Anaplastické oligodendrogliomy –  nadešel čas pro personalizovanou medicínu?

Souhrn

Oligodendrogliomy patří k vzácným, avšak nejlépe prozkoumaným nádorům v neuroonkologii. Již dlouho je známa jejich větší senzitivita na radioterapii a chemoterapii ve srovnání s ostatními gliomy. Specifickým nálezem je častá přítomnost chromozomální kodelece 1p/ 19q. Teprve výsledky dlouhodobého sledování nemocných ve dvou zásadních klinických studiích fáze III –  RTOG 9402 a EORTC 26951 prokázaly příznivý účinek kombinované onkologické léčby radioterapie a chemoterapie v kombinaci prokarbazin, lomustin‑CCNU a vinkristin (PCV) u nemocných s anaplastickým oligodendrogliomem a anaplastickým oligoastrocytomem s 1p/ 19q kodelecí. Přítomnost kodelece 1p/ 19q je důležitým dia­gnostickým, pozitivním prognostickým a silným prediktivním bio­markerem oligodendrogliomů. Diskutuje se o dalších molekulárně genetických charakteristikách oligodendrogliomů –  mutaci metabolického enzymu Izocitrát dehydrogenázy 1 a 2 (IDH 1/ 2), metylaci promotoru genu pro O‑ 6– metylguanin‑metyltransferázu (MGMT), hypermetylačním stavu ostrůvků cytozin‑guanin nádorového genomu (G‑ CIMP) a možnosti léčby těchto nádorů. Uvedeny jsou aktuální poznatky optimálního managementu anaplastických oligodendrogliomů respektující zásady personalizované medicíny.

Klíčová slova:
anaplastický oligodendrogliom – chromozomální kodelece 1p/19q – biomarkery –personalizovaná medicína

Úvod

Oligodendrogliální nádory (oligodendrogliomy, oligoastrocytomy) reprezentují asi 5 % primárních nádorů mozku. Od ostatních maligních gliomů se odlišují příznivější odpovědí na radioterapii i chemoterapii. Na základě klasifikace nádorů centrálního nervového systému dle Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2007 jsou charakterizovány histopatologickým nálezem oligodendrogliální složky. Současná WHO klasifikace však nereflektuje molekulárně genetické charakteristiky nádorů. Studium molekulární genetiky oligodendrogliomů přináší nové poznatky v jejich dia­gnostice i léčbě a spolu s výsledky klinických studií ovlivňuje jejich management. Toto sdělení uvádí přehled aktuálních poznatků o problematice především anaplastických oligodendrogliomů.

Oligodendrogliomy – základní údaje

Oligodendrogliální nádory lze podle stupně malignity rozlišit na oligodendrogliomy grade II a oligodendrogliomy grade III –  anaplastické oligodendrogliomy (AO). Pouze asi 30 % oligodendrogliálnách nádorů obsahuje v histopatologickém obraze anaplastické charakteristiky –  jaderné atypie, zvýšenou celularitu, zvýšenou proliferační aktivitu, vyšší počet mitóz. Typický histopatologický nález jsou centrálně uložená kulatá jádra se světlou až prázdnou cytoplazmou v okolí (perinukleární „halo“) a dále přítomnost mikrokalcifikací. Anaplastické oligodendrogliomy a vzácnější anaplastické oligoastrocytomy tvoří dvě ze čtyř skupin anaplastických gliomů (další skupiny jsou anaplastické astrocytomy a anaplastické ependymomy) [1].

AO tvoří asi 0,5– 1,2 % primárních nádorů mozku [2,3]. Nejvyšší výskyt AO je mezi 45 a 50 roky věku, oligodendrogliomy II. stupně postihují osoby o 7– 8 let mladší. Předpokládá se, že tento rozdíl odpovídá progresi z II. do III. stupně nádoru.

Oligodendrogliomy se většinou manifestují epileptickým záchvatem. Další symptomatologie je z nejčastěji postižené frontální, případně temporální oblasti. Infiltrativní růst a nepříliš výrazný perifokální edém způsobují až pozdější projevy nitrolební hypertenze. Oligodendrogliomy grade II jsou v CT obraze většinou hypodenzní, dobře ohraničené, s možným výskytem kalcifikací a nevelkého enhancementu. Obdobně na MR bývá obraz nehomogenního ložiska s nevelkým kolaterálním edémem a přibližně v polovině případů patrným enhancementem. Pro AO je typický CT a MR obraz infiltrativně rostoucího nehomogenního tumoru se solidními a cystickými částmi, s hypodenzními a hyperdenzními (CT), hypointenzitními a hyperintenzitními (MR) ložisky, kalcifikacemi a častým enhancementem a krvácením do tumoru [4].

