Využitie kontrastnej ultrasonografie v diagnostike hepatálnych tumorov u novorodencov

Souhrn

Cieľ: Kontrastná ultrasonografia (z angl. contrast-enhanced ultrasound – CEUS) predstavuje diagnostickú metódu, ktorá umožňuje dynamické zobrazenie tkaniva v reálnom čase so zaznamenávaním charakteristického vzoru vysycovania ložiska kontrastnou látkou. Cieľom autorov je poukázať na význam tejto zobrazovacej modality v diferenciálnej diagnostike tumorov pečene u novorodeneckých pacientov prostredníctvom dvoch kazuistických prípadov.

Metodika: Po intravenóznej aplikácii kontrastnej látky s výlučne intravaskulárnou distribúciou sa v jednotlivých fázach CEUS vyšetrenia zaznamenáva intenzita signálu kontrastnej látky v ložisku pečene a jeho okolí. V priebehu artériovej fázy je hodnotená vaskularizácia ložiska, následne v portálnej a neskorej fáze je možné podrobnejšie hodnotiť dignitu lézie.

Výsledky: Dvaja novorodenci s tumoróznym ložiskom pečene podstúpili CEUS vyšetrenie s cieľom bližšej charakterizácie lézie. Na základe CEUS vyšetrenia boli u týchto novorodencov diagnostikované hemangióm a hepatoblastóm. U pacientov sme nezaznamenali nežiadúce účinky v súvislosti s intravenóznym podaním kontrastnej látky.

Záver: Podľa našich doterajších skúseností je CEUS vyšetrenie vhodná diagnostická metóda v diferenciálnej diagnostike tumoróznych lézií pečene aj u pacientov v novorodeneckom veku. Realizácia a následná interpretácia výsledkov si však vyžadujú zaškolený zdravotný personál.

Klíčová slova:

diagnostika – CEUS – kontrastná ultrasonografia – tumory pečene – neonatológia

ÚVOD

V pediatrickej populácii sú často v rámci štandardného ultrasonografického (USG) vyšetrenia orgánov dutiny brušnej náhodne diagnostikované ložiská v pečeňovom parenchýme. Najčastejšie sa jedná o cystické, zápalové alebo tumorózne ložiskové lézie. Pri nejednoznačnom USG náleze je potrebné danú léziu bližšie charakterizovať a v prípade tumorov určiť ich dignitu.(1) Kontrastná ultrasonografia (z angl. contrast- -enhanced ultrasound – CEUS) je v súčasnosti považovaná za zobrazovaciu metódu druhej voľby v diagnostickom algoritme fokálnych lézií pečene u dospelých pacientov.(2) Pre pediatrickú klinickú prax však nie je toto vyšetrenie vo viacerých európskych krajinách (vrátane Slovenska a Českej republiky) schválené. CEUS vyšetrenie je výhodná diagnostická modalita v diferenciálnej diagnostike tumoróznych lézií pečene už od novorodeneckého veku, o čom svedčia aj vybrané kazuistické prípady z nášho pracoviska. V porovnaní s kontrastným CT (počítačová tomografia) a MR (magnetická rezonancia) vyšetrením CEUS diagnostika prebieha v reálnom čase bez potreby špeciálnej prípravy pred výkonom, nezaťažuje pacienta radiačným žiarením, môže byť realizovaná aj u pacientov so zníženou renálnou funkciou alebo obštrukciou močových ciest.(2) Limitácie CEUS vyšetrenia sú určené šírkou akustického okna, pohybovými artefaktami a nemožnosťou vyšetrenia všetkých častí pečene u pacientov s výrazným intraabdominálnym meteorizmom.

