Význam ultrazvukově asistované hydrolaparoskopie v rozhodovacím algoritmu péče o neplodný pár.
Výsledky Centra asistované reprodukce Gennet Liberec 2012–2013

Souhrn

Cíl práce:
Zhodnocení přínosu ambulantní ultrazvukově asistované hydrolaparoskopie (UTHL) v rozhodovacím algoritmu péče o neplodný pár.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Metodika:
Stanovení distribuce nálezů a zhodnocení významu výsledků UTHL v managementu léčby sterility u 532 klientek v období od 1. 8. 2012 do 31. 12. 2013.

Výsledky:
Zcela fyziologický nález byl v 46 případech (8,64 %). U 56 vyšetřených (10,52 %) byl zjištěn nepřímo absolutní tubární faktor, tj. absence volné tekutiny v Douglasově prostoru, relativní tubární faktor u 208 žen (39,09 %), endometrióza u 159 žen (29,88 %), adheze v dutině břišní v 188 případech (35,33 %), synechie v hrdle a/nebo dutině děložní v 35 případech (6,57 %), polyp hrdla a/nebo dutiny děložní v 38 případech (7,14 %), sactosalpinx v 31 případech (5,82 %), VVV děložnív 17 případech (3,19 %), myom v 12 případech (2,25 %) a vedlejší nález cysty vejcovodu v pěti případech (0,9 %). U 11 žen (2,06 %) byly vizualizovány adheze s fixací střeva v CD a od punkce bylo upuštěno.

Komplikace výkonu nastala celkem třikrát, jednou perforace dutiny děložní a dvakrát nutnost ATB terapie pro infekci (parametritidu). Jedna klientka byla hospitalizována do 24 hodin po výkonu k jednodenní observaci.

Závěr:
Minimálně invazivní postup v režimu jednodenní chirurgie umožňuje komplexní diagnostiku a individualizaci léčebného postupu při řešení neplodnosti bez časové prodlevy a s vysokým stupněm bezpečnosti pro klientku.

Klíčová slova:
transvaginální hydrolaparoskopie, ultrazvukově asistovaná hydrolaparoskopie, endoskopie, asistovaná reprodukce, neplodný pár

ÚVOD

Optická vizualizace ženských reprodukčních orgánů patří k základním diagnostickým metodám příčin neplodnosti. Čtyřicátá léta minulého století představila kuldoskopii jako techniku vizualizace malé pánve, která byla během dalších dvaceti let prakticky zcela potlačena rozvojem laparoskopie. I přes nesporné výhody standardního laparoskopického výkonu došlo jak v Evropě díky Raolu Palmerovi [9], tak v USA díky Edwardu Diamondovi [4] k rozvoji transvaginálního přístupu do dutiny břišní za účelem jeho výjimečného využití, tj. diagnostiky infertility resp. sterility. V roce 1978 Diamond [4] publikoval studii 4000 vyšetřených žen, u kterých identifikoval celou škálu drobných změn, např. fimbriální fimózu, perifimbriální adheze, endometriózu ve všech stadiích vývoje a jemné adheze v malé pánvi, které zřídka zachytíme po vytvoření kapnoperitonea při standardní laparoskopii. Technický pokrok umožnil v roce 1998 Gordtsovi et al. [5] představit novou techniku kuldoskopie, kterou nazval transvaginální hydrolaparoskopie (THL). V roce 2001 zavedl Sobek [10, 11] ultrazvukové monitorování vstupu nástrojů do malé pánve a kontrolu pozice nástrojů, a významným způsobem tak zvýšil bezpečnost celého průběhu výkonu.

Ultrazvukově asistovaná hydrolaparoskopie (UTHL) je tedy videolaparoskopický diagnostický resp. terapeutický výkon vedoucí k objasnění příčin a možné léčbě ženské neplodnosti anatomického i funkčního původu v režimu jednodenní chirurgie.

