Korekce vrozených vývojových vad prsu a hrudníku technikou lipomodelace

Souhrn

Vrozené vývojové vady prsu spojené s výraznou hypoplazií až aplazií nebo tvarovou deformitou prsu mohou mít nepříznivý vliv na osobní i společenský život dospívajících dívek. Chirurgická korekce vady může pacientkám pomoci zbavit se pocitu méněcennosti a rozvíjet tak zdravé sociální vazby v kolektivu.

Rekonstrukce prsu vlastní tkání pomocí tzv. lalokových plastik je zatížena morbiditou v oblasti odběrového místa. Mezi hlavní nevýhody rekonstrukce prsu pomocí silikonových implantátů patří omezené možnosti tvarování prsu a posunu atypicky umístěného dvorce a nutnost výměn implantátů v pozdějším věku pacientky.

Lipomodelace prsu je miniinvazivní chirurgická technika přenosu tukové tkáně formou lipoinjekcí, pomocí které lze rekonstruovat etapovitě prs přirozené konzistence a dosáhnout vysokého stupně symetrie. Vzhledem k tomu, že se prs vytváří postupně, tak je možné s rekonstrukcí začít v rané adolescenci a zabránit tak negativnímu vlivu vady na duševní a sociální vývoj dívek.

Cílem práce je představit na základě odborné literatury a našich klinických zkušeností využití techniky lipomodelace v rekonstrukci prsu u pacientek s Polandovým syndromem a tuberózní deformitou prsu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
vrozené malformace, prs, Polandův syndrom, tuberózní, deformita, fat grafting, lipomodelace

ÚVOD

Vrozené vady prsů se projevují zpravidla až v době puberty a mohou mít nepříznivý vliv na osobní i společenský život dospívající ženy. Nositelky mohou prožívat silný pocit méněcennosti, který je umocňován právě tím, že si dívky začnou vadu uvědomovat v období, kdy jsou emočně nestabilní, stydlivé a snadno zranitelné nešetrnými poznámkami z okolí. Často se pak vyhýbají různým aktivitám a straní se kolektivu svých vrstevníků.

Polandův syndrom je vrozená vada hrudníku a horní končetiny pojmenovaná po britském anatomu Alfredu Polandovi. Základním znakem syndromu je aplazie nebo hypoplazie m. pectoralis major spojená s další vrozenou anomálií na horní končetině [1, 2]. Postižení horní končetiny může být značně variabilní, častá je měkká syndaktylie a hypoplazie středních článků prstů ruky. Polandův syndrom se vyskytuje cca 3x častěji u chlapců než u dívek. U dívek s Polandovým syndromem bývá na postižené straně zpravidla narušen i vývoj prsu, častá je jeho aplazie, méně často i athélie (nevyvinutí bradavek). Pokud je bradavka vyvinuta, tak je uložena atypicky kraniálněji a dvorec je menší. Odhaduje se, že Polandův syndrom představuje 14 % vývojových vad spojených s hypoplazií prsu [3].

Tuberózní deformita prsu je podmíněna poruchou vývoje báze prsu, kdy rudiment žlázy zůstává uložen centrálně a je obalen vazivovitým prstencem (tzv. constrincting ring). V pubertě pak dochází pod vlivem hormonálních změn k typickému vyklenutí dvorce a bradavky [4–6]. Deformita může být různě vyjádřena, častěji se vyskytuje oboustranně, stupeň deformity se ale zpravidla na jedné straně liší od druhé.

Technika lipomodelace představuje významný pokrok v chirurgii prsu v posledních 10–15 letech. Jedná se o autotransplantaci tukové tkáně odebrané liposukcí z míst jejího nadbytků do oblasti prsu, kde je potřebná pro nahrazení chybějícího objemu a ke korekci tvaru. Tuk je po odsátí transplantován v injekční formě. Metoda bývá často označována anglickými termíny lipofilling nebo fat grafting. Lipomodelací lze docílit mimořádně dobrých výsledků, které nelze v některých indikacích jinou operační technikou dosáhnout. Proto je technika lipomodelace začleňována stále častěji do stávajících léčebných protokolů. Vyznačuje se nízkou invazivitou, krátkou dobou hospitalizace a rekonvalescence při využití vlastních tkání. Lipomodelace prsu je pacientkami velmi dobře tolerována vzhledem k malým jizvám na prsu i v místě odběru, pro nízký počet chirurgických komplikací a nakonec i pro jistý estetický bonus po liposukci v místě odběru tukové tkáně [7–10].

