HELLP syndrom komplikovaný rupturou jater – kazuistika

Souhrn

Cíl práce:
Popis případu HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low plateled count) syndromu komplikovaného rupturou jater v 36. týdnu těhotenství.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Fakultní nemocnice Olomouc, Porodnicko-gynekologická klinika.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 31leté pacientky, která přišla ve 36. týdnu těhotenství s bolestmi v epigastriu trvajícími asi 14 dní. Posledních 10 hodin se obtíže zvýraznily. Při příjmu byla pacientka bledá, s opakovaně neměřitelným krevním tlakem a s otoky dolních končetin. Akutně byl proveden císařský řez, při němž byla diagnostikována ruptura jater. Díky kvalitní mezioborové spolupráci se podařilo zachránit jak pacientku, tak i její dítě.

Závěr:
Jednou z nejzávažnějších komplikací HELLP syndromu je ruptura jater. Vyskytuje se v 3,8 % případů [11]. Řešení této komplikace spočívá v akutní chirurgické intervenci. Jde o suturu jater hlubokými matracovými stehy, přiložením hemostatických materiálů, komprimace jater Mikuliczovou tamponádou či podvazem jaterní tepny. Možné je užití omentoplastiky. Při nutnosti resekce části jater pro nekrotická ložiska se s výhodou používá argon koagulační laser.

KLÍČOVÁ SLOVA:
HELLP syndrom, ruptura jater, ruptura bránice

ÚVOD

HELLP syndrom komplikuje přibližně 0,5–0,9 % všech těhotenství. Vyskytuje se u 10–20 % žen, jejichž těhotenství je komplikováno těžkou preeklampsií [9]. Mateřská mortalita u kritických případů je 3 až 4 %, i když v některých sděleních dosahuje až 40 %, a perinatální dosahuje 5–25 % [3]. Predikce je zatím nemožná a diagnóza bývá stanovena až na základě klinických, a zejména laboratorních příznaků [9]. Onemocnění se může manifestovat prakticky kdykoli ve třetím trimestru. Ve 30 % případů vzniká HELLP syndrom postpartálně, do 48 hodin po porodu [2]. Tato varianta onemocnění mívá mnohem kritičtější průběh. Po stanovení diagnózy na základě klinického stavu a laboratorních hodnot – počtu trombocytů, AST, ALT a hodnoty LDH je vhodné zařazení do třídy I až III podle klasifikace Mississippi, která predikuje závažnost stavu [17]. Vzhledem k tomu, že HELLP syndrom je dynamické onemocnění, je důležité opakovat krevní odběry v intervalech 8–12 hodin. Mezioborová spolupráce je nutností. Jedinou kauzální terapií je ukončení těhotenství. Po porodu je třeba dále pokračovat v pečlivé monitoraci pacientky, nejlépe na JIP oddělení, protože několik hodin po porodu dochází k progresi HELLP syndromu. Pokud do 48 hodin nenastane zvrat k lepšímu, onemocnění nereaguje na terapii a stále se zhoršuje i po sérii aplikací kortikosteroidů, musí se přistoupit k plazmaferéze. Tento stav se nazývá postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom. Pravděpodobně nejobávanější komplikací při HELLP syndromu je ruptura jater. Sibai ve své studii (1993) popsal výskyt subkapsulárních hematomů jater u 0,9 % případů [13]. Ruptura jater je ještě vzácnější. Pokud k ní ale dojde, pak je spojena až s 39% mateřskou mortalitou. Poškození jater se manifestuje elevací jaterních enzymů. Na hrozící jaterní selhávání může upozorňovat i perzistující hypoglykémie. V jaterních sinusoidách se ukládají hyalinní depozita, která mohou vést k obstrukci hepatálního krevního oběhu, a být tak příčinou vzniku periportálních hepatocelulárních nekróz, jejichž ložiska se mohou spojovat a disekovat jaterní pouzdro. Napnutí Glisonského pouzdra je příčinou epigastrické bolesti z důvodu ischemických změn jaterní tkáně. Ruptura jater se projeví známkami náhle vzniklých bolestí a obrazem hemoragického šoku. Po chirurgické intervenci je další léčba symptomatická a podpůrná, jejímž cílem je stabilizovat celkový stav matky, a předejít tak dalším možným komplikacím. K této komplikaci může dojít i několik hodin po porodu [16]. Vzhledem k akutnímu průběhu je zřejmé, že včasná diagnostika a adekvátní léčba na specializovaném pracovišti je rozhodujícím předpokladem ke zlepšení statistik a šancí pro pacientky.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (31 let), II. gravidita/I. para v 36. týdnu těhotenství byla přijata pro akutně se zhoršující čtrnáct dní trvající bolesti propagující se do pravého hypochondria a hypogastria. Při příjmu byla pacientka při vědomí, Glasgow Coma Scale 15, spolupracující, mírně tachypnoická, dechová frekvence 22/min, krevní tlak opakovaně neměřitelný, na monitoru sinusová tachykardie, tepová frekvence 122/min, na dolních končetinách otoky do půli lýtek. Kardiotokografický záznam plodu byl suspektní s nálezem 100 tepů/min, undulatorní pásmo ozev, reaktivní, četné pohyby plodu. Vaginálně nezralý porodní nález. Ultrazvukem byla ověřena bradykardie plodu. Diagnostický závěr: HELLP syndrom. Následně bylo indikováno ukončení těhotenství císařským řezem z důvodu vitálního ohrožení matky i plodu. Do 30 minut od příchodu pacientky začala operace. V laboratorních výsledcích hemokoagulačních testů a biochemických parametrů odebraných při příjmu byly známky rozvíjející se koagulační poruchy (INR 1,15, aPTT 35,3 s, fibrinogen 2,9 g × l^-1, FDP 79,59 µg × ml^-1, D-dimery 8039 µg × ml^-1, AT III 36 %), trombocytopenie (97 × 10⁹ × l^-1), anémie (Hb 97 g × l^-1,Ht 0,27 elevace jaterních enzymů (ALT 5,07 µkat × l^-1,AST 7,94 µkat × l^-1, LDH 11,07 µkat × l^-1), vzestup kyseliny močové (541 µmol × l^-1), hypoalbuminémie (albumin 21,3 g × l^-1) a známky počínající renální insuficience (pokles glomerulární filtrace 0,49 ml × s^-1 × l^-1).

