70 let Fakulty dětského lékařství Univerzity Karlovy v Praze

Dne 22. 11. 2023 se v pražském Karolinu uskutečnilo slavnostní shromáždění k připomenutí 70. výročí vzniku Fakulty dětského lékařství UK. Založení této fakulty, spolu se souběžným vznikem pediatrických větví studia medicíny v Brně a Bratislavě, se ve své době stalo institucionálním předpokladem pro rozvoj nemocniční i primární pediatrické péče na celém území tehdejšího Československa. Absolventi Fakulty dětského lékařství, která byla v roce 1990 transformována na univerzálnější 2. lékařskou fakultu, dodnes představují významnou část českých pediatrů.
Na tomto shromáždění přednesl slavnostní přednášku profesor Jan Starý. Přinášíme vám její plné znění. 

Historie a současnost dětské onkologie na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze

V roce 1953, kdy zahájila svoji činnost FDL UK, publikoval profesor Hrodek – zakladatel moderní české dětské hematologie a jedna z nejvýraznějších osobností fakulty, s níž spojil 60 let svého profesního života před odchodem do důchodu v 90 letech – v Časopise lékařů českých svou zkušenost s použitím léku metotrexát v souboru dětí s akutní lymfoblastickou leukemií. Ta je nejčastějším nádorovým onemocněním u dětí, které v té době vedlo k rychlé smrti u všech nemocných. U části z nich se mu podařilo dosáhnout dočasné remise – krátkodobého vymizení projevů nemoci. Profesor Hrodek byl přijat do doktorského studia na II. dětskou kliniku Dětské fakultní nemocnice na Karlově o dva roky dříve. Vzpomínal, že přijímací pohovor s ním provedl přednosta II. dětské kliniky a první děkan nově vzniklé fakulty profesor Houštěk při společném přeplavání Vltavy u železničního mostu, které profesor Houštěk pravidelně praktikoval.

V padesátých letech postupně objevovaná a do klinického použití zaváděná cytostatika sloužila k paliativní léčbě, některým dětem prodlužovala život a zlepšovala jeho kvalitu. Nepanovala představa, že by chemoterapie mohla dětské nádory vyléčit.

V roce 1964 pověřil přednosta kliniky dětské chirurgie v Nalezinci profesor Kafka mladého sekundáře Josefa Kouteckého, na základě jeho žádosti, péčí o onkologicky nemocné děti. Děti se solidními nádory absolvovaly operaci a radioterapii, chemoterapie se ještě neaplikovala, a umíralo jich 97 %. Péče o ně byla v republice roztříštěná, o onkologicky nemocné děti se staral kdekdo a všude, či spíše nikdo a nikde, jak vzpomínal profesor Koutecký, po pět funkčních období děkan naší fakulty. Děti s leukemií a lymfomy byly ošetřovány na dětských interních klinikách, děti se solidními nádory na chirurgiích. V průběhu 60. let vyklidil sklep v Nalezinci od uhlí, zřídil si tam kancelář, děti s podezřením na nádor přijal, zajišťoval všechna nutná vyšetření, operoval je, začal s aplikací chemoterapie, kovovými vyvařovanými jehlami do periferní žíly, centrální žilní katétry neexistovaly. Velké úsilí vyvinul na osvětu české lékařské veřejnosti o dětské onkologii – o nutnosti odesílat děti s podezřením na nádor co nejdříve na jeho pracoviště, péči o tyto děti centralizovat. V tom mu jistě pomohla jeho mimořádná schopnost rétorická. Přijímaných dětí přibývalo a po deseti letech, v roce 1974 byla na chirurgické klinice zřízena samostatná onkologická stanice. Profesor Koutecký byl jejím vedoucím a také jediným lékařem.

Mottem léčby dětí s nádory chemoterapií, operací a radioterapií bylo v 60. a 70. letech minulého století úsilí o vyléčení za každou cenu – cure for any cost. Výsledky léčby se rychle zlepšovaly, většina dětských nádorů je chemosenzitivní a chemoterapie vede k jejich vyléčení. Nicméně s odstupem let se projevila odvrácená tvář tohoto postupu – většina dětí vyvinula pozdní následky, nejen v důsledku nádoru, ale především jeho léčby.

Odile Sweisguthová, která v roce 1952 založila v Paříži první oddělení dětské onkologie v Evropě, byla spiritus movens založení mezinárodní společnosti pro dětskou onkologii SIOP v roce 1969, 15 zakládajících členů ji zvolilo jako první prezidentku a SIOP zahájil tradici každoročních konferencí. Současně začala společnost organizovat mezinárodní klinické studie léčby dětských nádorů, které umožnily rychleji dosahovat statisticky hodnotitelných výsledků u těchto vzácných onemocnění. Dětská onkologie se tak stala příkladem úspěšné mezinárodní spolupráce jako podmínky pokroku ve výzkumu, diagnostice a léčbě těchto vzácných nemocí.

