'NEFROPATOLOGIE

... naděje pro pacienty s terapeuticky refrakterním SLE

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunní onemocnění postihující převážně ženy, s manifestací často v mladém věku. V rozvoji SLE se uplatňují obě hlavní složky imunitní odpovědi (vrozená i získaná) spolu s genetickým pozadím, hormonálními vlivy a faktory zevního prostředí. Onemocnění je charakterizováno rozsáhlou ztrátou tolerance s aktivací autoreaktivních T a B lymfocytů, s produkcí autoprotilátek a zánětlivého tkáňového poškození. V klinickém obraze může mít onemocnění akutní život ohrožující průběh nebo častěji jde o chronické onemocnění s atakami a obdobími s mírnějšími příznaky. V období před imunosupresivní léčbou mělo onemocnění vysokou mortalitu (dosahující v pětiletém období více než 50 % pro všechny typy onemocnění, a více než 80 % pro pacienty s postižením ledvin). V posledních desetiletích se situace zlepšila a pětileté přežití dosáhlo 90 %. Snížení mortality je spojováno s časnější diagnózou (zastihnou se mírnější stadia), se změnami v léčbě (umožněné vývojem imunosupresivních léků) a také se zlepšením specializované lékařské péče. Současná léčba zahrnující steroidy, cyklofosfamid a depleci B lymfocytů je stále pro část pacientů suboptimální nebo nedostatečná (35 % úmrtích v souvislosti se SLE postihuje pacienty mladší 45 let).

Nadějí pro pacienty, kteří nereagují na současnou imunosupresivní terapii, může být využití CAR technologie, která se používá v léčbě některých zvl. hematologických malignit a u autoimunních onemocnění byla dokumentovaná v experimentu (1).

Autoři článku dokládají úspěšné použití této technologie při léčbě 5 pacientů (4 ženy, 1 muž) s aktivním, refrakterním SLE, s využitím stejného antigenu jako ve výše uvedeném experimentu (1, 2). Do 3 měsíců po léčbě byly všechny laboratorní výsledky v normálních hodnotách a klinické známky SLE ustoupily. Během dalšího sledování (4-16 měsíců) přetrvával útlum klinických a laboratorních známek onemocnění a zlepšilo se i orgánové postižení plic, myokardu a ledvin. Vedlejší účinky doprovázející léčbu touto technologií byly minimální (pouze jeden pacient vyžadoval blokádu interleukinu 6). V článku jsou diskutovány limitace této první studie přinášející slibnou léčbu. Jednou z nich jsou formy myeloablace, která předchází léčebnou infuzi vytvořených a namnožených CAR T lymfocytů. Mezi další patří otázky kolem různých subsetů T lymfocytů, protože nevíme, který vlastně přispívá ke zlepšení funkce a redukci fibrózy poškozených tkání. Také neznáme přesně, jak uniknou některé typy B lymfocytů toxickému účinku léků použitých při myeloablaci; a zda jejich návrat nebude znamenat opětovnou produkci agresivních protilátek. Vzhledem ke krátkému sledování nevíme, jak často se bude muset tato léčba podávat. K objasnění těchto a mnoha dalších nejasností jistě přispějí v krátké době další studie.

Zdroje:

1. Honsová E. Monitor. Cesk Patol 2019; 55: 132.

2. Mackensen A et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med 2022. https://doi.org/10.1038/s41591-022-02017-5