Vodou asistovaná kolonoskopie

Souhrn

Vodou asistovaná kolonoskopie je bezpečná, snadno proveditelná a levná alternativní kolonoskopická technika užívající vodu místo insuflace plynu k distenzi střevního lumen při zavádění kolonoskopu. Rozlišujeme dvě základní modifikace metody – vodní imerzi, při které je voda užívána k dalšímu průchodu orálně a je dominantně odsávána při vytahování kolonoskopu, a vodní výměnu, která spočívá v aplikaci větších objemů vody a v maximálním odsávání již při zavádění přístroje. Vodou asistovaná kolonoskopie významně a konzistentně redukuje dyskomfort nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů během kolonoskopie. Dle některých studií je vodní výměna schopna dále snižovat dyskomfort pacientů a pravděpodobně i zvyšovat záchyt adenomů.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – kolonoskopie – dyskomfort – voda

Kolonoskopie je považována za zlatý standard zobrazení tlustého střeva a distální části ilea. V současné době je její role nezastupitelná při screeningu, diagnostice a sledování pacientů s rizikem vzniku kolorektálního karcinomu. Miniinvazivní terapeutické intervence jako endoskopická polypektomie a endoskopická resekce prováděné při kolonoskopii jsou navíc metodou volby v léčbě časných kolorektálních neoplazií. Hlavními limity současné kolonoskopie je nemožnost vyšetření celého tlustého střeva u všech pacientů, významný dyskomfort pacientů spojený s kolonoskopií, nezanedbatelné riziko závažných komplikací při po­užití analgosedace a stále ne zcela uspokojivý záchyt neoplastických lézí, a tím i ochrana před vznikem intervalového kolorektálního karcinomu. To je podnětem ke studiu metod, které jsou alternativou ke standardní kolonoskopii s insuflací vzduchu a potenciálně mohou tyto nedostatky eliminovat. Nejperspektivnější jsou techniky, které je možné provádět v běžné praxi s použitím standardního kolonoskopu bez náročného vybavení. Jedná se zejména o vodou asistovanou kolonoskopii, insuflaci oxidu uhličitého (CO₂) a kolonoskopii s použitím průhledného nástavce (cap).

Klasifikace vodních technik

Při vodou asistované kolonoskopii (water-aided colonoscopy – WAC) je k luminální distenzi tračníku během zavádění v různé míře a různým způsobem užíváno instilace vody. Přes určité terminologické neshody můžeme vodní techniky klasifikovat do několika základních typů. Při hybridní technice (air-water hybrids) je střevo distendováno vzduchem a infuze vody užívána jen intermitentně v některých segmentech (zejména v levém tračníku). Při vodní imerzi (water immersion – WI) se nepoužívá insuflace vzduchu a voda je infundována v množství nutném k dalšímu postupu přístroje orálním směrem bez nutnosti odsávání reziduálního plynu ve střevě a tekutina je odsávána zejména při vytahování přístroje. Vodní výměna (water exchange – WE) znamená instilaci velkých objemů vody s odsáváním rezi­duálního plynu a současně s maximálním odsáváním tekutiny a zbytků stolice již během zavádění kolonoskopu [1]. Z klinické praxe je ale zřejmé, že nejde o vyhraněné techniky, ale o plynulé spektrum se vzduchovou kolonoskopií s intermitentní instilací vody na straně jedné a vodní výměnou jako extrémem na straně druhé (graf 1).