V roce 1969 se na II. dětské klinice Dětské fakultní nemocnice na Karlově podařilo vyléčit první dítě z akutní lymfoblastické leukemie (ALL). Krátce potom, v roce 1970, se dětské kliniky z Karlova přestěhovaly do Motola, dětská nemocnice ustoupila stavbě Nuselského mostu. Dětská onkologie profesora Kouteckého je následovala v roce 1978 a v Motole vzniklo první samostatné oddělení dětské onkologie v Československu s primářem Kouteckým a spektrum nádorů, o které klinika pečovala, bylo rozšířeno o lymfomy, zatímco leukemie byly nadále léčeny na hematologickém oddělení II. dětské kliniky pod vedením profesora Hrodka. Přítomnost všech spolupracujících oborů pod jednou střechou byla velkou výhodou motolské dětské nemocnice, fungovala profesorem Kouteckým tak zdůrazňovaná centralizace onkologické péče, pacientů přibývalo a výsledky léčby se rychle zlepšovaly. Počátkem 80. let se šance na vyléčení dětí s nádory na jeho pracovišti blížila 50 %. Problémem byl omezený kontakt s odborníky ze západní Evropy vzhledem k existenci železné opony, nepravidelný přísun cytostatik s důsledkem obtížného dodržení doporučených léčebných postupů. Opoždění za západní Evropou a USA tak bylo více než desetileté. Okno do světa zprostředkovaly účasti na konferencích pořádaných v tehdejší Německé demokratické republice, kterých se účastnili v 80. letech jejich západoněmečtí krajané. Tak jsme byli okouzleni přednáškami charismatického řečníka profesora Riehma o výsledcích léčby akutní lymfoblastické leukemie a profesor Hrodek inicioval založení celostátní pracovní skupiny dětské hematologie. Převzali jsme Riehmovy léčebné protokoly a výsledky léčby leukemie se v druhé polovině 80. let rychle zlepšovaly, vyléčit se dařilo 60 % dětí. Uvolňování komunistického režimu v druhé polovině 80. let umožnilo profesoru Kouteckému zorganizovat v Praze XXI. konferenci SIOP, které se zúčastnilo přes 500 dětských onkologů z celého světa a profesor Koutecký zahrál s budoucím prezidentem SIOP a hostujícím profesorem UK Sverrem Liem z Osla při slavnostním večeru s velkým úspěchem Dvořákův Slovanský tanec pro klavír na čtyři ruce. Hlavním tématem pražského kongresu byla chirurgie v dětské onkologii a budoucí přednosta motolské kliniky dětské chirurgie profesor Šnajdauf navázal s britskými účastníky dlouholetá přátelství. Soustředil se na operativu zhoubného nádoru jater malých dětí, hepatoblastomu, a měl zásadní podíl na zvýšení šance na vyléčení dětí s tímto bez náročné operace nevyléčitelným nádorem na více než 80 %.

Bylo nám jasné, že některé choroby a stavy nemoci, jako relaps leukemie, bez transplantace kostní dřeně nevyřešíme. První transplantaci jsme provedli u dítěte s leukemií ve dnech sametové revoluce v listopadu 1989 – pacient žije, vyléčen – a rychle jsme rozšířili povědomí o indikacích k transplantaci mezi českými i slovenskými dětskými pracovišti. Pacientů přibývalo a v roce 2002 jsme s velkou pomocí tehdy nově nastoupivšího ředitele Miloslava Ludvíka otevřeli moderní transplantační jednotku v motolské nemocnici.

Otevření se světu po sametové revoluci bylo šťastným obdobím české dětské onkologie. Do zdravotnictví a pro výzkum byly poskytnuty finanční prostředky v do té doby nepoznané výši. Účastí na mezinárodních konferencích a zvaním zahraničních odborníků k přednáškám na naše pracoviště jsme začali dohánět svět. Otevřeli jsme na našich klinikách výzkumné laboratoře, zlepšovali diagnostiku, rozvíjeli výzkum v dětské onkologii, začaly být dostupné drahé léky. Šance na vyléčení dětí se solidními nádory a lymfomy dosáhla na počátku nového tisíciletí osmdesáti procent. V roce 2004 byla v motolské nemocnici ustanovena klinika dětské hematologie a onkologie spojením kliniky dětské onkologie a hematologického oddělení II. dětské kliniky, ve které se propojila péče o děti s leukemií s léčbou ostatních nádorů. Potenciál obou pracovišť se tímto spojením znásobil.