Cílem práce je poukázat na nové možnosti rekonstrukce vrozených vývojových vad prsu technikou lipomodelace.

METODY

Předoperační vyšetření, kontraindikace operace

Kontraindikace lipomodelace prsu nejsou časté. Mezi kontraindikace patří přítomnost vážného systémového onemocnění a akutně probíhající infekční onemocnění. Metoda není vhodná pro velmi štíhlé pacientky, které nemají dostatek tukové tkáně v odběrových místech. Relativní kontraindikací jsou i případy, kdy pacientky nemají před operací stabilní hmotnost. Přenesený tuk si s sebou totiž nese vlastnosti z odběrových míst, tento jev můžeme volně označit jako vnitřní paměť tuku. Ztráta hmotnosti po operaci znamená pak i ztrátu objemu operovaného prsu. Dostatečné je standardní předoperační vyšetření před výkonem v celkové anestezii [8].

Popis chirurgické techniky

Lipomodelace prsu se provádí v celkové anestezii. Operace se skládá ze tří na sebe navazujících kroků: 1) odběru, 2) zpracování a 3) aplikace tukové tkáně. Tuková tkáň se odebírá liposukcí podkožních tukových polštářů z lokalit, kde je v nadbytku. Liposukce se provádí nejčastěji ručně pomocí speciálních odběrových kanyl nasazených na stříkačku. Odebraná tuková tkáň (lipoaspirát) je směsí fragmentů tukové tkáně, tukových kapének, buněčného detritu, tumescenčního roztoku a krve. Smyslem dalšího zpracování tukové tkáně je oddělení nepotřebných složek a získání purifikované buněčné směsi fragmentů tukové tkáně. Mezi nejčastěji používané techniky zpracování lipoaspirátu patří centrifugace nebo promývání s filtrací přes membránu. Zpracování probíhá paralelně s odběrem na příslušně vybaveném operačním sále. Zpracovaná tuková tkáň se následně aplikuje pomocí injekčních stříkaček a speciálních aplikačních kanyl. Z každého vpichu jsou aplikační kanyly vedeny tak, že v příjmové oblasti vzniká imaginární trojrozměrná síť mikrotunelů. Přenesená tuková tkáň tak může být obalena dobře vaskularizovanou tkání [7, 8].

Klíčové pro dosažení požadovaného výsledku je použití modelačních prvků, nejdůležitější jsou fasciotomie. Jedná se o perkutánní přerušování podkožních vazivovitých sept. Lze tak posunovat podprsní rýhu kaudálně a modifikovat některé důležité vzdálenosti na prsu. U Polandova syndromu slouží fasciotomie k posunu bradavky kaudálně. U tuberózní deformity prsu tak lze modelovat dolní část prsu – pomocí fasciotomií se rozrušují konstrikční pruhy, které jsou příčinou této vrozené deformity.

Pooperační péče

Jedná se miniinvazivní operaci prováděnou v celkové anestezii za hospitalizace, dimise je zpravidla možná první pooperační den. Antibiotika jsou podávána peroperačně, případně prvních 24 hodin po výkonu. Bolesti jsou při správně vedené analgezii dobře tolerovány. Jako prevenci vzniku pooperačních hematomů a nerovností v místě odběrových partií doporučujeme nošení elastického spodní prádla na 4–5 týdnů podle velikosti odběru, u menších odběrů je možné dobu používání zkrátit [8].

VÝSLEDKY

Na našem pracovišti byla od roku 2013 provedena rekonstrukce prsu u 3 pacientek (1 pacientka s Polandovým syndromem, 2 pacientky s tuberózní deformitou prsu). Požadovaná velikost prsu byla dosažena v průměru po 3 etapách lipomodelace (2–5 etap). Doba sledování byla 3–26 měsíců. Nezaznamenali jsme žádnou chirurgickou komplikaci. Po každé etapě lipomodelace byly rekonstruované prsy vyšetřeny ultrazvukem s nálezem homogenní tkáně s výskytem ojedinělých benigních cystoidů (olejových liponekrotických pseudocyst) do velikosti 12 mm. Rekonstruované prsy měly přirozený tvar a konzistenci. Stupeň vstřebání přeneseného objemu byl přibližně 1/3. Bylo dosaženo vysokého stupně symetrie a spokojenosti pacientek.