Historie

Poprvé je vodní technika zmiňována Falchukem v roce 1984, který uvádí irigaci 100–300 ml vody při zavádění kolonoskopu v terénu těžké divertikulózy a nazývá tento manévr sigmoid flotation [2]. Další průkopnické práce z druhé poloviny 80. let popisují instilaci 300 ml vody v oblasi sigmoidea (water pouring method) [3,4]. První randomizovaná studie je z roku 1999 a srovnává aplikaci 200 ml vody v úrovni rektosigmoideálního přechodu se standardní insuflací vzduchu u 100 pacientů. Ve skupině s vodní intubací bylo významně rychlejší dosažení lienální flexury [5]. Další pilotní prací je studie Hamamota et al z roku 2002 popisující přínos vodní techniky při kolonoskopiích provedených začínajícími endoskopisty. Celkem 259 pacientů bylo randomizováno buď do větve s klasickou vzduchovou kolonoskopií, nebo do větve s intrarektální instilací 500–1 000 ml vody nálevem před zahájením kolonoskopie. Ve skupině s instilací vody bylo dosaženo signifikantně kratšího času dosažení céka a menší proporce pacientů uvádějících během kolonoskopie bolest břicha [6]. Další navrženou modifikací vodní techniky byla instilace vody žanetkami a maximální odsávání luminálního plynu v průběhu rektosigmatu a descendens (collapse-submergence method) [7]. V roce 2007 byla týmem prof. Leunga navržena nová technika využívající instilace vody při zavádění v průběhu celého tračníku s odsáváním reziduálních zbytků u nesedovaných veteránů [8]. Stejní autoři v observační studii z roku 2009 poprvé naznačují i možnost zvýšení záchytu adenomů při použití vodní techniky [9]. Od roku 2008 byla postupně publikována řada randomizovaných studií, observačních a retrospektivních prací, komentářů, editorialů, systematických přehledů a metaanalýz zabývajících se vodní technikou při kolonoskopii [1,10–14]. Je nutné podotknout, že tento boom vodních metod při kolonoskopii byl možný také rozšířením užívání automatických oplachových pump s nožním pedálem (OFP Flushing Pump Olympus, Flushing Pump Pentax, Jet Wash Pump Fujinone), bez kterých jsou klasické vodní techniky proveditelné jen velmi obtížně.

Předpokládané mechanizmy účinku vodní techniky

Hlavním mechanizmem snížení dyskomfortu při zavádění je pravděpodobně absence distenze tračníku plynem a redukce s tím spojených angulací. Další předpokládanou výhodou je vyrovnání kliček sigmatu působením gravitace při jeho naplnění vodou v poloze na levém boku [15,16]. Při použití teplé vody se uvažuje i o relaxaci kolonických spazmů [17], randomizované studie však relevantní rozdíly mezi použitím chladné a teplé vody nenalezly [18,19]. Sami jsme ale opakovaně pozorovali rozevření lumen při zavádění v imerzi vody pokojové teploty při jednorázové aplikaci teplé vody žanetkou. Je však otázkou a studiemi těžko prokazatelné, zda při zavádění kolonoskopu není žádoucí spíše vyšší tonus svaloviny tračníku. Dle mého názoru hraje velkou roli také změna ve filozofii zavádění kolonoskopu, a to zejména v levé části tračníku. Kolono­skopista je při zavádění opatrnější, více si „hraje s řasami“ a zavádění po lienální flexuru trvá déle než při insuflaci vzduchu.

Předpokládaný vyšší záchyt adenomů zřejmě spočívá v lepší očistě tračníku intenzivní instilací čisté vody a maximálním odsáváním vody se zbytky stolice a sekretu během zavádění kolonoskopu [1,20]. Není ale jasné, zda by vodní výměna zvyšovala záchyt adenomů i u dokonale připravených pacientů. Maximální eliminace tekutiny již během zavádění snižuje nutnost odsávání během vytahování kolonoskopu, opakovaný kolaps střevního lumen, a tím i distrakci vyšetřujícího endoskopisty [21].