ZÁKLADNÉ PRINCIPY A METODIKA CEUS VYŠETŘENIA

CEUS vyšetrenie si vyžaduje špeciálny softvér (súčasť USG prístroja), ktorý odstraňuje lineárny ultrazvukový signál a zaznamenáva nelineárne odpovede z mikrobublín. Nízky mechanický index vysielaného ultrazvuku zabezpečuje stabilitu častíc kontrastnej látky.(3) Pred CEUS vyšetrením nie je u dieťaťa potrebné realizovať laboratórne krvné vyšetrenia hepatálnych ani renálnych funkcií, častokrát bez nutnosti sedácie alebo celkovej anestézie.(1) V súčasnosti používané kontrastné látky sú plynom vyplnené mikrobubliny stabilizované fosfolipidovou vrstvou. Ich distribúcia je výlučne intravaskulárna, pri vyšetrení sa teda zobrazuje makro- aj mikrovaskulatúra bez prítomnosti intersticiálnej fázy.(4) Na našom pracovisku používame kontrastnú látku sulfur hexafluorid (SonoVue®) so stredným priemerom bublín 2,5 μm, čo zodpovedá približne veľkosti erytrocytu. Tieto kontrastné látky sú bezpečné s extrémne nízkym výskytom kardiotoxických, hepatotoxických alebo nefrotoxických účinkov a s veľmi nízkou incidenciou ťažkých hypersenzitívnych reakcií.(5) K eliminácii mikrobublín kontrastnej látky dochádza postupne v priebehu 15 minút od jej aplikácie, čiastočne metabolizáciou v pečeni, ale tiež vydychovaním pľúcami.(6) Na injekciu kontrastnej látky by mala byť použitá dostatočne hrubá kanyla (veľkosť najmenej 18–20 Gauge) za účelom zníženia rizika ruptúry bublín. Cez antekubitálnu žilu sa aplikuje 1–5 ml kontrastnej látky v závislosti od hmotnosti pacienta s následným rýchlym podaním fyziologického roztoku. Počas CEUS vyšetrenia sa rozoznávajú rôzne dynamické fázy – po intravenóznej aplikácii kontrastnej látky je v jednotlivých fázach vyšetrenia zaznamenávaná zmena intenzity signálu kontrastnej látky, ktorá je charakteristická pre konkrétnu hepatálnu ložiskovú léziu (obr. 1).(7) Artériová fáza sa začína v priebehu 10–20 sekúnd od podania kontrastnej látky, trvá 35–40 sekúnd a poskytuje informácie o stupni vaskularizácie. Na základe opacifikácie hepatálnej lézie v priebehu artériovej fázy vyšetrenia je možné sledovať znaky typické pre benígne, ale aj malígne lézie. Nasleduje portálna (do 120 sekúnd od aplikácie) a neskorá fáza (po 120 sekundách od aplikácie), ktoré podávajú informácie o vyplavovaní kontrastnej látky z lézie. Práve v portálnej a neskorej fáze je možné podrobnejšie hodnotiť dignitu lézie. V prípade väčšiny benígnych lézií sa mikrobubliny kontrastnej látky v sinusoidálnych priestoroch pečene akumulujú, a preto sa benígne lézie zobrazujú ako izointenzívne alebo hyperintenzívne v porovnaní s okolitým parenchýmom.(8) Naopak, malígne lézie majú porušené sinusoidálne priestory, a preto dochádza v neskorej fáze CEUS vyšetrenia k rýchlejšiemu vyplavovaniu kontrastnej látky – lézia sa stáva hypointenzívna voči svojmu okoliu (tzv. washout fenomén). Tento charakter sýtenia lézie v neskorej fáze pozorujeme typicky pri metastázach, hepatocelulárnom karcinóme či cholangiokarcinóme.( 9,10) Keďže CEUS je v našich podmienkach v pediatrickej praxi off-label metodika, vyšetrenie je u všetkých pacientov realizované až po schválení etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Martin. V prípade vyšetrovania detských pacientov je potrebné zohľadniť relatívne kontraindikácie ako sepsa, hyperkoagulačný stav, nedávna tromboembólia či umelá pľúcna ventilácia.(11,4)