Z pasivního přebírání léčebných protokolů jsme se postupně stávali účastníky akademických klinických studií, a přímo se tak podíleli na pokroku v dětské onkologii nejen v Evropě. Vědomi si podpory západoevropských zemí v první dekádě po revoluci, sami jsme se snažili pomáhat zemím nacházejícím se v podobné situaci jako my. Počátkem nového tisíciletí jsme tak vedli velkou mezinárodní studii léčby dětské ALL, které se zúčastnilo 15 zemí tří kontinentů a bylo do ní zařazeno více než 5000 dětí. Naši vědečtí pracovníci zaměření na výzkum a diagnostiku dětské leukemie CLIP získali pod vedením profesora Trky respektovanou pozici ve vědecké komunitě, vedou evropské pracovní skupiny a pravidelně publikují v nejlepších časopisech oboru. Šance na vyléčení akutní lymfoblastické leukemie přesáhla 90 %. Profesor Koutecký se stal prvním lékařem, kterému bylo po sametové revoluci uděleno státní vyznamenání Za zásluhy. Profesor Hrodek a profesor Koutecký obdrželi nejvyšší lékařské vyznamenání – Purkyňovu cenu, udělovanou výborem ČLS JEP.

Léčebná filozofie se v dětské onkologii změnila z přístupu „cure for any cost“ na „cure is not enough“. S vědomím, že ²⁄ dospělých vyléčených z nádorů v dětství si neslo pozdní následky, často závažné, se léčebný přístup v 90. letech začal měnit. Cílem léčebných studií bylo kontrolovaně optimalizovat léčebné přístupy se snížením časné i pozdní toxicity a zachováním účinnosti. Zlepšování výsledků léčby se v posledních letech zpomalilo. Mezi více než 70 nádory dětí zůstávají nádory nevyléčitelné, u kterých se daří pouze průběh zpomalit, nikoli odvrátit neúprosný konec. Možnosti chemoterapie jsou u většiny nádorů vyčerpány. Pokroky v poznání biologie nádorů v dospělé i dětské onkologii díky zavedení metod sekvenování nové generace do klinické praxe – výzkumu i diagnostiky – vedou k odhalení mutací v buněčných drahách a rozvoji precizní personalizované medicíny v onkologii. Zatímco v onkologii dospělých nabídka monoklonálních protilátek a léků cíleně zasahujících poškozené buněčné dráhy vzrůstá, čelí dětská onkologie v této oblasti problémům. Vzácnost a různorodost dětských nádorů snižují zájem farmaceutického průmyslu vyvíjet a ověřovat nové léky pouze pro děti. S výjimkami jsou proto u dětí v cílené léčbě ověřovány léky vyvinuté pro nádory dospělých, často u jiných nádorů, než je původní indikace, ale se stejnou poškozenou buněčnou dráhou. V Evropě vznikla iniciativa ITCC, sdružující vybraná přední evropská centra schopná svým pacientům poskytnout inovativní léčbu. Mezi ně jsme byli přijati jako první centrum z postkomunistické Evropy i my. Poslední dekádu v dětské onkologii charakterizuje kromě velkého pokroku v poznání biologie zhoubných nádorů i velký pokrok v poskytované paliativní péči nevyléčitelně nemocným dětem a jejich rodinám. V motolské nemocnici vznikl multidisciplinární tým lékařů, sester, psychologů a sociálních pracovníků schopný zajišťovat komplexní péči o nemocné děti a jejich rodiny. Rozšiřování počtu a spektra činnosti mobilních hospiců umožňuje narůstajícímu počtu dětí, které se nachází v terminální fázi nemoci, pobyt v domácím prostředí.

Ročně je v České republice nově diagnostikováno 350 dětí se zhoubnými nádory, v Evropě 35 000. Nádory zůstávají u dětí druhou nejčastější příčinou smrti a hlavní příčinou smrti z důvodu nemoci. V Evropě žije více než půl milionu dospělých vyléčených z nádoru v dětství, ²⁄ z nich si nesou pozdní následky. Zvýšení počtu vyléčených dětí s prognosticky nepříznivými nádory a zlepšení kvality života dospělých vyléčených z nádoru v dětství zůstává výzvou. K tomu má napomoci narůstající aktivita evropské větve SIOP, sídlící v Bruselu a mající za cíl kromě evropské spolupráce a podpory zapojení zemí s pomaleji se rozvíjející úrovní dětské onkologie do klinických studií i získat politickou podporu členů Evropského parlamentu a vyvíjet tlak na farmaceutický průmysl za účelem vývoje nových léků pro děti s nádory. Její první evropský kongres se konal v roce 2019 v Praze.

Svou přednášku jsem věnoval památce profesora Kouteckého a profesora Hrodka, dvou velkých osobností 2. lékařské fakulty a české medicíny.

Jan Starý

Klinika dětské hematologie a onkologie,
2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova
a FN Motol, Praha