VIII. Paliativní péče a symptomatická léčba

VIII/ 71. CO JE NOVÉHO V LÉČBĚ NÁDOROVÉ BOLESTI

POCHOP L.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

V ČR umírá ročně kolem 27 tisíc pacientů na onkologické onemocnění. Je třeba si uvědomit, že v pokročilých stadiích onkologického onemocnění je vystaveno bolesti až 90 % pacientů. Prozatím zůstává 30–40 % pacientů, kteří nemají dobře zmírněnou bolest. A právě proto je důležité, aby každý lékař byl obeznámen se základními principy léčby bolesti. Dobrá léčba bolesti se nezakládá jen na znalosti farmakoterapie, ale stejně důležitou složkou jsou naše diagnostické schopnosti, rovněž nelze podceňovat ani edukaci pacienta tedy na schopnosti jednoduše vysvětlit pacientovi náš záměr léčby. V průběhu času se ukázalo, že numerická škála bolesti je pro pacienty hůře uchopitelná, proto jsme se vrátili k slovnímu hodnocení bolesti (mírná, střední, nesnesitelná). Rozeznáváme různé typy bolesti – viscerální, somatickou a neuropatickou, ale u většiny pacientů není vyjádřen pouze jeden typ bolesti, ale jedná se o kombinaci těchto typů bolesti v různém poměru. Podle převažující složky je třeba zvolit dominantní lék. V případě viscerální bolesti dominují opioidy, naopak při neuropatické bolesti preferujeme antikonvulziva (gabapentin, pregabalin). Stejně tak důležité jsou koanalgetika, kde je třeba myslet jak na kortikoidy, benzodiazepiny, ale i antidepresiva. Zajímavým preparátem je léčebné konopí, které bylo spojeno s velkými očekáváními laické veřejnosti, ale stalo se spíše zajímavým koanalgetikem pro specifickou skupinu pacientů. Vzhledem k širokým farmakologickým možnostem je vhodnější jednotlivé léky kombinovat, protože tyto vzájemně potencují svůj efekt. V případě, že jdeme cestou navyšování dávky jednoho léku, dochází k neúměrnému navyšování nežádoucích účinků preparátu, nicméně efektivita spíše stagnuje. Při vysokých dávkách opioidů v rámci bezpečnosti zvažujeme převod na nově dostupný preparát Metadon, ale tento postup patří do rukou zkušeného algeziologa. S opioidy jsou spojeny i nepříjemné nežádoucí účinky, kterým dominuje zácpa. Mnozí pacienti užívají osmotická projímadla, ale pokud tyto nedostačují, pak je možné převést pacienta na kombinovaný preparát oxykodon + naloxon (Targin) nebo k opioidům přidat pegylovaný naloxegol (Moventig), který zácpu zmírňuje. Je třeba myslet i na průlomovou bolest a její řešení, protože vybavený a edukovaný pacient nemusí navštívit pohotovost či být hospitalizován. Je tedy potřeba k léčbě bolesti přistupovat pokorně s respektem, ale i poučeně a rázně.

VIII/ 72. AKUTNÍ STAVY V ONKOLOGICKÉ PALIATIVNÍ PÉČI – CO LZE A CO NELZE ZVLÁDNOUT DOMA

SLÁMA O.

Centrum paliativní medicíny a léčby bolesti, MOÚ Brno

Pokročilá stadia nádorových onemocnění se vyznačují výraznou „nestabilitou“ klinického stavu. Akutní zhoršení spojená s progresí základního onemocnění nebo souvisejícími komplikacemi u pacientů v domácím prostředí vyžadují rychlé zhodnocení stavu, vyjasnění celkového kontextu a cílů léčby a péče a často velmi intenzivní léčebnou intervenci.

Nejčastějšími symptomy a komplikacemi pokročilého onkologického onemocnění jsou:

• bolest;

• dušnost;

• úzkost/ panika pacienta a pečující rodiny;

• ztráta schopnosti perorálního příjmu (stravy, tekutin, léků);

• krvácení;

• finální fáze – umírání.