KAZUISTIKA 1

Pri USG vyšetrení orgánov brušnej dutiny bolo u takmer 1-mesačného novorodenca diagnostikované dobre ohraničené hyperechogénne vaskularizované ložisko s priemerom 20 mm (obr. 2). Vzhľadom na mierne zvýšené hodnoty sérového alfafetoproteínu sme v rámci diferenciálnej diagnostiky realizovali CEUS vyšetrenie pečene. V arteriálnej fáze bol pozorovaný centripetálny smer sýtenia ložiska kontrastnou látkou (obr. 3) s pretrvávajúcim hyperintenzívnym signálom ložiska v portálnej a neskorej fáze CEUS (obr. 4). Bez potreby ďalších podrobnejších zobrazovacích vyšetrení sme využitím CEUS vyšetrenia stanovili u pacienta definitívnu diagnózu hemangiómu pečene. Po zahájení liečby neselektívnym betablokátorom došlo pri ultrazvukových kontrolách postupne v priebehu niekoľkých mesiacov až k subtotálnej regresii hemangiómu.

KAZUISTIKA 2

V prípade 6-dňového novorodenca bola v rámci novorodeneckého USG skríningového vyšetrenia obličiek zachytená fokálna hepatálna lézia na rozhraní segmentov S7 a S8 (obr. 5). V B-móde bolo ložisko dobre ohraničené, nehomogénnej echoštruktúry, zmiešanej echogenity s viac vyznačenou echogénnou zložkou a s drobným hypoechogénnym vaskulárnym okrskom, celkovej veľkosti CC 49 mm × AP 28 mm × LL 43 mm, v dopplerovskom zobrazení s prítomnou vaskularizáciou aj s väčšími cievami. Následne bolo realizované CEUS vyšetrenie s cieľom bližšej diferenciácie tohto ložiska. V arteriálnej fáze došlo k promptnému centrifugálnemu hyperintenzívnemu nehomogénnemu sýteniu ložiska kontrastnou látkou s intralezionálnymi okrskami straty signálu kontrastnej látky (obr. 6). Ku koncu portálnej a následne aj v neskorej fáze došlo k výraznej atenuácii signálu kontrastnej látky (prítomný washout fenomén), pričom ložisko bolo vysýtené nehomogénne a hypointenzívne v porovnaní s okolitým parenchýmom pečene (obr. 7). Na základe CEUS charakteristík sme u pacienta stanovili diagnózu malígnej lézie pečene typu hepatoblastóm, ktorá bola napokon potvrdená aj stagingovým CT vyšetrením.