METODIKA

UTHL provádíme v období 5.–11. dne cyklu po předchozím předoperačním vyšetření v celkové anestezii a ATB profylaxi. Za použití 3,7mm hydrolaparoskopu (26182 Storz) s 30stupňovou optikou (21120 BA Storz) provádíme hysteroskopii bez nutnosti předchozí dilatace. Následuje videodokumentace nálezu. Průnik distenčního média do dutiny břišní ověřujeme ultrazvukem (Sono ACE X4, Medison). Na vaginální sondu upevníme vodič (Fertimed Olomouc), který umožňuje přímé vedení trokaru hydrolaparoskopu s jehlou ve směru sondy. Takto uchopenou sondu s naloženým punkčním setem, který obsahuje plášť s jehlou s automatickým vystřelovacím systémem nastavitelným podle anatomických poměrů na 10–25 mm hloubky průniku ostrého hrotu (26182 Storz), přiložíme těsně k vaginální stěně do zadní klenby poševní. Nalezneme optimální místo pro punkci CD s dostatečným množstvím média bez adhezí a provádíme ultrazvukem kontrolovaný vpich. Vizualizujeme hrot jehly, který co nejdříve odstraníme a tupým koncem dokončíme průnik do CD. Průběžně monitorujeme hloubku zavedení trokaru a posléze pro lepší manipulaci s hydrolaparoskopem odstraníme vaginální sondu z pochvy. Následně zavedeme 2,5mm optiku a ověříme pozici nástroje i intraabdominálně. Pomocí elektrické pumpy (Endomat Hamou Storz) doplňujeme průběžně distenční médium při zachování stálého tlaku. Takto vytvořený prostor poskytuje překvapivě podrobný přehled o dostupných oblastech malé pánve, tj. o zadní děložní stěně, vejcovodech, ovariích, ovarických jamkách, sakrouterinních vazech i přilehlém peritoneu, střevech a event. apendixu. Pozice nástroje neumožňuje inspekci přední stěny děložní a vezikovaginálního prostoru. Následuje opět videodokumentace nálezu a případný terapeutický výkon. Operační UTHL pokračuje výměnou tubusu optiky s pracovním kanálem, díky kterému pomocí bipolární koagulace ošetřujeme ložiska endometriózy a provádíme drilling ovarií, popř. adheziolýzu. Chromopertubaci provádíme zavedením cévky do dutiny děložní a po utěsnění vnitřní branky balonkem aplikujeme metylenovou modř. Na závěr doplňujeme mikroabrazi hrdla a děložní dutiny a výkon ukončujeme po vynětí hydrolaparoskopu a vypuštění média kontrolou vpichu, většinou bez nutnosti chirurgického ošetření. Celková délka anestezie se pohybuje kolem 20 minut, spotřeba média kolísá v závislosti na typu zákroku mezi 750 až 1100 ml. Po dvouhodinové observaci na lůžku pacientka opouští oddělení v doprovodu partnera s doporučením 2–3denního klidového režimu a s nutností kontroly za dva týdny.

VÝSLEDKY

Na pracovišti Centra asistované reprodukce Gennet Liberec s.r.o. jsme v období od 1. 8. 2012 do 31. 12. 2013 vyšetřili metodou UTHL 532 žen. Šlo o pacientky s primární i sekundární sterilitou ve věku 20–47 let, u kterých nebyla zjištěna z anamnézy ani objektivního a ultrazvukového vyšetření  indikace ke standardní laparoskopii s předpokladem nejen diagnostického, ale i léčebného výkonu. Za absolutní kontraindikaci UTHL považujeme nepřítomnost volné tekutiny v CD, endometriózu rektovaginálního septa a fixovanou retroverzi dělohy. V našem souboru jsme zaznamenali 46 fyziologických nálezů na reprodukčních orgánech (8,64 %). U 56 vyšetřených (10,52 %) šlo o absolutní tubární faktor, tj. absenci volné tekutiny v Douglasově prostoru. Po instilaci malého množství distenčního média byly u jedenácti žen (2, 06 %) vizualizovány adheze zadní stěny děložní s těsnou blízkostí, ev. fixací střeva v CD. V těchto případech bylo pro riziko poranění struktur malé pánve od punkce CD upuštěno. Do skupiny „relativní tubární faktor“ bylo zahrnuto 208 (39,09 %) nálezů jednostranné neprůchodnosti a/nebo adhezivní proces postihující alespoň jeden vejcovod. Endometrióza jakékoli lokalizace byla zjištěna u 159 žen (29,88 %), z toho miliární ložiska na ovariích nebo peritoneu byla detekována v 105 případech (19,73 %), rozsáhlé postižení zahrnující vícečetná ložiska spolu s ovariálními endometriomy, těsné adheze až obliterace ve fossa ovarica a adheze střev k ovariu nebo vejcovodu jsme odhaliliv 54 případech (10,15 %). Adheze v malé pánvi jsme nalezli u 188 žen (35,33 %), vedlejším nálezem pak byla u pěti žen paraovariální cysta (0,9 %). Sactosalpinx u 31 žen (5,82 %) uvádíme jako samostatnou jednotku vzhledem k důležitosti nálezu nejen pro vlastní rozhodovací proces v léčbě neplodnosti, ale i s ohledem na doporučení následné laparoskopie. VVV dělohy jsme odhalili u 9 žen (4,43 %), tj. jednou uterus didelphis cum septum vaginae, jednou uterus unicornis, jednou uterus unicornis cum cornu rudimentario, dvakrát uterus bicornis, čtyřikrát uterus arcuatus. Subserózní ev. submukózní myom jsme zaznamenali u 12 případů (2,25 %), polyp hrdla/dutiny děložní v 38 případech (7,14 %) a synechie hrdla ev. dutiny děložní v 35 případech (6,57 %). Terapeutický výkon byl součástí 131 UTHL (24,62 %). Nejčastěji jsme přistoupili k drillingu ovarií – celkem 66 výkonů (50 %), dále jsme provedli koagulaci endometriózy – 33 výkonů (25,19 %) a adheziolýzu I. stupně – 32 výkonů (24,42 %). Celkem jsme zaznamenali tři komplikace (0,5 %). Jednou došlo k perforaci dělohy při provádění hysteroskopie, po které následoval překlad na gynekologické oddělení s následnou laparoskopickou verifikací poranění a koagulací krvácení z perforačního otvoru. Dvě pacientky byly přeléčeny antibiotiky pro suspektní parametritidu, z toho jedna klientka byla hospitalizována k observaci a za 24 hodin propuštěna do domácí péče.