První pacientkou s vrozenou malformací prsu, u které jsme prs rekonstruovali výhradně technikou lipomodelace, byla 19letá pacientka s tuberózním prsem vpravo a s výraznou hypoplazií mléčné žlázy. Při první etapě bylo aplikováno 440 ml, při druhé etapě 230 ml tuku. Při druhé etapě lipomodelace pravého prsu byla současně provedena i modelace levého prsu. Bylo dosaženo vysokého stupně symetrie tvaru a velikosti prsu. Velikost a tvar rekonstruovaného prsu se výrazněji neměnil ani po těhotenství, přestože původně zdravý prs reagoval na hormonální změny v období kojení hypertrofií (obr. 1a–f).

Lipomodelací jsme dále rekonstruovali prs u 14leté pacientky s Polandovým syndromem vlevo s agenezí m. pectoralis major, u které byla bradavka se sotva patrným rudimentem mléčné žlázy lokalizována v porovnání se zdravou stranou více kraniálně. Patrnost vady byla značně umocněna hypertrofickým růstem zdravého prsu. Vysoký stupeň asymetrie pacientka psychicky špatně tolerovala, proto jsme s rekonstrukcí prsu začali již ve věku 14 let. Prs byl rekonstruován pomocí 5 etap lipomodelace s rozestupem 3–8 měsíců a s postupně narůstajícím objemem přenášené tkáně (185–245 ml tuku v jedné etapě). Operací bylo dosaženo přirozeného tvaru a konzistence prsu velikosti C a vysoké spokojenosti pacientky (obr. 2a–d).

Analogicky jsme technikou lipomodelace korigovali tuberózní deformitu levého prsu spojenou s výraznou hypoplazií prsu u 17leté pacientky pomocí 2 etap lipomodelace. Při druhé závěrečné etapě byla současně provedena modelace pravého ptotického prsu. Malformace byla lipomodelací velmi dobře korigována a bylo dosaženo vysokého stupně symetrie tvaru a velikosti prsů (obr. 3a–d).

DISKUSE

Při výběru operační techniky při korekci vrozených malformací prsu je třeba respektovat věk pacientky a vybírat co nejšetrnější techniky.

Rekonstrukční postupy s použitím silikonových implantátů jsou u pacientek s vrozenými vývojovými vadami prsu dnes používány nejčastěji. Jejich hlavní výhodou je skutečnost, že nejsou sdruženy s další morbiditou v oblasti odběrového místa a relativně malý rozsah jizev. Mezi hlavní nevýhody použití implantátů patří 1) omezené možnosti modelace prsu (tvar je definován tvarem a velikostí implantátu) a 2) obecné komplikace spojené s použitím silikonového implantátu. Kolem implantátu se může tvořit kontrahující se vazivovitá jizva, tzv. kapsulární kontraktura, která deformuje tvar rekonstruovaného prsu. Dále může implantát měnit svoji polohu, anebo prasknout. Pro všechny tyto komplikace je zpravidla nezbytné implantát v pozdějším věku pacientky opakovaně měnit. U Polandova syndromu se pak implantát umísťuje přímo pod tenkou kůži, protože mléčná žláza a m. pectoralis zpravidla chybí nebo jsou hypoplastické. Proto dochází častěji k opouzdřování silikonové protézy. Navíc se umístěním implantátu ještě více zvýrazní abnormální umístění bradavky. Limitací použití implantátu u tuberózní deformity prsu je relativně častý vznik vyboulení prsu nad rudimentem žlázy, čemuž není jednoduché zamezit a je k tomu zpravidla nezbytná vnitřní modelace mléčné žlázy [5].

Rekonstrukce prsu vlastní tkání pomocí tzv. lalokových plastik je zatížena jistou morbiditou v oblasti odběrového místa, proto jsou dnes používány jako metoda první volby u vrozených vývojových vad prsu spíše okrajově. Mohou být ale cenným nástrojem u sekundárních operací v pozdějším věku pacientky, kdy lze vlastní tkání například formou přenosu vaskularizované tkáně z nadbytku na břiše nahradit chybějící objem po explantaci silikonové protézy.