DISKUSIA

Kontrastná ultrasonografia sa v pediatrickej a neonatologickej populácii javí ako účinná a zároveň bezpečná diagnostická procedúra. Svoje uplatnenie našla najmä v diferenciálnej diagnostike ložiskových lézií pečene.(1) Okrem toho je v pediatrii neustále skúmaný aj jej diagnostický potenciál v hodnotení nálezov obličiek, pankreasu, semenníkov, pľúc, čriev, vezikoureterálneho refluxu či skríningovom vyšetrení tupých úrazov brucha u hemodynamicky stabilných detí.(5,12) Transkraniálne CEUS vyšetrenie môže byť užitočné aj v diagnostike mozgových lézií, ako sú tumory, krvácanie či trombóza.(13) Viaceré publikované práce poukazujú na vysokú senzitivitu a špecificitu CEUS vyšetrenia v hodnotení fokálnych lézií pečene, ktorá je porovnateľná s CT alebo MR vyšetrením.(5) Špecificita CEUS v odlíšení malígnych a benígnych pečeňových lézií v detskom veku sa podľa niektorých literárnych zdrojov blíži k 100 %.(14) Na rozdiel od kontrastného CT vyšetrenia nezaťažuje pacienta radiačným žiarením a možno ho realizovať aj u pacientov so zníženou renálnou funkciou alebo s obštrukciou močových ciest, nakoľko sú pri uvedených stavoch kontrastné CT a MR vyšetrenia kontraindikované.(15) Náklady spojené s CEUS sú podstatne nižšie v porovnaní s inými kontrastnými zobrazovacími vyšetreniami, v podmienkach Slovenskej republiky je CEUS vyšetrenie približne o 200 € lacnejšie ako kontrastné CT vyšetrenie. Kontrastné látky využívané v ultrasonografii preukazujú veľmi vysoký bezpečnostný profil s extrémne nízkym výskytom nežiaducich účinkov.(16) Výhodou je tiež veľmi nízka incidencia ťažkých hypersenzitívnych reakcií, ktorá je nižšia v porovnaní s kontrastnými látkami používanými pri CT alebo MR vyšetrení. Z toho dôvodu nie je potrebné pred samotným CEUS vyšetrením podanie antialergickej prípravy. Napriek uvedenému by vyšetrenie malo byť realizované v miestnosti s dostupnosťou kompletnej základnej resuscitačnej výbavy.(15) V nedávno publikovanej štúdii, ktorá sa zaoberala bezpečnosťou intravenóznych kontrastných ultrasonografických látok u pediatrických pacientov, bola miera výskytu závažných nežiaducich udalostí 0,22 %, nezávažné nežiadúce udalosti boli pozorované u 1,20 % detí.(17) Zo závažných nežiadúcich udalostí sa v literatúre uvádza takmer výlučne anafylaktická reakcia, nezávažné predstavujú najmä bolesť a točenie hlavy, nauzeu, pocit horúčavy, nepríjemný pocit na hrudníku, zmenenú chuť, tinitus, bolesť v mieste vpichu, žihľavku alebo vyrážku.(5) CEUS je na Slovensku zatiaľ v pediatrickej praxi off-label diagnostická metodika a aktuálne nie sú schválené indikácie, pri ktorých možno toto vyšetrenie spoľahlivo použiť. Podľa European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) je u dospelých pacientov odporúčané CEUS vyšetrenie v prípade náhodne diagnostikovaného ložiska v pečeni, v diagnostike hepatocelulárneho karcinómu u pacientov s cirhózou pečene, v detekcii metastáz pečene u onkologických pacientov ako aj pri sledovaní efektu onkologickej či ablačnej liečby pečeňových tumorov.(2) CEUS ako úvodné zobrazovacie vyšetrenie u pediatrických pacientov môže vo významnej miere pomôcť vyhnúť sa ďalšiemu zobrazovaniu pomocou CT alebo MR alebo dokonca zabrániť potrebe biopsie.(16) Pracovná skupina American College of Radiology Pediatric Liver Reporting and Data System (LI-RADS) odporúča realizovať CEUS vyšetrenie u detských pacientov pre zhodnotenie novodiagnostikovanej ložiskovej lézie pečene. Ak však existujú viac ako dve pečeňové lézie rôzneho typu, CEUS nie je odporúčané.(18)

ZÁVER

Podľa doterajších skúseností má CEUS vyšetrenie pečene svoje popredné miesto v diagnostike fokálnych lézií pečene v detskom veku. V pediatrickej klinickej praxi je však ešte málo zaužívané, v porovnaní s inými zobrazovacími metódami má viacero výhod a jeho realizácia s následnou interpretáciou výsledkov si vyžaduje skúsený a zaškolený zdravotný personál. Uvedené kazuistické prípady poukazujú na skutočnosť, že CEUS má uplatnenie v diferenciálnej diagnostike fokálnych hepatálnych lézií aj u detí v novorodeneckom veku.

Korešpondenčná adresa:
MUDr. Zuzana Michnová, PhD., MBA
Klinika detí a dorastu, Univerzitná nemocnica Martin
Kollárova 2
Martin 036 59
Slovensko
zuzana.michnova@post.cz

Ces-slov Pediat 2023; 78(4): 210–214