Endoskopický trénink na neživém zvířecím modelu zlepšuje endoskopické dovednosti

Souhrn

Úvod a cíle studie:
Zvířecí ex-vivo modely jsou používány k nácviku jak základních, tak i pokročilých endoskopických zákroků. Cílem této práce bylo zjistit, jak tyto kurzy přispívají ke zlepšení endoskopických dovedností.

Metodika:
50 endo­skopistů se účastnilo následujících kurzů: endoskopická resekce (ER), stenting, aplikace OVESCO klipu a endoskopická submukozní disekce (ESD). S výjimkou dvou lékařů se všichni zúčastnili jednodenního kurzu (cca 6 hod). Dva účastníci absolvovali sedm kurzů ESD. Endoskopické dovednosti byly hodnoceny nezávislými hodnotiteli (skóre 1 = nejlépe, 5 = nejhůře) a dále zda výkon byl, nebo nebyl úspěšný.

Výsledky:
1. Endoskopická resekce: endoskopisté (n = 15) zlepšili své dovednosti (skóre před kurzem 3,5, po kurzu 1,5; p < 0,001), sedm výkonů bylo před kurzem hodnoceno jako úspěšných (47 %), po tréninku bylo 13 výkonů hodnoceno jako úspěšných (87 %); p = 0,02. 2. Stenting: účastníci (n = 15) zlepšili svou dovednost u zavádění samoexpandibilního metalického i plastového stentu. 3. OVESCO klip (n = 10): účastníci zlepšili přípravu i aplikaci klipů (4,5 před, 2,0 po; p < 0,01). Před tréninkem byla jedna aplikace klipu úspěšná (10 %), po tréninku bylo devět aplikací úspěšných (90 %). 4. Endoskopická submukozní disekce (n = 10). Osm účastníků s jednodenním kurzem nezlepšilo svou dovednost (4,2 před, 4,0 po, NS). Dva účastníci se sedmi kurzy ESD zlepšili dovednost (4 před, 1,6 po, významnost nepočítána pro malý počet účastníků).

Závěr:
Jednodenní tréninkový kurz významně zlepšuje endoskopickou dovednost u endoskopické resekce, zavádění stentů a u aplikace OVESCO klipů. Jednodenní trénink nezlepšuje dovednost u endoskopické submukozní disekce. U této metody je nutný vyšší počet tréninkových kurzů.

Klíčová slova:
trénink – Erlangenský model – stenting – endoskopická resekce – endoskopická disekce

Gastrointestinální endoskopie je dramaticky se rozvíjející disciplínou. Se vzrůstajícím počtem terapeutických zákroků je otázka manuální dovednosti stále důležitější. V tradičním pojetí se jak základní, tak pokročilé terapeutické techniky učily jejich prováděním pod dohledem zkušeného endo­skopisty v reálné praxi.

V 90. letech minulého století byly v Německu představeny nové ex-vivo tréninkové modely používající prasečí orgány – jícen, žaludek a část tenkého střeva. Jejich průkopník, německý lékař J. Hochberger, s ostatními kolegy patentovali tento jednoduchý model k tréninku gastrointestinální endo­skopie pod názvem ­„compactEASIE®“ = Compact Erlangen Active Simulator for Inter­ventional Endoscopy [1]. Zvířecí modely jsou akceptovány jako výtečný výukový prostředek a získaly si, alespoň v Německu a v USA, velkou oblibu [2]. Během posledních let byla navíc publikována řada studií, které jednoznačně prokazují, že trénink na zvířecích modelech, zejména v oblasti hemostázy, zlepšuje manuální dovednost účastníků [3–5]. V naší randomizované studii [6] jsme prokázali, že dvoudenní trénink významně zlepšuje výsledky hemostázy i uzavření perforace. Navíc jsme zaznamenali i vyšší úspěch klinické hemostázy u těch lékařů, kteří podstoupili trénink na zvířecím modelu oproti lékařům v kontrolní skupině bez tréninku. Nedávno jsme též publikovali zjištění, že většina účastníků našich kurzů je hodnotí velice pozitivně [7]. Účastníci se domnívají, že kurzy jsou přínosné, že zlepšují endoskopickou dovednost a že by měly být povinnou součástí předatestační přípravy, event. licence k určitému výkonu.