Efektivita vodou asistované kolonoskopie

Do současné doby bylo publikováno celkem 13 kontrolovaných randomizovaných studií (randomised control trial – RCT) srovnávajících efektivitu vodní techniky se standardní insuflací vzduchu nebo CO₂ ­[15,22–33]. Společným a neodstranitelným neduhem těchto studií je nemožnost zaslepení endoskopisty. První RCT z roku 2009 (Leung JW et al) provedená na 100 amerických veteránech randomizovaných do skupiny vodní imerze a skupiny s insuflací vzduchu ukázala nižší potřebu navyšování analgosedace (p < 0,014) a nižší skóre bolesti (p < 0,0002) ve skupině s vodou při identické úspěšnosti intubace céka (100 %) [22]. Leung CW et al ve studii na 229 pacientech prokázali signifikantně vyšší úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci ve skupině s infuzí vody než ve skupině se vzduchem (51 vs 28 %; p < 0,0004). Při po­užití vody došlo k významnému zkrácení času do intubace céka (13,0 ± 7,5 min vs 20,5 ± 13,9 min; p = 0,0001), což bylo patrné zejména ve skupině endoskopistů v tréninku, a k významnému snížení pacienty udávané bolesti během kolonoskopie (p = 0,001). Detekce adenomů byla v obou skupinách obdobná [15]. Leung F et al randomizovali 42 veteránů do větve s vodní technikou a 40 pacientů do skupiny s insuflací vzduchu a prokázali vyšší úspěšnost nesedované kolonoskopie (98 vs 78 %; p < 0,05), větší ochotu podstoupit opakovanou kolonoskopii (p < 0,05) a nižší maximální dyskomfort během kolonoskopie s použitím vodní techniky (p = 0,002) [23]. V další studii týmu Leunga J bylo randomizováno 50 amerických veteránů do vodní větve a 50 do vzduchové větve. Úspěšnost nesedované kolonoskopie byla 78 % ve vodní větvi a 50 % ve větvi se vzduchem (p = 0,011), úspěšnost dosažení céka byla stejná (100 %). Také byla prokázána nižší potřeba analgosedace a kratší zotavovací čas ve vodní větvi [24]. Ransibrahmanakul et al publikovali výsledky RCT zahrnující 62 subjektů a zabývající se efektivitou vodní metody u začínajících endoskopistů. Při použití vodní techniky bylo dosaženo významně nižšího skóre bolesti (p < 0,05) a potřeby navyšování sedace (p < 0,05) bez ovlivnění neasistované a asistované úspěšnosti intubace céka, spokojenosti pacientů, ochoty podstoupit další kolonoskopii a záchytu adenomů [25]. Do italské Radaelliho studie bylo zařazeno celkem 230 pacientů – 116 do skupiny s vodní technikou s možností krátkých (< 10 sekund) insuflací vzduchu a 114 do skupiny se standardní insuflací vzduchu. Podíl pacientů vyžadujících analgosedaci během vyšetření sice nebyl statisticky odlišný (12,9 % ve větvi s vodou vs 21,9 % ve větvi se vzduchem; p = 0,07) stejně jako úspěšnost intubace céka (94 vs 95,6 %; p = 0,57), ale ve vodní větvi došlo k významnému snížení bolesti během kolonoskopie (p = 0,05) a zlepšení celkové tolerance (p = 0,01). Tato studie jako jediná prokázala signifikantně nižší detekci adenomů ve vodní větvi (25 vs 40,1 %; p = 0,013) [26]. Další zajímavě koncipovanou studií je studie Pohla et al z Wiesbadenu, ve které bylo zařazeno 118 pacientů do skupiny s vodní infuzí a do skupiny s insuflací vzduchu. Jakákoli insuflace vzduchu byla dokumentována jako selhání vodní techniky. Ve vodní skupině byla významně nižší potřeba sedace (8,6 vs 34,5 %; p = 0,003) a nižší skóre bolesti během kolonoskopie (p = 0,011). Mezi větvemi nebyl zaznamenán rozdíl v podílu kompletních nesedovaných kolonoskopií (74,1 % ve vodní větvi vs 61,1 % ve větvi se vzduchem; p = 0,23) a kvůli špatné přehlednosti byla úspěšnost intubace céka při použití vodní techniky významně nižší než při insuflaci vzduchu (82,8 vs 96 %; p = 0,03). Po selhání intubace při infuzi vody bylo ve všech případech dosaženo céka při insuflaci vzduchu. Čas do intubace céka byl významně kratší ve větvi s insuflací vzduchu (6,2 ± 3,4 min vs 8,1 ± 3,0 min; p = 0,01) a záchyt adenomů byl srovnatelný v obou skupinách (p = 0,21) [27]. Hsieh et al ve své práci srovnali vodní infuzi limitovanou na rektosigma a descendens (n = 90) se standardní insuflací vzduchu (n = 89) při minimální sedaci a zaznamenali menší skóre bolesti během kolonoskopie (p = 0,021) a delší čas do intubace céka (6,4 ± 3,1 min vs 4,5 ± 2,4 min; p < 0,0001) ve skupině s vodní infuzí. Úspěšnost intubace céka, celkové časy kolonoskopie a potřeba abdominální komprese byly v obou skupinách stejné [28]. Ve studii z našeho pracoviště primárně určené ke stanovení efektivity kombinace vodní imerze a insuflace CO₂ bylo randomizováno 102 pacientů do větve s vodní imerzí během zavádění a 107 pacientů do větve s insuflací vzduchu. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla významně vyšší při vodní imerzi (97 vs 84,2 %; p < 0,001). Po vyřazení selhaných kolonoskopií při minimální sedaci nebyl významný rozdíl v dyskomfortu během a 24 hod po kolonoskopii (Z < 2,6383). Dále jsme pozorovali signifikantně delší čas do intubace céka ve vodní větvi (p = 0,04) a srovnatelnou detekci adenomů (p = 0,15) [29]. Další italská studie srovnávající vodní infuzi (n = 113), insuflaci CO₂ (n = 115) a insuflaci vzduchu (n = 113) během zavádění kolonoskopu ukázala nižší potřebu analgosedace při infuzi vody (13,2 %) než při insuflaci vzduchu (25,6 %) (p = 0,03) a současně nižší skóre bolesti (p < 0,01) a lepší toleranci kolonoskopie (p < 0,01) [30]. Zcela recentní norsko-polská studie (n = 465) srovnávající vodní výměnu během zavádění a insuflaci CO₂ během vytahování kolonoskopu s insuflací CO₂ během celé kolonoskopie nalezla nižší maximální skóre bolesti spojené s kolonoskopií (p = 0,004) a vyšší úspěšnost intubace céka (p = 0,01) ve větvi s vodní výměnou [31]. Poslední dvě RCT jsou rozebrány v následujícím textu [32,33].