Zásady léčby AO jsou obdobné jako pro ostatní gliomy: neurochirurgický zákrok a onkologická léčba –  radioterapie a chemoterapie. Radioterapie (RT) se užívá v celkové dávce 54– 60 Gy a chemoterapie v trojkombinaci prokarbazin, lomustin –  CCNU, vinkristin (zkráceně PCV) nebo temozolomid (TMZ) [5,6].

Neurochirurgický výkon je zásadní pro odstranění nádoru a pro získání nádorové tkáně pro přesnou dia­gnostiku. Za optimum je považována totální resekce nádoru. Umožňují ji sofistikované dia­gnostické předoperační a peroperační metody (funkční MR, užití 5– aminolevulové kyseliny –  5– ALA, peroperační ultrazvuk a MR), navigované operace a další rozvoj operačních technik. Požadovaná je pooperační MR (24– 72 hod po operaci). Významné jsou i pokroky v intenzivní pooperační péči. Cílená bio­psie z nádoru je vyhrazena pro případy, kdy resekce nádoru není možná. Následovat má neuroonkologická léčba [4,7– 9].

Již v 80. letech 20. století byla zjištěna radiosenzitivita oligodendrogliomů [10], později také příznivý účinek chemoterapie –  PCV a temozolomidu [11– 13]. K prognosticky příznivým faktorům patří zejména nízký věk nemocného, jeho dobrý celkový zdravotní stav (Karnofsky skóre), radikalita odstranění nádoru a kombinovaná onkologická léčba [14]. Nutné je pečlivé sledování klinického stavu i kontrolních MR.

Molekulárně genetické charakteristiky oligodendrogliomů

Oligodendrogliální nádory jsou charakteristické častou přítomností chromozomální kodelece 1p/ 19q. Byla popsána v roce 1994 a jde o vůbec první bio­marker v neuroonkologii [15]. Jedná se o ztrátu genetického materiálu z krátkého raménka chromozomu 1 (1p) a z dlouhého raménka chromozomu 19 (19q). Je způsobena nebalancovanou translokací t(1;19)(q10;p10) při níž vzniká derivovaný chromozom 1p/ 19q [16]. Kodelece 1p/ 19q se vyskytuje téměř výhradně u oligodendrogliálních nádorů. Většina oligodendrogliomů s kodelecí 1p/ 19q má také mutaci v genu CIC, lokalizovaném na 19q13.2, malá část má mutaci genu FUBP‑ 1 na chromozomu 1p [17,18]. Tyto mutované tumor supresorové geny se nejspíše mohou uplatňovat při vzniku a progresi oligodendrogliomů, jejich skutečný význam pro nádorovou chorobu bude však ještě třeba ověřit. Frekvence kodelecí 1p/ 19q je odhadována na 80– 90 % u oligodendrogliomů grade II a na 50– 70 % u AO [19,20].

Kodelece 1p/ 19q je považována za významný dia­gnostický bio­marker. Její přítomnost podporuje dia­gnózu oligodendrogliomu, zejména v případech, kdy histologický nález není typický [21]. Samotná přítomnost kodelece však není dostatečná pro dia­gnózu oligodendrogliomu. Až 20 % glioblastomů může mít známky oligodendrogliální složky, z nich 5 až 25 % má kodeleci 1p/ 19q. Její význam u glioblastomů zatím není jasný [22]. Také ně­kte­ré další tumory mohou připomínat oligodendrogliom –  dysembryoplastický neuroepiteliální nádor (DNET), neurocytom, světlobuněčný ependymom nebo malobuněčná varianta anaplastického astrocytomu. Tyto nádory nemají 1p/ 19q kodeleci, a její vyšetření je tudíž užitečná dia­gnostická pomůcka [21]. Kodelece 1p/ 19q a mutace tumor supresorového genu TP53 slouží také k odlišení od astrocytomů. Oligodendrogliomy s kodelecí nemají zároveň mutace TP53, zatímco astrocytomy s kodelecí 1p/ 19q mají obvykle zároveň mutovaný gen TP53. Mutace TP53 se vyskytují u 5 % oligodendrogliomů, ale až u poloviny astrocytomů grade II a III [23,24].