Císařský řez byl veden z Phannenstielova řezu, zjištěno hemoperitoneum asi 1000 ml. Extrahováno bylo atonické děvče (1850 g/43 cm, APG 3–7–8; pH 6,8; laktát 14), stěna děložní byla sešita ve dvou vrstvách. Při operační revizi dutiny břišní byla zjištěna vícečetná ruptura jater a parenchym zdevastovaný hematomy (obr. 1). Přivolaný chirurg rozšířil ránu na kompletní střední laparotomii s příčnou pravostrannou laparotomií nad pupkem. Pro masivní krvácení jater byla provedena mobilizace jater s cílem mechanické tamponády. Při uvolňování jater došlo k poranění bránice v rozsahu 2–3 cm, které bylo okamžitě řešeno suturou a založením drénu do pravé pleurální dutiny. Následně byla aplikována na játra Mikuliczova tamponáda se současnou objemovou a hemokoagulační suplementací. Tamponáda jaterní byla ponechána po dobu 1,5 hodiny a po hemokoagulační stabilizaci se pokračovalo v operaci. Povrch jaterní byl ošetřen přiložením Surgicel a Tachosil síťky a játra byla vložena do kompresní Vicryl síťky (obr. 2) se současným opakovaným naložením Mikuliczovy tamponády (obr. 3). Dutina břišní uzavřena PDS stehem s plánovanou odloženou revizí za 48 hodin. Operace trvala celkem 3,5 hodiny. Během výkonu byla pacientka oběhově nestabilní na střední dávce noradrenalinu (0,233 µg × kg^-1× min^-1), odhadovaná perioperační krevní ztráta 4000 ml byla hrazena 3000 ml krystaloidů, 500 mlkoloidů, 7 erytrocytárními koncentráty, 2 jednotkami čerstvě mražené plazmy, krevními deriváty (AT III 1000 IU). Pokles počtu trombocytů(61 × 10⁹ × l^-1) byl hrazen 3 trombokoncentráty.