Metaanalýza z roku 2012 [12] potvrzuje výsledky víceméně vyplývající z jednotlivých studií. Použití vodní techniky je ve srovnání s insuflací vzduchu asociováno s významně nižším dyskomfortem pacientů bě­hem kolonoskopie. Vodní kolonoskopie je ­asociována s významně nižším skóre bolesti během kolonoskopie (p < 0,00001), nižší potřebou analgosedace u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů (RR 0,48; CI 0,35–0,66; p < 0,00001), vyšší pravděpodobností dokončení kolonoskopie bez sedace (RR 1,22; CI 1,13–1,31; p < 0,00001) a větší proporce pacientů by byla ochotna podstoupit další kolonoskopii za stejných okolností (90 vs 81 %; p = 0,03). Pokud si jakoukoli insuflaci vzduchu během zavádění definujeme jako selhání, je při použití čistě vodní techniky významně vyšší riziko selhání dosažení céka (RR 4,01; CI 1,17–13,78; p = 0,03) pro nedostatečnou viditelnost během zavádění. Tento nedostatek lze ale snadno eliminovat a intubaci zachránit občasnou insuflací vzduchu při nedostatečné viditelnosti. Čas do zavedení céka byl mezi metodami srovnatelný (p = 0,62) stejně jako detekce adenomů (p = 0,49).

Zdá se, že vodní technika také usnadňuje dosažení céka u pacientů s dolichokolon. Studie z Indianapolis to dokumentuje významně nižší potřebou použití převlečné overtuby (7 vs 37 %; p < 0,0001) a změny polohy během kolonoskopie (5 vs 22 %; p = 0,01) u pacientů odeslaných do terciárního centra pro neúplnou předchozí kolonoskopii [34]. Práce Leunga FW et al naznačuje přínos při vyšetřování pacientů s anamnézou abdominální operace, u kterých bylo dosažení céka bez sedace významně častější při použití vodní techniky (p = 0,0217) [35]. K podobným závěrům dochází recentní studie srovnávající úspěšnost intubace céka u pacientů s anamnézou břišní a pánevní chirurgie s použitím vodní výměny (n = 55) nebo insuflace vzduchu (n = 55). Ve větvi s vodní výměnou byla vyšší úspěšnost dosažení céka (92,7 vs 76 %; p = 0,033) současně s významný snížením skóre bolesti (p < 0,001) bez prodloužení intubačního času [36].