Důležitým tématem je rozhodování o „místu péče“, tedy rozhodnutí, zda je stav bezpečně zvládnutelný v domácím prostředí, resp. v ordinaci praktického lékaře nebo je nutný převoz do nemocnice. Ve sdělení budou prezentovány rozhodovací a léčebné postupy k řešení popsaných kritických situací. Budou diskutovány podmínky, za kterých lze tyto klinické situace na náležité odborné úrovni a bezpečně pro pacienta a jeho blízké řešit v domácím prostředí. V rámci prezentace budou nabídnuty praktické paliativní „tipy a triky“ k řešení těchto klinických situací. Budou zhodnoceny možnosti a limity současného systému domácí ošetřovatelské péče (tzv. home care) a mobilní specializované paliativní péče při řešení akutních stavů v onkologické paliativní péči.

VIII/ 134. METADON V LÉČBĚ NÁDOROVÉ BOLESTI

SLÁMA O.

Centrum paliativní medicíny a léčby bolesti, MOÚ Brno

Základní lékovou skupinou pro léčbu středně silné a silné nádorové bolesti jsou silné opioidy. V ČR jsou v této indikaci používány preparáty morfinu, fentanylu, oxykodonu, hydromorfonu, buprenorfinu a v menší míře také tapentadolu. I přes sofistikovanou kombinovanou analgetickou léčbu není u části pacientů (10–20 %) dosaženo uspokojivé kontroly bolesti. Jednou ze slibných možností je v této souvislosti ovlivnění dráhy N-methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru, která hraje důležitou roli v rozvoji tolerance, hyperalgezie a centrální senzitizace. Lékem, který je má v tomto ohledu velký potenciál, je metadon. Metadon je syntetický opioid . Na rozdíl od morfi nu a ostatních opioidů je významný díl analgetického účinku metadonu zprostředkován před delta opioidní receptory a NMDA receptory. Po perorálním užití metadonu dochází k rychlé absorpci v GIT. Plazmatická koncentrace je měřitelná již po 30 minutách a svého maxima dosahuje po 4 hodinách. Biologická dostupnost při perorálním podání dosahuje 40–100 %. V ČR je metadon dostupný pouze ve formě roztoku k perorálnímu užití. Metadon je nejčastěji využíván jako lék 2. volby v rámci rotace z jiného opioidu kvůli nedostatečnému analgetickému účinku nebo závažným nežádoucím účinkům. Lze ho ale užít také jako lék 1. volby. Při rotaci z jiného silného opioidu na metadon je třeba zohlednit nekompletní zkříženou toleranci a také další farmakodynamické vlastnosti metadonu (např. antagonistické působení na NMDA receptorech). Ekvianalgetická dávka metadonu závisí na celkové dávce původního opioidu. Čím vyšší je původní dávka, tím je převodní poměr na metadon vyšší. V praxi jsou při rotaci na metadon využívány různé strategie. Ně kte ré jsou založené na postupném snižování dávky původního opioidu (během 3 nebo 5 dnů) při současném navyšování dávky metadonu (tzv. overlap strategy). Rotaci lze provést rovněž cestou úplného vysazení původního opioidu a současného nasazení metadonu (tzv. stop-start strategy). Metadon je metabolizován v játrech. Neaktivní metabolity jsou vylučovány žlučí do střeva. Vylučování ledvinami je zcela minimální. Metadon je proto vhodným opioidem pro léčbu bolesti u pacientů s renálním selháním. Metadon je silný opioid s jedinečnými vlastnostmi, které z něj činí zajímavou léčebnou alternativu u onkologických pacientů s komplikovanými bolestivými stavy (neuropatická bolest, tolerance k jiným opioidům, hyperalgezie). Klinické zkušenosti s metadonem budou ilustrovány třemi klinickými kazuistikami.

VIII/ 135. OLANZAPIN V ONKOLOGICKÉ PALIATIVNÍ PÉČI

ŠOUKALOVÁ Z.