Po operačním výkonu byla ke stabilizaci celkového klinického stavu a k odložené extubaci pacientka předána na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Pro pokračující krvácení, přetrvávající koagulační poruchu (INR 1,65, aPTT 44,4 s, fibrinogen 1,4 g × l^-1, FDP 28,5 µg × ml^-1, D-dimery 4557 µg × ml^-1, AT III 46 %) a trombocytopenii (71 × 10⁹ × l^-1) bylo indikováno podání dalších transfuzních přípravků a krevních derivátů (9 erytrocytárních koncentrátů, 7 jednotek čerstvě mražené plazmy, 2 trombokoncentráty, 2 g Haemocompletanu, 1000 IU AT III. Krvácení z jater i po chirurgickém ošetření, aplikaci krevních derivátů a transfuzních přípravků pokračovalo. Bylo indikováno podání aktivního rekombinantního faktoru VII 10 mg iv. (rFVIIa 100 µg × kg^-1 t.hm. i.v.). V následujících hodinách po aplikaci rFVIIa došlo ke zmírnění krvácení a postupné úpravě koagulačních hodnot. Výsledek kontrolní trombelastografie, po devíti hodinách od zahájení aplikace transfuzních přípravků a krevních derivátů, byl s uspokojivými parametry koagulace, funkce trombocytů i koagulačních faktorů, fibrinolýza nebyla přítomna. Hladina hemoglobinu v krvi se dařila udržet během oběmové resuscitace kolem 100 g × l^-1. K normalizaci počtu trombocytů došlo do týdne. Během několika hodin od přijetí pacientky na KARIM byla vysazena podpora vazopresory. Podpora diurézy kontinuální aplikací Furosemidu přetrvávala několik dní. V laboratorních krevních odběrech byla po operačním výkonu laktátová acidóza (pH 7,122, paCO₂ 4,58 kPa, paO₂ 24,95 kPa, HCO₃^-1 12,9 mmol × l^-1, BE -16,6 mmol × l^-1,laktát 7,4 mmol × l^-1.), která byla korigována aplikací bikarbonátů (NaHCO₃ 8,4 %, 250 ml i.v.). Vstupní vysoká hodnota laktátu měla postupnou klesající hodnotu, normální hodnoty byly naměřeny následující pooperační den. Elevace jaterních enzymů dosáhla maxima první pooperační den(ALT 24,67 µkat × l^-1, AST 37,74 µkat × l^-1, LDH > 30 µkat × l^-1), v následujících dnech došlo k postupné úpravě jaterních enzymů. Druhý pooperační den byla zrušena Mikulitzova tamponáda. Na konvexitě celého pravého laloku nalezen organizovaný hematom, fixovaný Vicryl síťkou (obr. 2). Proveden byl packing jater omentem. Vzhledem k pokračující analgosedaci od přijetí a nemožnosti adekvátně zhodnotit stav vědomí bylo provedeno CT mozku s negativním nálezem (obr. 4). CT břicha z téhož dne popisuje kolekci organizovaného hematomu fixovaného Vicryl síťkou, bez známek aktivního krvácení (obr. 5). Pátý pooperační den byla pacientka extubována, osmý pooperační den byla provedena extrakce hrudního drénu.

Devátý pooperační den byla pacientka přeložena ve stabilizovaném stavu na porodnicko-gynekologickou kliniku. Desátý pooperační den bylo pro akutní respirační insuficienci při podezření na plicní embolii provedeno CT angio plic. Na snímcích nebyly zjištěny známky plicní embolie, byl popsán rozsáhlý pneumotorax vpravo (obr. 6). Následně byl zaveden hrudní drén a ponechán pět dnů. Přetrvávala intermitentní hypertenze, která byla uspokojivě korigována antihypertenzivy. Pro záchyt sinusové tachykardie, tepová frekvence140/min, bylo provedeno echokardiografické vyšetření s negativním nálezem, vyšetřené hormony štítné žlázy byly v normě, dále v moči nález bakteriurie. Byla zahájena antibioterapie podle citlivosti. Sinusová tachykardie se spontánně upravila. Dvacátý šestý den se provedlo kontrolní CT hrudníku a břicha s nálezem pozánětlivých změn plicního parenchymu, játra bez progrese subkapsulárního hematomu. Třicátý první pooperační den byla pacientka propuštěna do ambulantní péče, při propuštění kardiopulmonálně kompenzována, subjektivně bez potíží.

Kontrolní CT břicha 14 dní po propuštění popisuje játra s přiměřenou homogenitou, bez progrese nálezu (obr. 7). Pacientka byla bez obtíží, laboratorní hodnoty v mezích normy.

Výsledek histologie placenty: placentární klky převážně fibrózního vzhledu s fokálním zmnožením perivilózního a intervilózního fibrinoidu, s proliferací trofoblastu. Arterie v terminálních klcích jsou ateroskleroticky zúžené až obliterované. Pupečník bez známek obliterace.

Dítě pacientky bylo hospitalizováno po dobu 20 dnů, propuštěno bylo v celkově dobrém stavu 2320 g/44 cm.