Detekce neoplastických lézí

Na rozdíl od nezpochybnitelného vlivu vodních technik na intraprocedurální komfort pacientů nejsou data o vlivu na detekci neoplastických lézí zatím zcela jednoznačná. Osm z 11 zatím publikovaných RCT neprokázalo signifikantní rozdíl v záchytu adenomů [15,23–25,27–30], v jedné studii nebyl záchyt adenomů hodnocen [22] a v italské studii Radael­liho et al byl ve skupině vodní imerze záchyt adenomů dokonce významně nižší (25 vs 40 %; p = 0,013) [26]. Zajímavé je, že v pozdější studii stejného týmu autorů byl již záchyt adenomů srovnatelný [30]. Metaanalýza z roku 2012 uvádí téměř identický nález adenomů v obou větvích (34,1 vs 36,0 %; p = 0,49) [12].

Na druhou stranu byla již v roce 2009 prof. Leungem FW et al vyslovena hypotéza o možném zvýšení záchytu neo­plastických lézí při použití vodní výměny [9]. Stejný tým rozděluje v té době známé studie do dvou skupin – s použitím vodní výměny s dominantním odsáváním tekutiny během zavádění [22–24] a s použitím vodní imerze s odsáváním tekutiny dominantně během vytahování kolonoskopu [15,25–28,37,38]. Při srovnání obou skupin dochází k závěru, že metoda vodní výměny je konzistentně asociována s větším snížením bolesti během zavádění přístroje než metoda vodní imerze [39,40]. ­Navazující práce kumulující data ze stejných studií uvádí ve srovnání s insuflací vzduchu signifikantně vyšší celkový záchyt adenomů (47 vs 39 %; p = 0,0187), adenomů proximálního tračníku (40 vs 29 %; p = 0,0072) a adenomů proximálního tračníku menších 10 mm (37 vs 25 %; p = 0,0043) při použití techniky vodní výměny [41]. K obdobným závěrům autoři dochází v systematickém přehledu z roku 2012 [1]. Stejný kolektiv dále publikoval studii srovnávající historické kohorty kolonoskopií s insuflací vzduchu (n = 50), s vodní výměnou (n = 50) a s vodní výměnou s použitím 0,008% indigokarminu. Touto formou panchromokolonoskopie se podařilo významně zvýšit záchyt adenomů (62 %) jak ve srovnání s insuflací vzduchu (36 %; p < 0,05), tak s prostou vodní výměnou (40 %; p < 0,05) [42]. Všechny tyto výsledky jsou velmi slibné, ale zatím je nebylo možno považovat za jednoznačné. V žádné ze zatím ukončených studií nebyla detekce lézí primárním sledovaným parametrem. Navíc většina studií prokazující vyšší detekci adenomů pochází od jedné skupiny autorů a jsou provedeny prakticky výhradně na mužské veteránské populaci.

První multicentrická studie se zatím největším množstvím pacientů (Ca­doni et al) srovnávající infuzi teplé vody (n = 410) v počátku studie ve formě vodní imerze a posléze ve formě vodní výměny s insuflací vzduchu (n = 406) potvrzuje signifikantní snížení skóre bolesti (p < 0,0005) během nesedované kolonoskopie bez relevantního vlivu na základní procedurální charakteristiky. Současně v rámci post hoc analýzy naznačuje snad až příliš nápadné zvýšení ADR při použití vodní výměny ve srovnání s vodní imerzí (46,4 % ve skupině vodní výměny vs 18,4 % ve skupině vodní imerze vs 28,9 % ve skupině s insuflací vzduchu) [32]. Zatím poslední studie stejného týmu uvádí ve větvi s vodní výměnou (n = 186) ve srovnání s vodní imerzí (n = 197) a insuflací vzduchu (n = 193) nejnižší maximální skóre bolesti během zavádění a nejlepší přípravu střeva při vytahování kolonoskopu. Detekce adenomů nebyla sledována [33].

Jako perspektivní se jeví také kombinace vodní imerze [43] nebo vodní výměny [44] s asistencí průhledného nástavce (cap) ve smyslu nižší technické obtížnosti kolonoskopie (přehlednost při zavádění, odsávání rezi­duální tekutiny) a potenciálně aditivního efektu na komfort pacienta a záchyt neoplastických lézí. Tyto předpoklady je ale nutno ověřit dalšími studiemi.

