Kvíz

Žena narozena v roce 1988, kuřačka s diagnostikovanou hypotyreózou na podkladě Hashimotovy theroiditidy zjištěné v roce 2003 a na substituční terapii, trpěla pět let intermitentními, převážně postprandiálními průjmy a občasnými bolestmi v pravém podbřišku. Pro tyto obtíže byla indikována k laparoskopické appendektomii, která byla provedena v říjnu 2013 ve spádovém nemocničním zařízení. Při operaci byl překvapivě nalezen rozsáhlý zánětlivý infiltrát v oblasti pravostranných adnex zasahující na cékum a na oblast terminálního ilea. I přes tento rozsáhlý nález byla provedena appendektomie. Po operaci měla pacientka několik dnů teploty a po několik následujících týdnů hnisavou sekreci z drénu zavedeného do peritoneální dutiny. Po zlepšení stavu byla podrobně gastroenterologicky vyšetřena. Koloskopické vyšetření potvrdilo přítomnost vícečetných menších vředů do velikosti 10 mm v oblasti ascendentu a céka a prosáklou Bauhinskou chlopeň. Do terminálního ilea nebylo možné endoskopem vstoupit pro významné zúžení střevního lumen. Histologické vyšetření bioptických vzorků potvrdilo přítomnost vředů a aktivní zánětlivý infiltrát, který byl ložiskový, ale granulomatózní struktury (granulomy nebo aktivované obrovské buňky) nebyly potvrzeny. ­Následně bylo doplněno CT vyšetření břicha, které potvrdilo peroperační nález: zánětlivý infiltrát v pravém podbřišku přecházející na pravostranná adnexa a zesílenou stěnu sigmatu. Poté byla zavedena terapie mesalazinem v dávce 4 g denně. Pro přetrvávající obtíže, bolesti břicha a průjmovité stolice byla v lednu 2014 doporučena k další léčbě na naše pracoviště. V únoru 2014 bylo provedeno nové koloskopické vyšetření, které potvrdilo pouze lehké zánětlivé změny v terminálním ileu v krátkém úseku nad lehce zúženým ústím terminálního ilea, avšak do proximální části terminálního ilea nebylo možné prostoupit pro ostrý a fixovaný ohyb ilea. Nezbytné CT enterografické vyšetření prokázalo závažný nález na tenkém střevě v rozsahu cca 20 cm terminálního ilea s významně rozšířenou stěnou ilea dosahující až na 11 mm, rozsáhlý perienterický infiltrát s několika píštělemi, které vytvářely komunikaci s proximální kličkou ilea zvětšené mezenteriální lymfatické uzliny velikosti až do 15 mm (obr. 1). Na CT snímcích byl však objeven překvapující a ne­očekávaný nález, který byl mimo trávicí trubici (obr. 2).

Otázka:

Jaká je vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 269