapií za dostatečné. Také získání validní histologie po endoskopickém resekčním výkonu může přispět ke správné strategii léčby. Resekce polypoidních lézí se provádí pomocí polypektomické kličky a elektrokoagulace. K odstraňování plochých neoplazií slouží metody endoskopické mukózní resekce (EMR) a endoskopické submukózní disekce (ESD). K odstranění dysplastické sliznice Barrettova jícnu slouží metoda radiofrekvenční ablace nebo hybridní argon-plazma koagulace. Typickou prekancerózou vhodnou k endoskopickému ošetřování je Barrettův jícen. Nález dysplastického epitelu a nodularit je indikací k odstranění prominujících lézi pomocí slizniční resekce a sliznice pomocí radiofrekvenční ablace. Nález časného karcinomu jícnu řešitelného endoskopicky je spíše vzácný, v tomto případě slouží endoskopie většinou k diagnostice. Benigní léze typu papilomu, hyperplastického a zánětlivého polypu jícnu mohou být resekovány a verifikovány endoskopicky. V žaludku jsou epiteliální polypy tvořeny adenomy, fundickými žlázami a hyperplasticko-zánětlivou reakcí. Polypoidní formace mohou být také podmíněny neuroendokrinními buňkami (NET), lokalizovanou infiltrací (xantomy, lymfoidní proliferace) a intramurálními nádory (GIST, leiomyom, fibroidní zánětlivý polyp). Nález časného karcinomu žaludku odstranitelného endoskopicky je v naší geografické oblasti vzácný. Podmínkou je omezení infiltrace na mukózu, popř. horní třetinu submukózy. V duodenu lze léze typu lipomu, adenomu, ampulomu a NETu diagnostikovat a řešit endoskopicky.