Bezpečnost vodní techniky

Podle dostupných informací se vodní technika jeví jako velmi bezpečná. Ve zmiňované metaanalýze byl celkový počet komplikací nižší ve vodní skupině (9/451; šest poklesů saturace O₂ při užití analgosedace, tři vagální reakce) než ve skupině se standardní insuflací vzduchu (19/452; 13 poklesů saturace O₂, dvě vagální reakce, tři nespecifikované kardiopulmonální příhody, jedna perforace). Také se nepotvrzují původní obavy o zvýšeném riziku perforace při omezené přehlednosti během zavádění. Jediná perforace byla ve vzduchové větvi [12]. Vzhledem k nízkému absolutnímu riziku perforace při diagnostické kolonoskopii jde zatím o malé počty pacientů [44] a i přes jednoznačný přínos vodní techniky při zavádění kolonoskopu v terénu divertikulózy je jistě na místě určitá obezřetnost. Ústí divertiklu totiž může ve vodním prostřední napodobit lumen střeva. Při vyšším riziku perforace (aktivní zánětlivé změny, ischemie, rozsáhlé tumory) je dle mého názoru bezpečnější zavádění při insuflaci plynu (nejlépe CO₂).

Sporné otázky při užívání vodní techniky

Zřejmě jen teoretickým problémem je limitované prohlížení sliznice při zavádění kolonoskopu. Vzhledem k desuflaci lumen a vodnímu prostředí lze při zavádění kolonoskopu ve vodní imerzi detekovat pouze větší a nápadnější léze. Randomizovaná studie Sanaky et al (n = 617) porovnává záchyt polypů a adenomů při kolonoskopii s prohlížením a odstraňováním polypů pouze během vytahování s kolonoskopií s prohlížením a odstraňováním polypů během zavádění i ­vytahování. ­Detekce polypů (57,3 vs 55,7 %; p = 0,69) a adenomů (36 vs 36,3 %; p = 0,93) byla v obou větvích srovnatelná s významně delším časem do intubace céka ve skupině s inspekcí během zavádění i vytahování (p = 0,038) [45]. Stejně i Hewettova randomizovaná studie srovnávající kolonoskopie s inspekcí sliznice během zavádění (3 min) i při vytahování (6 min) (n = 171) s kolonoskopiemi s inspekcí sliznice pouze během vytahování (9 min) (n = 169) neprokázala rozdíl v detekci adenomů (52 vs 58 %; p = 0,27) [46]. Za hlavní důkaz ale lze považovat srovnatelný nebo vyšší záchyt adenomů v randomizovaných studiích srovnávajících vodní techniku s insuflací vzduchu.

Autoři většiny publikovaných studií srovnávajících infuzi vody s insuflací vzduchu během zavádění použili teplou vodu (36–42 °C), která byla považována za výhodnější pro možnou redukci kolonických spazmů [17]. Zprávy o studiích užívajících vodu o nižší teplotě jsou omezené, ale s uspokojivými výsledky [1]. Technika vodní imerze je pomalu adoptována v endoskopické praxi a zahřívání vody a udržování její stálé teploty pomocí vodní lázně s termostatem je technicky náročnější, nákladnější a není běžně dostupné. Proto by průkaz o srovnatelné efektivitě vody o pokojové teplotě ve srovnání s teplou vodou mohl přispět ke zjednodušení a dalšímu rozšíření vodní techniky v běžné praxi. Zatím byly publikovány dvě randomizované, dvojitě zaslepené studie srovnávající teplou a chladnou vodu. Americká studie se 175 pacienty srovnala infuzi vody o teplotě 35–38 °C s vodou o teplotě 20–23 °C a neprokázala rozdíl v množství podané sedace (p = 0,91). Srovnatelné byly i sekundární parametry jako úspěšnost intubace céka a pacienty udávané skóre bolesti a spokojenosti. Jediným významným rozdílem byla menší potřeba abdominální komprese a změny polohy pacienta během kolonoskopie (p = 0,04) [19]. Naše studie zahrnující 212 pacientů porovnala vodní imerzi o pokojové teplotě (20–24 °C) s vodou o teplotě 37 °C. Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl mezi větvemi srovnatelný (p = 0,64). Všechny ostatní parametry kromě opět častější potřeby zevní komprese břicha ve větvi s chladnou vodou (p = 0,04) nebyly rozdílné včetně teplotních vjemů pacientů [18].