Přítomnost kodelece 1p/ 19q má rovněž nezávislý pozitivní význam pro prognózu nemoci (prognostický bio­marker). Z retrospektivních i prospektivních studií bylo zjištěno, že při standardním léčebném postupu nemocní s kodelecí 1p/ 19q mají lepší výsledky přežití než nemocní bez této kodelece. Přesný důvod dosud objasněn není, předpokládá se větší senzitivita takových oligodendrogliomů na radioterapii i chemoterapii [6,21,25– 28].

Kodelece 1p/ 19q má podstatný klinický význam jakožto prediktivní bio­marker. Její zjištění predikuje delší přežití při léčbě PCV/RT ve srovnání s RT samotnou [27,28], jak bude dále podrobně popsáno.

Neuroonkologická léčba anaplastických oligodendrogliomů

Již v roce 1998 bylo zjištěno, že nemocní s kodelecí 1p/ 19q vykazují senzitivitu vůči PCV [29]. Zásadní výsledky přinesla až realizace dvou randomizovaných studií fáze III, RTOG 9402 a EORTC 26951 [25– 28].

Ve studii Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9402 bylo v letech 1994– 2002 zařazeno 291 nemocných s AO a anaplastickým oligoastrocytomem randomizovaných do dvou skupin –  PCV s následnou radioterapií a radioterapie samotná. Ve studii European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 26951 bylo v letech 1996– 2002 zařazeno 368 nemocných s AO a anaplastickým oligoastrocytomem randomizovaných do dvou skupin –  radioterapie samotná a RT s následnou chemoterapií PCV. V obou studiích byl také stanoven status 1p/ 19q metodou fluorescenční in situ hybridizace (FISH).

Ve studii RTOG 9402 byla zjištěna kodelece 1p/ 19q u 46 % nemocných. V průběhu studie bylo 80 % nemocných randomizovaných k RT následně léčeno PCV při progresi onemocnění. Po minimálně tříletém hodnocení výsledků v roce 2006 se lišil medián bezpříznakového období (Progression Free Survival, PFS) u skupiny PCV/RT a skupiny RT (2,6 a 1,7 let, p = 0,004), avšak medián doby celkového přežití (OS) byl v obou skupinách podobný (4,9 a 4,7 let, p = 0,26). Medián OS u nemocných s kodelecí 1p/ 19q byl delší než u nemocných bez kodelece (> 7 a 2,8 let, p < 0,001), avšak medián OS v obou skupinách léčby se podle výskytu kodelece 1p/ 19q signifikantně nelišil [25]. Nebyl tedy prokázán pozitivní prediktivní význam 1p/ 19q kodelece ve vztahu k léčbě PCV/RT. Absence příznivého efektu kombinované léčby na dobu celkového přežití a výskyt závažných nežádoucích účinků PCV u 65 % nemocných vedly ke skepsi vůči PCV.

Obdobné výsledky přinesla i studie EORTC 26951 po v průměru pětiletém hodnocení v roce 2006. Kodelece 1p/ 19q byla zjištěna u 21 % nemocných. Profitovala skupina léčená RT/PCV oproti RT samotné při PFS (medián 23 a 13,2 měsíce), ale medián OS byl podobný (40,3 a 30,6 měsíců, p = 0,23) [28]. U nemocných s kodelecí 1p/ 19q byl nezávisle na léčbě medián OS delší než u nemocných bez kodelece. Výsledky obou studií v roce 2006 byly považovány za spíše negativní. Neprokázaly význam kodelece 1p/ 19q jakožto prediktivního bio­markeru ve vztahu k onkologické léčbě, prokázaly pouze význam kodelece 1p/ 19q jako prognostického bio­markeru.

Rozhodující výsledky přinesly obě studie až v roce 2012 (publikované v roce 2013) po dlouhodobém sledování nemocných. Obě studie prokázaly příznivý efekt kombinované onkologické léčby (RT/PCV) u anaplastických oligodendrogliomů.