Zda trénink opravdu zlepšuje dovednost i u dalších metod mimo hemo­stázu, není zřejmé. U těchto metod, jako jsou např. endoskopická submukózní disekce či resekce, stenting, dilatace atd., chybí kvalitní vědecké údaje o prospěšnosti takového tréninku. Renomovanými endoskopisty je však doporučováno (např. výše jmenovaný J. Hochberger), aby před klinickým prováděním např. endoskopické disekce provedl daný lékař několik desítek disekcí na zvířecím modelu. Nedávno byla publikována studie, která prokázala, že endoskopisté bez dostatečného tréninku mají vyšší riziko komplikací i u takové metody, jakou je endo­skopická resekce v jícnu [8].

V Centru experimentální endo­skopie (CEE) ÚVN jsme od r. 2009 uspořádali řadu kurzů na následující témata: hemo­stáza, uzávěr perforace, endoskopická resekce a endoskopická poly­pektomie, endoskopická submukózní disekce, zavádění jícnových stentů a aplikace nových OVESCO klipů. Cílem této studie bylo zhodnotit přínos tréninkových kurzů na endo­skopické dovednosti u metod jiných, než je hemostáza či klipování.

Cílem této práce bylo zhodnocení přínosu kurzů na neživých modelech prasečích žaludků samotnými účastníky.

Metodika

Jednodenní kurzy se konaly v CEE v rámci ÚVN. Účast na kurzech byla zcela dobrovolná. Každý kurz byl zahájen stručným teoretickým úvodem, event. s prezentací akcesorií či videozáznamů. Každého kurzu se účastnilo 2–6 účastníků, s maximálním počtem 3 účastníci na jednu pracovní stanici. Kurzy byly vedeny zkušenými endo­skopisty z ÚVN s vlastní praktickou zkušeností práce s Erlangenským modelem. V následujícím textu stručně popisujeme specifickou podobu kurzů.

Ke všem kurzům jsme použili Erlangenský model domácí provenience. Všechny orgány byly uskladněny v teplotě –25 °C a byly opatrně rozmrazeny večer před kurzem nebo ráno v den kurzu.

Endoskopická resekce

Kurzu se v rámci studie zúčastnilo 15 endoskopistů v přípravě na atestaci. Kurz spočíval v nácviku endoskopické resekce (metoda lift and cut). Léze byly v prasečím žaludku vytvořeny po jeho otevření řezem pomocí peanu a niti. Žaludek byl posléze opět kompletně zašit.

Endoskopický stenting jícnu

Kurzu se zúčastnilo 15 endoskopistů, 12 z nich s atestací. Nikdo z účastníků rutinně nezaváděl jícnové stenty. K tréninku byly použity jednak samoexpandibilní metalické stenty Ultraflex NG (Boston Scientific) a plastové stenty Polyflex (Boston Scientific). Hlavním cílem tréninku bylo naučit účastníky přesnému zavedení stentů bez použití asistence RTG. V případě plastového stentu bylo součástí tréninku sestavení celého zaváděcího setu. Artifi­ciální stenózy jícnu byly vytvořeny molitanovými kroužky.

Endoskopická submukózní disekce

Jednodenního kurzu se v rámci studie zúčastnilo osm zkušených endo­skopistů. Jejich zkušenost s ESD však byla omezená (tj. neprováděli tuto metodu rutinně v klinické praxi). Dva endo­skopisté se zúčastnili celkem sedmi kurzů ESD. ESD byla prováděna po předchozím označení léze koagulací nebo klipy a k disekci byly používány speciální nože (hook knife, ­IT-knife). Součástí nácviku byla i extrakce vzorku a jeho zpracování na korkové podložce. Kontrolní skupinu expertů tvořil jeden endoskopista se značnou zkušeností s ESD (Čína, dr. Li). K testu byla označena léze ve standardní lokalizaci (přední stěna žaludku) přibližně stejné velikosti 2 × 2 cm.