DISKUSE

UTHL poskytuje detailní panoramatický přehled orgánů v malé pánvi v prostředí vytvořeném fyziologickým roztokem. Umožňuje tak observaci orgánů v jejich přirozené pozici a barvě, a to bez nutnosti s nimi manipulovat [5, 10]. Jedním z benefitů se jeví vizualizace časných stadií endometriózy [8, 10, 14]. Nález počínajících endometriomů, nejčastěji na kaudálním okraji ovaria a jeho laterální stěně přiléhající do fossa ovarica, uniká ultrazvukové detekci [1, 5]. Jemné adheze s počínající neovaskularizací mizí při distenzi stěny břišní, např. během instilace CO₂ [6, 8, 13]. Z recentní metaanalýzy výsledků IVF pro pacientky s jakýmkoli stupněm endometriózy publikované Barnhartem et al. [2] vyplynulo jednoznačné doporučení zahájit co nejdříve aktivní přístup v léčbě neplodnosti vč. využití metod IVF. V naší skupině se téměř 30% výskyt endometriózy shoduje s nálezy publikovanými Kowalczykem [7] (28,6 %), Campo uvádí 43 % [3] a Mardešič 55 % [8]. Výjimku tvoří Sobkův soubor [10], ve kterém byla endometrióza zaznamenána pouze v 5,2 případech. Tento nález zřejmě vznikl zařazením žen bez předchozího nálezu endometriózy. Vyšší výskyt relativního tubárního faktoru proti údajům Sobka (12,6 %) [10], Kowalczyka (17,9 % u primární sterility a 10,7 % u sekundární sterility) [7] vysvětlujeme zahrnutím širšího spektra patologií. Tedy nejen okluzi (116 případů, tj. 21,18 %), ale i funkční postižení (adheze tuby v 92 případech, tj. 17,29 %) vzhledem k významnému dopadu těchto nálezů na rozhodování o dalším postupu a při volbě metod IUI/IVF. Další nálezy zahrnující polypy, myom, septum, či synechie hrdla a děložní dutiny pak vedou k operačnímu ošetření v jednom sezení, nebo indikaci následné hysteroresektoskopie. Nízký počet námi zjištěných fyziologických nálezů (8,64 %), který kontrastuje se zjištěním Kowalczyka (42,8 %) [7], vysvětluje opět výběr pacientek do souboru, kde ve své studii vyloučil ženy s předchozími operačními zákroky a retrovertovanou dělohou. Ani u jedné z našich žen nedošlo k ukončení výkonu z důvodu nezdařené punkce. Sobkova modifikace původní THL, kterou rozšířil o ultrazvukovou kontrolu vpichu a vedení nástrojů  [10], poskytuje vysoký stupeň orientace v malé pánvi, a zvyšuje tak významně bezpečnost výkonu, a to i ve srovnání se standardní laparoskopií [8, 12, 14]. Zároveň nedochází k barevným a strukturálním změnám působením vysokého tlaku CO₂ a bolestivému dráždění způsobujícímu následný diskomfort vyšetřované ženy [6]. Nezanedbatelnou výhodou je i fakt, že se při vysokém BMI klientky stává přístup do břišní dutiny poševní cestou technicky méně obtížný.

ZÁVĚR

Zařazení UTHL do prostoru mezi nejméně invazivní vyšetřovací postup, tedy hysterosalpingografii (určenou pouze k odlišení hrubé patologie, jakou je neprůchodnost tub event. vývojová děložní vada) a standardní laparoskopii (výkon s maximálními operačními možnostmi, ale i zátěží pro pacientku), představuje vhodnou alternativu pro vyšetření anatomických poměrů v malé pánvi pro celou řadu žen trpících neplodností. UTHL se stala na našem pracovišti rutinním výkonem prováděným v ambulantním režimu s velkou indikační šíří, maximální bezpečností a dobrou tolerancí vyšetřovanými ženami. Následný postup pak vede k individualizaci léčby, aktivnějšímu přístupu tam, kde hrozí prodlení bez ohledu na věk pacientky, ke snížení počtu tzv. nevysvětlitelných sterilit a celkově ke zvýšení šancí neplodného páru na dosažení těhotenství.

Poděkování

doc. MUDr. A. Sobkovi, CSc., za edukacipři zavádění metody UTHL na našem pracovišti.

MUDr. Veronika Mokrá

GENNET s. r. o.

Liliová 1

460 01 Liberec

e-mail: veronika.mokra@gennet.cz