Přenos autologní tukové tkáně je uplatňován v plastické a rekonstrukční chirurgii stále častěji. Výhodou metody je její nízká invazivita, minimální množství jizev, nízký počet chirurgických komplikací, krátká doba hospitalizace a rekonvalescence [7–10]. Ke korekci vrozených malformací prsu techniku lipomodelace poprvé použil a následně popularizoval francouzský plastický chirurg Dr. Delay v roce 2001 [11, 12]. Účinnost a bezpečnost techniky byla zdokumentována v řadě dalších studií [13, 14].

Technika lipomodelace má při rekonstrukci vrozených malformací několik výhod. Prs je rekonstruován výhradně vlastní tkání, tedy bez implantátu. Operace přitom není spojena s větší morbiditou v oblasti odběrového místa, liposukce je většinou pacientek vnímána spíš jako jistý estetický bonus. Rozsah jizev je minimální – operace je realizována z několika drobných incizí v místě odběru a na rekonstruovaném prsu. U tuberózní deformity prsu lze pomocí fasciotomií [8, 15] upravit deformovaný tvar prsu a posunout kaudálně podprsní rýhu (obr. 1). U Polandova syndromu lze stejným způsobem měnit pozici bradavky (obr. 2). Rekonstruovaný prs má přirozený tvar a konzistenci. V porovnání s jinými technikami lze dosáhnout vyššího stupně symetrie a přirozenějšího tvaru rekonstruovaného prsu [14, 16].

Domníváme se, že vrozené malformace prsu, zejména pokud jsou spojeny s výraznou asymetrií, je vhodné operovat již v adolescenci, aby byl co nejméně narušen osobní a společenský rozvoj mladé ženy. Etapovitost lipomodelace je v tomto slova smyslu spíše výhodou – objem rekonstruovaného prsu se vytváří postupně. Pacientky postupné narůstání prsu vnímají v tomto věku jako přirozený proces a operaci možná i proto velmi dobře snáší. S rekonstrukcí lze navíc při použití techniky lipomodelace začít dříve (od 13–14 let), protože můžeme v následujících etapách citlivě reagovat na změny velikosti zdravého prsu. Při rekonstrukci prsu pomocí implantátu nebo pomocí lalokových plastik je naopak vhodné vyčkat na ustálení velikosti zdravého prsu, zejména v případech, kdy není plánovaná jeho redukce.

Rekonstrukci prsu u vrozených vývojových vad prsu a hrudníku technikou lipomodelace považujeme za vhodné chirurgické řešení u pacientek s jednostranným postižením a také i dívek s oboustranným postižením, které mají dostatek tukové tkáně na odběrových místech. U velmi štíhlých pacientek s oboustranným postižením převažují výhody použití silikonových implantátů. Volba operační techniky je ale značně individuální, často je třeba u jednoho pacienta kombinovat více rekonstrukčních postupů. Zásadní pro výběr rekonstrukční techniky je přání, respektive rozhodnutí pacientky a rodičů u nezletilých pacientek.

ZÁVĚRY

Technika lipomodelace představuje moderní způsob korekce vrozených vývojových vad prsu a hrudníku.

Výhodou metody je její nízká invazivita, minimální množství jizev, nízký počet chirurgických komplikací, krátká doba hospitalizace a rekonvalescence. Účinně lze doplnit chybějící objem prsu, u tuberózního prsu korigovat typické vyklenutí dvorce a posouvat podprsní rýhu kaudálně, u Polandova syndromu lze navíc měnit polohu dvorce a bradavky.

Vzhledem k tomu, že se prs vytváří postupně, tak je možné s rekonstrukcí začít dříve (v rané adolescenci), tedy v době, kdy jsou pacientky více zranitelné na nešetrné poznámky z okolí.

Došlo: 8. 9. 2016

Přijato: 5. 5. 2017

MUDr. Libor Streit, Ph.D.

Klinika plastické a estetické chirurgie

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně

Berkova 34

612 00 Brno

e-mail: liborstreit@gmail.com