Ve studii RTOG 9402 zůstal medián OS u nemocných bez kodelece 1p/ 19q obdobný jako po tříletém sledování u obou skupin léčených PCV/RT a RT samotnou (2,6 a 2,7 let), avšak u nemocných s kodelecí 1p/ 19q byl medián OS ve skupině léčené PCV/RT 14,7 let oproti skupině léčené pouze RT –  7,3 let (p = 0,03) (graf 1, 2). Ve studii EORTC 26951 byly výsledky obdobné. Po více než 10letém sledování byl medián OS u nemocných bez kodelece 1p/ 19q ve skupině léčené RT/PCV a RT samotnou podobný (25 a 21 měsíců, p = 0,19). Avšak u nemocných s kodelecí ve skupině léčené RT/PCV nebyl medián OS dosažen, zatímco ve skupině léčené primárně pouze RT byl medián OS jen 9,3 roku (část nemocných dostala později při progresi onemocnění přidánu chemoterapii PCV) (graf 3, 4).

Pozitivní efekt kombinované onkologické léčby (RT/PCV) u nemocných s kodelecí 1p/ 19q byl v obou klinických studiích přítomen nezávisle na tom, který typ léčby byl zahájen jako první. Příznivý účinek na OS byl i u nemocných, kteří z důvodu výskytu nežádoucích účinků léčby dosáhli nižší než plánované dávky PCV (ve studii RTOG 9402 pouze 42 % nemocných tolerovalo všechny čtyři zamýšlené cykly PCV, ve studii EORTC 26951 dosáhlo všech šesti plánovaných cyklů PCV pouze 30 % nemocných). Obě studie dále prokázaly, že ani samotná radioterapie, ani samotná chemoterapie není v léčbě AO dostatečná.

Příznivý účinek léčby je však negativně ovlivněn jejími nežádoucími účinky. Je známa pozdní toxicita radioterapie (postradiační nekróza, rozvoj poškození především kognitivních funkcí) s výskytem až u 10 % léčených i při fokusované léčbě [10,30]. Ještě častější jsou toxické účinky PCV (závažné ireverzibilní poruchy krvetvorby a polyneuropatie). Ty jsou nejvíce přičítány vinkristinu, a je tudíž posuzována otázka jeho dávky a použití [31]. Hematotoxicita stupně III nebo IV byla zjištěna u 65 % nemocných ve studii RTOG 9402 a u 47 % nemocných ve studii EORTC 26951. Použití PCV u AO vycházelo ze schémat léčby jiných malignit a výsledků bylo dosaženo s touto kombinací léků. Je nutné pečlivé sledování nemocných, cílené vyhledávání a včasný záchyt toxických účinků léčby.

Další otázkou je podávání kombinované onkologické léčby u nemocných, kteří nemají kodeleci 1p/ 19q. Výsledky studií RTOG 9402 a EORTC 26951 prokazují příznivý vliv této léčby na PFS i u nemocných bez kodelece 1p/ 19q. Předpokládá se existence ještě jiných molekulárních faktorů, které rovněž příznivě ovlivňují léčbu a prognózu [32]. V současné době probíhá klinická studie CATNON (NCT00626990), do níž vstupují nemocní s AO bez kodelece 1p/ 19q. Je zkoumána účinnost temozolomidu během radioterapie nebo po ní oproti radioterapii samotné.