Paliativní ambulance, onkologické oddělení, Nemocnice Jihlava

Východiska: Olanzapin je účinné antipsychotikum využívané v psychiatrii pro léčbu psychóz, zejména schizofrenie a schizoafektivních poruch. Patří mezi antipsychotika 2. generace, svým mechanizmem účinku se řadí mezi tzv. MARTA (multireceptorové antagonisty), ovlivňuje jak dopaminový, tak serotoninový, adrenalinový, histaminový a muskarinový systém. Široký farmakodynamický profil olanzapinu je předpokladem pro široké indikační spektrum s lepším profilem nežádoucích účinků oproti klasickým antipsychotikům. Cíl: Cílem sdělení je představit olanzapin jako antipsychotikum, které je možné použít i v nepsychotických indikacích u onkologických pacientů v paliativní léčbě i v terminálních fázích onemocnění. Indikace použití olanzapinu v paliativní medicíně zahrnují kromě řešení deliria, úzkosti, také nevolnost, zvracení a nechutenství. Olanzapin má antiemetické účinky, je účinný v akutní i opožděné nevolnosti při podání vysoce i středně emetogenní chemoterapie. Jeho antiemetický účinek je možné využít u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním, kteří trpí nádorem indukovanou nevolností. Další indikací je opioidy navozená nevolnost, kde je účinnější než běžně používaný metoklopramid nebo setrony. U pacientů s anorexií a hubnutím olanzapin zvyšuje chuť k jídlu. Zlatým standardem při řešení delirantních stavů je haloperidol, olanzapin je však stejně účinný, s nižším profilem toxicity. Lze využívat jeho anxiolytický a náladu stabilizující efekt a můžeme zvážit jeho podání i v případě refrakterní bolesti nebo u tzv. total pain jako „psychokoanalgetikum“. Patří mezi synchronizátory biologických rytmů, v jistých situacích je vhodný i při řešení poruch spánku. Olanzapin se díky delšímu poločasu podává v jedné denní dávce, u pacientů s poruchou polykání ho můžeme podat ve formě orodispergovatelných tablet. K nežádoucím účinkům patří zejména sedace a zvýšení hmotnosti, dále pak ortostatická hypotenze, metabolické změny, periferní edémy a mírné anticholinergní účinky. Vzhledem k tomu, že dávky používané v paliativní medicíně jsou nižší než při použití z psychiatrických indikací, výskyt těchto nežádoucích účinků je zanedbatelný. Závěr: Přednáška představuje různé indikace použití olanzapinu v běžné praxi onkologa. Prokazatelně zvyšuje kvalitu pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním.

VIII/ 136. LÉČEBNÉ KONOPÍ V PALIATIVNÍ PÉČI

POCHOP L.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Konopí je k léčebným účelům využíváno dlouhá staletí. V rámci ČR bylo léčebné konopí legalizováno v roce 2013. V MOÚ předepisujeme konopí od roku 2018 zejména v indikaci neztišitelná bolest. Konopí využíváme výhradně jako koanalgetikum. Další indikací je neztišitelné zvracení a nechutenství, které však nevyužíváme, protože efektivita v této indikaci je nízká. Jako cestu podání používáme tobolky připravené v lékárně – jednotlivá dávka se pohybuje v rozmezí 30–125 mg. Další možností je vaporizace, ale tuto využíváme zřídka pro technickou náročnost. S konopím jsou spojena velká očekávání a tedy i mnoho dotazů. Je potřeba trpělivě vysvětlovat indikace, ale i limity léčebného konopí. Dramaticky roste počet publikovaných studii, ale jejich kvalita není vyrovnaná a metodika v ně kte rých případech zaostává za standardem. Nejspíše i proto zůstává mnoho základních otázek nezodpovězených. Příkladem je, že nevíme který poměr THC : CBD je pro daného pacienta vhodný. Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že v rostlině Cannabis sativa či indica bylo popsáno celkem 144 kanabinoidů a více než 1 000 další aktivních látek (např. terpeny, fl avonoidy). Tyto látky navzájem interagují a i proto je výzkum v této oblasti o to složitější. V roce 2020 měli čtyři lékaři v MOÚ certifikát umožňující předepisovat léčebné konopí – toto bylo předepsáno 51 pacientům v celkovém množství 768 g. V začátcích předepisování se po možnosti preskripce ptali zejména pacienti, kdy mnozí pacienti po krátkém užívání již pro nežádoucí účinky nepokračovali (nejčastěji pro zhoršení nálady, obluzenost, vertigo). Postupně jsme se s lékem naučili zacházet (např. užívat 2 hod před spánkem) a s tímto počet pacientů, kteří ukončili terapii, poklesl. Dále jsme si vytipovali pacienty vhodné pro jednotlivé poměry THC : CBD, zde se však nelze opřít o publikovaná data. Tyto naše zkušenosti vedli k obrácení situace – mnohem častěji pacientům doporučujeme konopí MY, lékaři. Většina pacientů udává zlepšení tolerance bolesti a zlepšení spánku. Léčebné konopí rozšiřuje naše armamentarium, ale je třeba s ním pracovat poučeně.