Aplikace OVESCO klipů

V jednodenním kurzu se trénovala aplikace OVESCO klipů. Kurzu se zúčastnilo deset zkušených, atestovaných endo­skopistů. Nikdo z nich však neměl praktickou zkušenost s aplikací těchto klipů. OVESCO klipy jsou určeny k uzávěru perforací, píštělí a event. i k endo­skopické hemostáze. Jedná se o akcesorium nové, které se v klinické praxi užívá spíše výjimečně, proto lze trénink považovat za důležitý.

Hodnocení dovedností

Každý účastník byl ohodnocen známkou (od 1 = nejlépe, do 5 = nejhůře) před zahájením kurzu. Zároveň byla jeho testovací procedura hodnocena jako „úspěšná“, nebo „neúspěšná“. Skóre v sobě zahrnovalo jak objektivní parametry (čas, kvalitu výkonu – např. odstranění léze „en block“ nebo přesnost zavedení stentu – dalším kritériem byla radikalita výkonu – např. odstranění léze včetně značek apod.), tak i subjektivní parametry (celkový přístup a provedení výkonu, tzn. jakýsi ekvivalent „uměleckého dojmu“). Celkové skóre jest průměrem hodnot od dvou nezávislých hodnotitelů. Kritérium „úspěšnosti“, nebo „neúspěšnosti“ bylo pro každou metodu jiné, nicméně „úspěšný“ výkon značilo takové provedení výkonu, které by v klinické praxi vedlo ke klinicky uspokojivému výsledku.

Statistické zpracování

K analýze výsledků jsme použili standardní deskriptivní statistiky s průměrem a směrodatnou odchylkou. Statistická významnost hodnot před tréninkem a po něm byla testována pomocí t-testu a Fischerova exaktního testu.

Výsledky

Hlavní výsledky jsou znázorněny v tab. 1–4. V daných kurzech provedl každý účastník minimálně sedm endoskopických resekcí, zavedl minimálně dva metalické a dva plastové stenty, aplikoval dva OVESCO klipy a provedl minimálně dvě endoskopické disekce. Dva účastníci během sedmi kurzů ESD provedli celkem 16 endoskopických disekcí.

Této studie se účastnilo celkem 50 endo­skopistů (32 mužů, 28 žen, medián věk 40 let, hranice 26–54).

Diskuze

V naší studii jsme prokázali, že trénink endoskopické resekce, zavádění jícnových stentů a aplikace OVESCO klipů zlepšuje dané endoskopické dovednosti. Téměř všichni účastníci zlepšili své dovednosti během pouhého jednodenního tréninku. Někteří dosáhli zlepšení z jakéhosi hypotetického bodu „nula“ (např. ti, kteří se s danou metodou ještě nesetkali, proto nebyli schopni např. sestavit zaváděcí set plastového stentu či OVESCO klip) až ke schopnosti použití daného výkonu v klinické praxi. V případě endo­skopické submukózní disekce (ESD) jsme neprokázali zlepšení dovednosti po jednodenním tréninku. Dva endoskopisté, kteří podstoupili celkem sedm kurzů, však významně zlepšili svou dovednost i v této disciplíně a přiblížili se dovednosti zahraničního experta.

Potvrdili jsme tudíž známou skutečnost z oblasti hemostázy, kdy trénink na zvířecím modelu zlepšuje nejen dovednost na modelu, ale i klinické výsledky [3–6]. V naší randomizované studii jsme prokázali, že trénink na neživém modelu zlepšuje i dovednost při endoskopické léčbě „iatrogenní“ perforace [6].

Trénink endoskopických metod, a to jak základních, tak i pokročilých se stává nosným tématem gastro­intestinální endoskopie. V praxi lze využít simulátorů technických (gastroskopie, koloskopie, ERCP), neživých biomodelů (náš Erlangenský model) a modelů in-vivo (nejčastěji prase). Přibývá údajů o tom, že trénink standardní gastroskopie na simulátoru vede k rychlejšímu zaučení a lepšímu provádění gastroskopií u pacientů [9]. První zkušenosti s technickým simulátorem v ČR byly publikovány nedávno, byť se nejednalo o žádnou studii [10]. V případě koloskopií je prospěšnost simulátoru sporná. Je prokázáno, že trénink na simulátoru zlepší dovednost na simulátoru, nicméně zlepšení provádění výkonu na pacientech je sporné [11]. Nedávná studie s mechanickým simulátorem prokázala vyšší klinickou úspěšnost u lékařů v zácviku, kteří podstoupili ERCP trénink s technickým simulátorem [12].