Nejvýznamnější limitací vodních technik je jejich provedení při nedostatečné přípravě střeva, která snižuje možnost vizualizace střevního lumen. Často i při maximální vodní výměně není možné pokračovat v bezpečném zavádění kolonoskopu, zejména v přítomnosti pevných zbytků, které ucpávají odsávací kanál přístroje. Při kolonoskopii na špatně připraveném střevě indikované k vyloučení hrubé patologie a při neúplné kolonoskopii po přípravě nálevy je jistě praktičtější zavádění při insuflaci vzduchu nebo CO₂.

Dalším potenciálním problémem při zavádění vodní imerze do běžné praxe je její učící křivka. Zejména pro kolonoskopisty zvyklé zavádět kolonoskop při insuflaci vzduchu bude vodní technika zpočátku obtěžující a bude prodlužovat zaváděcí čas. Existují ale studie ukazující pozitivní vliv vodní techniky na zvýšení úspěšnosti kolonoskopie u začínajících kolonoskopistů a v komunitní praxi ve srovnání s insuflací vzduchu [15,25,47,48]. Počet vyšetření minimálně sedovaných pacientů nutných ke zvládnutí vodní techniky zkušeným kolonoskopistou se odhaduje na 50 [49]. Postupné zlepšování techniky lze dokumentovat i našimi zkušenostmi, nejlépe zkracováním času do intubace céka. V naší první studii byl ve větvi s vodní imerzí čas do intubace céka 8,9 ± 4,6 min [29], v další studii 7,4 ± 4,2 min [43] a v zatím poslední studii 6,9 ± 3,5 min (p = 0,00007) [18].

Přes epizodické zprávy o ­použití vodní techniky při aktivním krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu [50,51] není dle mého názoru v běžné praxi příliš praktická. Důvodem je zejména omezená přehlednost v přítomnosti krve, krevních ­koagul nebo hematinu. Dalším dopadem může být zamaskování angiektazií vazokonstrikčním působením (chladné) vody [52] a naopak imitace vaskulárních lézí změnami sliznice při jejím nasátí (tzv. sukční znamení), ke kterým při zavádění ve vodě běžně dochází. Z těchto důvodů si myslím, že v případě kolonoskopie při aktivním ­krvácení nebo při podezření na přítomnost cévních lézí je vhodné zavádět při insuflaci vzduch nebo CO₂. ­Naopak velmi elegantní je lokální vodní imerze při identifikaci krvácení ze spodiny při endoskopické resekci (vlastní zkušenosti).

Závěr

Vodou asistovaná kolonoskopie je bezpečná, v praxi snadno proveditelná a levná kolonoskopická technika. V současné době je jednoznačně prokázáno, že v porovnání se standardní kolonoskopií s insuflací vzduchu významně snižuje dyskomfort během kolonoskopie a potřebu analgosedace u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů bez klinicky relevantního vlivu na základní procedurální charakteristiky. Recentní data ukazují, že technika vodní výměny je schopna dyskomfort dále redukovat. Vodou asistovaná kolonoskopie není inferiorní v detekci neoplastických lézí a v několika studiích vedlo použití vodní výměny dokonce k významně vyššímu záchytu adenomů.

V současné době probíhá multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná studie (Cadoni, Falt, Leung, NCT01954862) [53] porovnávající kombinace vodní imerze, vodní výměny, insuflace CO₂ a vzduchu, která by mohla potvrdit již pozorovaný aditivní efekt vodní techniky a insuflace CO₂ na komfort pacientů během vyšetření a po něm [29]. O něco později byla zahájena multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná studie (Cadoni, Falt, Radaelli, Leung, NCT02041507) [54] podporovaná grantem ESGE porovnávající detekci adenomů ve screeningové populaci pacientů při použití vodní výměny, vodní imerze a insuflace vzduchu. Je možné, že se díky pozitivním výsledkům obdobných studií může kombinace vodní výměny a insuflace CO₂ stát metodou volby při provádění nesedovaných a minimálně sedovaných kolonoskopií.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 12. 5. 2014

Přijato: 10. 6. 2014

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1192/15, 703 84 Ostrava

faltprem@centrum.cz