DISKUSE

Ve výše uvedené kazuistice se zabýváme závažnou komplikací těhotenství – HELLP syndromem spojeným s rupturou jater. Tato komplikace se vyskytuje v 3,8 % případů [14]. Pro terapeutické vedení této komplikace má zásadní význam včasné stanovení diagnózy s následným ukončením těhotenství bez zbytečného prodlení. Diagnostika subkapsulárního hematomu u pacientek s HELLP syndromem se opírá o klinické vyšetření, laboratorní nálezy a zobrazovací metody (UZV, CT, MRI) [16]. Ruptura jater s následným hemoperitoneem se projeví známkami náhle vzniklých bolestí a obrazem hemoragického šoku. Po chirurgické intervenci je další léčba symptomatická a podpůrná, jejímž cílem je stabilizovat celkový stav matky, a předejít tak dalším možným komplikacím. V naší kazuistice pacientka vyhledala pomoc s velkou časovou prodlevou. Docházelo k rychlé progresi HELLP syndromu do třídy II podle Mississippské klasifikace [17].

I přes akutně provedený chirurgický výkon na játrech má HELLP syndrom komplikovaný rupturou jater popisovanou úmrtnost 39 % [14], jiné zdroje uvádějí úmrtnost od 16 do 59 % [11]. Většina pacientů umírá na hemoragický šok a orgánové selhání [10]. Aldemir popisuje dva případy subkapsulárního hematomu jater, v jednom případě byla situace řešena suturou jater hlubokými matracovými stehy a omentoplastikou, v druhém případě použitím vstřebatelné želatinové houby s hemostatickými účinky. Kromě toho játra komprimovali břišními rouškami. Méně agresivní léčba je v těchto případech přínosnější než velká resekce části jater pro přítomnou koagulopatii [1].

Minkelis popisuje případ ruptury jater u pacientky ve 32. týdnu těhotenství s anamnézou silných bolestí v pravém podžebří, trvajících jeden den. Při přijetí měla pacientka krevní tlak 200/100, ale laboratorní nález v normě. Během několika hodin však došlo k výraznému poklesu trombocytů a vzestupu jaterních enzymů. Byl proveden akutní SC, při kterém byl vybaven mrtvý plod, s neúspěšnou resuscitací. Operace byla provázena masivní krevní ztrátou z ruptury jater (asi 7 litrů). Po doplnění krevního oběhu a stabilizaci byla pacientka převezena na vyšší pracoviště. Tam pro známky rozvíjejícího se hemoragického šoku byla ihned opět operována. Nalezené krvácení z jater se snažili zastavit pomocí argon laseru, resekovali část nekrotického jaterního laloku. Ani při použití hemostatických materiálů krvácení neustávalo. Nakonec podali rekombinantní faktor VIIa. Asi po hodině dosáhli hemostázy a operaci ukončili. Krevní ztráta během operace byla změřena na 17 litrů. Další průběh hospitalizace byl již bez výrazných komplikací [7].

Existují různé možnosti léčby jaterního krvácení. Subkapsulární hematom bez prasknutí pouzdra může být sledován konzervativně s náhradou krevních derivátů. Tato léčba může být kombinována s provedením angiografie se selektivní embolizací jaterní arterie nebo portální žíly. Pokud dojde k ruptuře hematomu do peritoneální dutiny, je chirurgická intervence nevyhnutelná [5, 15]. Mezi chirurgické techniky k dosažení hemostázy patří naložení hlubokých matracových stehů, podvaz jaterní tepny nebo zabalení jater do omenta – omentoplastika či tzv. Mikuliczova tamponáda – zabalení jater do břišních roušek s jejich ponecháním v dutině břišní maximálně 48 hodin a s následnou revizí a extrakcí roušek. Dále se využívá hemostatických přípravků – kolagenní houby, kolagenové sítě potažené vrstvičkou fibrinogenu a trombinu, tkáňová lepidla. Argonová koagulace nabízí možnost plošné koagulace nesekčního povrchu, popř. povrchového vytvoření krusty [12, 18]. Chirurgové mohou využít i tzv. Pringleho manévru – jde o dočasnou okluzi jaterních cév obsažených v ligamentum hepatoduodenale. Po 20 až 30 minutách je nutno cévy uvolnit na 5 minut, aby se zabránilo ischemickému poškození jater a trombóze cév. Dále mohou být játra fixována vicrylovými síťkami. Pokud se nedaří takto dosáhnout hemostázy, je nutné aplikovat rekombinantní faktor VIIa (dále rFVIIa), který je iniciátorem generace trombinu přes tkáňový faktor (Xa) nebo působením na aktivované krevní destičky. Nejvýznamnějším rizikem použití rFVIIa je trombóza [4]. Existují i zprávy o bezpečném užívání rFVIIa k dosažení hemostázy u pacientů s DIC a u pacientů s jaterním krvácením jako komplikace HELLP syndromu [11].