Temozolomid (TMZ) je účinné alkylující cytostatikum, používané u AO častěji než PCV. Má výhodu orální aplikace oproti intravenóznímu podávání PCV. Má méně nežádoucích účinků než PCV a také méně časté ukončení léčby pro toxicitu [19,33– 35]. Pro léčbu AO byl schválen americkým FDA v roce 1999. K jeho častému užití u AO přispěly i relativně negativní výsledky studií RTOG 9402 a EORTC 26951 z roku 2006. TMZ například představuje až 87 % používané chemoterapie u AO [5,36,37]. Byly popsány jeho příznivé výsledky srovnatelné s PCV [38]. Avšak tato studie je malá, šlo jen o 20 nemocných. Naopak retrospektivní analýza hodnotící účinnost RT/PCV a RT+TMZ při léčbě AO u 1 013 nemocných ukázala medián celkového přežití pro PCV režim 7,6 let, naproti tomu pro TMZ jen 3,3 roky. Jde však o nehomogenní zdrojová data a výsledek může být zatížen určitou chybou [39]. TMZ byl také zkoušen v další linii léčby AO v případě relapsu onemocnění po selhání PCV se slibnými výsledky [40]. Německá studie NOA‑ 4 randomizovala 318 nemocných s AO, anaplastickým astrocytomem s anaplastickým oligoastrocytomem k léčbě RT nebo PCV anebo TMZ. V případě toxicity nebo progrese byli nemocní s RT randomizováni do PCV či TMZ větve a naopak. Po první analýze není mezi jednotlivými větvemi studie podstatný rozdíl v bezpříznakovém období ani v celkovém přežití. Nemocní s kodelecí 1p/ 19q měli ovšem ve všech větvích lepší prognózu, snížení relativního rizika selhání léčby a progrese nemoci nebo úmrtí přibližně o 50 %. Výsledky jsou zatíženy nedostatkem dosud krátkého sledování (maximum 54 měsíců) a častým přesmykem do jiných léčebných ramen [33]. Pro posouzení účinku TMZ u oligodendrogliomů s kodelecí 1p/ 19q byla plánována studie CODEL (NCT00887146) se třemi paralelními větvemi: RT+TMZ, RT samotná, TMZ samotný. Na základě výsledků studií RTOG 9402 a EORTC 26951 byla větev s RT samotnou zrušena a není jisté, zda bude studie opět otevřena. Předpokládá se, že větev samotné RT bude nahrazena větví RT/PCV [5]. Stanovení statutu 1p/ 19q je aktuálně doporučeno u všech nemocných s AO [41].

Další molekulárně genetické charakteristiky oligodendrogliomů

Rekurentní mutace metabolického enzymu Izocitrát dehydrogenázy 1 a 2 (IDH 1/ 2) byly poprvé prokázány u multiformního glioblastomu (GBM) [42]. Vyskytují se jen asi u 5 % GBM, pravděpodobně pouze sekundárních. Naproti tomu velká četnost mutací genů IDH1 a IDH2 byla nalezena u nízkostupňových gliomů, u oligodendrogliomů grade II a III až u 69– 94 % [43,44]. Mutace IDH1/ 2 způsobují neomorfní funkci enzymu s následnou akumulací onkometabolitu 2- hydroxy‑ glutarátu (2- HG) v nádorové tkáni [45]. Buňky s mutacemi v IDH1/ 2 a akumulací 2- HG procházejí masivními epigenetickými změnami (DNA a histonové hypermetylace, remodelace chromatinu), což vede k rozsáhlému ovlivnění genové exprese a pravděpodobně podporuje vznik a progresi nádorové choroby [46,47]. Z klinického pohledu je důležité, že přítomnost mutací IDH1/ 2 je významný příznivý prognostický bio­marker gliomů [48,49]. Navíc bylo zjištěno, že všichni pacienti s gliomem pozitivním na 1p/ 19q kodeleci mají zároveň mutaci v IDH1 nebo IDH2 v nádorové tkáni. Tito nemocní mají také nejlepší prognózu [50]. Na druhé straně existuje skupina gliomů s IDH1/ 2 mutacemi, avšak bez přítomnosti kodelece 1p/ 19q. Takové nádory pak mají horší prognózu než nádory s kodelecí, ale stále významně lepší prognózu než gliomy bez IDH1/ 2 mutací [32,51].

Metylace promotoru genu pro O‑ 6– metylguanin‑metyltransferázu (MGMT) je významný prognostický a hlavně prediktivní bio­marker u pacientů s GBM. Nemocní s metylovaným promotorem MGMT lépe reagují na TMZ a mají významně delší medián OS než pacienti s intaktním MGMT [35,52]. Výskyt metylace promotoru MGMT byl zjištěn také u 80 % AO a u 73,1 % anaplastických oligoastrocytomů [39,53]. U těch má význam především prognostický, nikoli prediktivní při léčbě režimem PCV, jak prokázala studie EORTC 26951 i dosavadní výsledky studie NOA‑ 4 [54,55].