VIII/ 137. MOŽNOSTI PSYCHEDELIK V ONKOLOGICKÉ PALIATIVNÍ PÉČI

HORÁČEK J., BRAVERMANOVÁ A.

Národní ústav duševního zdraví Klecany

Konfrontace s život ohrožující onkologickou diagnózou bývá provázena úzkostnými a depresivními příznaky. Společně s dalšími doprovodnými symptomy se tato reakce označuje také jako „existenciální distres“. Zmíněný syndrom zhoršuje kvalitu života nemocných, podílí se na nepříznivém průběhu vlastního onkologického onemocnění včetně nižší compliance s protinádorovou léčbou. Existenciální tíseň rovněž zvyšuje riziko suicidia a celkovou mortalitu nemocných. Nejnovější metaanalýzy potvrzují, že standardní antidepresivní a psychoterapeutické intervence nevykazují výraznější účinnost. Touto nízkou reaktivitou na standardní terapii se fenotyp deprese doprovázející onkologická onemocnění odlišuje od primární depresivní poruchy. Sdělení přináší úvod do aktuálního stavu výzkumu psychedeliky asistované psychoterapie (PAP), se zaměřením na pacienty s život ohrožující nemocí. Předkládá přehled prací z 50–70. let a detailněji se zabývá soudobými studiemi, které poukazují na bezpečnost a dlouhodobý antidepresivní a anxiolytický potenciál této metody. Nálezy podporují předpoklad, že individuální PAP je bezpečná a mimořádně účinná metoda v léčbě jinak obtížně ovlivnitelného psychického utrpení v podobě deprese a úzkostí, spojených s existenciálním ohrožením v důsledku onkologických onemocnění. Ve sdělení je stručně přiblížen terapeutický kontext moderní PAP, psychické a somatické účinky psychedelik včetně rizik, nastíněny jsou též možné mechanizmy účinku psychedelik (zejména psilocybinu) z neurobiologické a psychologické perspektivy. Zmíněné jsou také hlavní limity dosavadního výzkumu s ohledem na možné využití psychedelik v paliativní péči.

Sdělení podpořeno projekty AZV NV18-04-00260 a NU21-04-00307.

VIII/ 275. SPIRITUÁLNÍ PÉČE U ONKOGYNEKOLOGICKÝCH PACIENTEK

MOUKOVÁ L.¹, KOMOSNÝ J.²

¹Oddělení gynekologické onkologie, MOÚ Brno, ²MOÚ Brno

Spirituální službu řadíme k jedné z podpůrných aspektů v rámci komplexní onkogynekologické péče. Pacientky si mohou o duchovní službu požádat již v rámci přijímacího procesu. K dispozici je nemocniční kaplan Masarykova onkologického ústavu, který v rámci svých možností naplňuje konkrétní potřeby pacientek (např. osobní pohovor, laskavé setkání, udělení svátostí, společná modlitba, četba z Bible). Nemocniční kaplan je vázán mlčenlivostí. Duchovní službu poskytuje všem bez rozdílu vyznání či náboženství. Nedílnou součástí je i poskytnutí podpory příbuzným. Kaplan hledá cesty, jakým způsobem je možné důstojně zvládnout obtížnou onkologickou situaci. Doprovází pacientky v jejich nemoci svým chápavým přístupem. Pomáhá jím překonávat pocity osamění, hledá motivaci a porozumění, poskytuje pacientům naději. Stává se tak průvodcem v takto těžkém období. Pro ty pacientky, které služeb kaplana využijí, může být proces onkogynekologické léčby přijatelnější. Masarykův onkologický ústav se svým širokým spektrem poskytovaných služeb řadí mezi světová pracoviště.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOU, 00209805).