Pokročilejší metody, jako jsou endo­skopická resekce, disekce nebo zavádění stentů, nelze v současnosti validně trénovat na mechanickém simulátoru. Proto se u těchto metod používají neživé biomodely nebo in-vivo model. Validní údaje, které by potvrdily přínos takového tréninku, však chybí. V oblasti endoskopické resekce, aplikace OVESCO klipů a zavádění stentů je naše studie nejspíše první, která uvedenou problematiku sleduje a jednoznačně prokazuje benefit těchto kurzů. Nevýhodou je samozřejmě absence kontrolní skupiny, nerandomizovaný design a nezaslepený hodnotitel. Proto k definitivnímu průkazu je nutné provedení randomizované studie.

V oblasti ESD existují údaje o postupném zlepšení výkonnosti během 10–27 disekcí na zvířecím modelu. Nicméně studie na téma ESD jsou velmi malé, neboť sledují dovednost velmi malého počtu endoskopistů [13,14]. V oblasti klinické praxe je uznáváno, že k tomu, aby byl lékař vytrénován k samostatnému provádění disekcí (v Japonsku), je nutná asistence 40 případů, koagulace spodiny u 20 případů a pak provedení 20–30 případů pod dohledem experta [15]. Předchozí nebo současný trénink na zvířecím modelu je též doporučen. Takových čísel jistě nelze v naší zemi vůbec (či velmi těžce) dosáhnout vzhledem k malé incidenci časných lézí v žaludku a rozdrobenosti našich gastroenterologických center. Naše studie jednoznačně prokazuje, že jednodenní trénink provádění ESD je zcela nedostačující a nevede ke zlepšení provádění tohoto komplexního výkonu. Naše studie naznačuje, že sedm takových kurzů by již mohlo být dostačujících.

Naše skupina publikovala výsledky, které jednoznačně prokazují, že tréninkové kurzy na neživém modelu jsou velice pozitivně hodnoceny samotnými účastníky [7]. Takto hodnotili kurzy jak účastníci, kteří trénovali metodu, kterou v klinické praxi ještě neprováděli, tak i účastníci, kteří danou proceduru provádí v klinické praxi.

Vezmeme-li do úvahy naše výsledky prokazující jednoznačný přínos tréninku v oblasti hemostázy [6], aktuální výsledky prokazující přínos tréninku při endoskopické resekci, zavádění stentů a aplikaci OVESCO klipů a výše zmíněné pozitivní hodnocení kurzů samotnými účastníky [7], pak nemůžeme jinak než uzavřít, že trénink endoskopických metod v ČR by se měl stát rutinní součástí endoskopického curricula jak začátečníků, tak i zkušených lékařů při výuce nových metod. Je třeba zdůraznit, že „výuka endoskopie“ pouze na pacientech je již velice sporným a nedoporučovaným postupem. Tréninkové kurzy jsou již povinnou součástí endoskopického curricula v USA [16] a nedávno se staly nutnou součástí před­atestační přípravy i u nás. Je však třeba podotknout, že účast na jednom kurzu (povinné minimum u nás) zázraky nepřinese. Jde o to, aby se o možnosti tréninku dovědělo co nejvíce českých endoskopistů a aby tuto možnost využívali pravidelně, zejména při „výuce“ nových metod.

Autoři děkují firmě Olympus ČR, s. r. o., za technickou a logistickou podporu při zahájení řešení projektu a paní ­Daniele Kamínové a Janě Vyšínové za administrativní i organizační pomoc při organizaci kurzů.

Projekt byl podpořen grantem od IGA MZd. ČR č. No. 10027-4.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 2. 2012

Přijato: 12. 3. 2012

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

jan.martinek@volny.cz