Další zkoumaný prognostický bio­marker s možným klinickým významem pro pacienty s gliomy je hypermetylační stav ostrůvků cytozin‑guanin nádorového genomu (G‑ CIMP). Pozitivní G‑ CIMP pravděpodobně není zcela nezávislý bio­marker, souvisí totiž úzce s výskytem IDH1/ 2 mutací [47,56]. G‑ CIMP pozitivní gliomy grade II a III mají většinou také metylovaný promotor genu MGMT, zatímco G‑ CIMP negativní nádory mají stejnou alteraci pouze asi v 50 % případů. G‑ CIMP pozitivita je přibližně dvakrát častější u oligodendrogliomů (93 %) oproti astrocytomům (45 %). G‑ CIMP je nezávislý příznivý prognostický faktor u všech gliomů včetně oligodendrogliomů [56]. Recentní studie zkoumající celo‑ genomový metylační stav 46 oligodendrogliálních nádorů odhalila možnost rozdělení G‑ CIMP pozitivních nádorů do dalších dvou podskupin. G‑ CIMP pozitivní tumory mající zároveň 1p/ 19q kodeleci vykazovaly nejlepší OS a byly nejblíže histopatologicky čistým oligodendrogliomům. Druhý subtyp G‑ CIMP pozitivních oligodendrogliálních nádorů postrádal kodeleci 1p/ 19q, místo toho ale obsahoval časté mutace TP53. Nádory náležící druhému subtypu byly častěji oligoastrocytomy a měly horší prognózu. Pozorovány byly také nádory negativní na G‑ CIMP. Ty pak zároveň postrádaly 1p/ 19q kodeleci i mutace IDH1/ 2 a měly zcela nejhorší prognózu [57].

Vzácněji byly prokázány též alterace ně­kte­rých dalších známých proonkogenů a tumor supresorových genů u pacientů s AO. Nalezeny byly například mutace v PI3K, amplifikace EGFR či ztráta tumor supresoru PTEN [58,59]. Tyto nálezy zároveň korelovaly s horší prognózou AO. Zjištěn byl také negativní prognostický vliv vysoké hodnoty indexu Ki‑ 67 (MIB‑ 1) na PFS i OS u pacientů s AO [60].

Praktickým výstupem pro určení prognózy a optimalizaci léčby je snaha o vytvoření modelů na podkladě klinických, histopatologických a molekulárněgenetických parametrů. Cílem je identifikace co nejvíce homogenních subtypů nádorů, následná personalizace léčby a další zlepšení terapeutických výsledků. Právě tyto atributy jsou určující pro tzv. personalizovanou medicínu –  relativně nový směr v dia­gnostice, predikci i volbě individualizovaného léčebného postupu. Ideálním stavem by pak měla být správná dia­gnostika, správná léčba pro správného pacienta ve správném čase [6,14,61,62].

Závěr

Oligodendrogliomy patří k nejlépe prozkoumaným nádorům nervového systému. I přes jejich výraznou malignitu je prokázána citlivost na onkologickou léčbu u značné části z nich. Existuje jasný průkaz příznivého účinku kombinované časné radioterapie a chemoterapie PCV u anaplastických oligodendrogliomů i smíšených forem –  anaplastických oligoastrocytomů s přítomnou kodelecí 1p/ 19q. Stejně významný nebo příznivější účinek nezřídka užívaného temozolomidu u těchto nádorů dosud prokázán nebyl. Často přítomná kodelece 1p/ 19q u oligodendrogliálních nádorů má význam dia­gnostický, prognostický i prediktivní. Prognosticky příznivý význam mají také mutace IDH1, metylace promotoru genu MGMT a hypermetylační stav ostrůvků cytozin‑guanin nádorového genomu (G‑ CIMP). Předpokládá se význam vyšetření komplexu bio­markerů a na podkladě multifaktoriálních dat stanovení co nejvíce homogenních subtypů nádorů optimálně reagujících na léčbu. Personalizovaný léčebný postup má významný dopad etický i socioekonomický. Vedlejším produktem výzkumu oligodendrogliomů je průkaz významu dlouhodobého sledování nemocných v kvalitně založených klinických studiích, kdy předběžné výstupy mohou být neprůkazné a teprve finální výsledky jsou z hlediska evidence‑based medicine rozhodující.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Jiří Polívka, CSc.

Neurologická klinika

LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: polivka@fnplzen.cz

Přijato k recenzi: 7. 1. 2014

Přijato do tisku: 10. 2. 2014