Stále diskutovanými otázkami však zůstává stanovení optimálního dávkování, doby užití a frekvence podání rFVIIa [6]. V některých ojedinělých případech je nutno provést lobektomii. Jako krajní způsob léčby u pacientek s nekontrolovatelným krvácením nereagujícím na výše popsané způsoby terapie nebo v případě výskytu mnoha jaterních nekróz, které vyúsťují k jaternímu selhání je na místě transplantace jater. Shames se ve své práci věnuje zpracovávání údajů o transplantaci jater v souvislosti s HELLP syndromem. Popisuje osm transplantací provedených ve Spojených státech v letech 1987 až 2003. Věk příjemkyň se pohyboval v rozmezí 24 až 37 let. Všechny pacientky dostaly játra od zemřelého dárce. Sledování bylo uzavřeno dva roky po poslední transplantaci. Bylo zjištěno přežití šesti pacientek z původních osmi. Obě úmrtí, ke kterým došlo, nastala v intervalu do 30 dnů od transplantace. Dvě pacientky vyžadovaly retransplantaci. Při jedné ztrátě štěpu šlo o sekundární infekci a biliární komplikace. Další ztráta štěpu byla 55 dní od transplantace, ale její etiologie nebyla nahlášena. Rozsáhlý přehled literatury ukázal devět dalších případů transplantace jater z důvodu komplikace HELLP syndromu. Tyto případy spolu s výše popsanými osmi případy dávají výslednou skupinu 17 pacientek. Při jejich rozboru se došlo k závěru, že hlavní indikací k transplantaci jater je jaterní nekróza (riziko infekce, sepse) s následným selháním jater po jejich ruptuře. Možnost transplantace jater je třeba zvážit zavčas, když identifikujeme závažnou nekrózu u pacientky s rupturou jater. Důležitá je spolupráce s transplantačním týmem. Péče o takto složitý stav pacientky je multidisciplinární. Výsledky hlášených případů jsou však příznivé. Pouze tři úmrtí ze 17 pacientek po transplantaci jater (17% úmrtnost). Na základě nasbíraných dat byl nakonec navržen algoritmus pro řízení těžkého průběhu HELLP syndromu (obr. 8) [11].

Další kazuistika zpracovaná Zazulou (2004) popisuje rozvoj HELLP syndromu se subkapsulárním hematomem s rupturou pouzdra 12 hodin po porodu. Šest hodin po porodu byla pacientka nalezena na  zemi v krátkodobém bezvědomí. Bezprostředně po příhodě dominovala hypertenze, tachykardie, následně se rozvinuly tonické křeče ustávající po intravenózně podaném benzodiazepinu a MgSO₄. Pacientka byla zaintubována a byla zahájena umělá plicní ventilace (UPV). S pracovní diagnózou eklampsie byla přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení k další diferenciální diagnostice bezvědomí a CT vyšetření mozku. S ohledem na laboratorní nálezy bylo vysloveno podezření na HELLP syndrom a provedeno sonografické vyšetření břicha, na kterém se zobrazilo ložisko v pravém jaterním laloku charakteru kontuze. Za další 4 hodiny se u pacientky rozvinul šokový stav. Na CT snímcích byly zobrazeny nehomogenity v obou lalocích jater se subkapsulárním hematomem a rupturou pouzdra. Byla akutně provedena tamponáda jaterní lacerace rouškami s plánovanou revizí. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací a pacientku propustili 16 dní od operace domů [13]. Sibai uvádí, že ženy s HELLP syndromem vzniklým po porodu měly vyšší výskyt plicního edému a selhání ledvin než ženy s HELLP syndromem, který se projevil před porodem [13].

V dostupné literatuře se nikde nepopisuje možný vztah discize bránice k HELLP syndromu. V našem případě šlo o iatrogenní poškození bránice při rychlém uvolňování jater od jejich závěsů v těžkém (nepřehledném) terénu pro masivní krvácení z několika ruptur jater. Přivolaný chirurg od svého příchodu během 10 minut naložil Mikuliczovu tamponádu. Játra uvolňoval podél své zavedené ruky v podbráničním prostoru. Následně vyčkával (asi 1,5 hodiny – probíhala objemová a hemokoagulační resuscitace), po částečné stabilizaci mohl dále pokračovat v ošetřování jater. Játra pak vložil do Vicryl síťky s přidanými hemostyptiky a opět naložil Mikuliczovu tamponádu, kterou ponechal s plánovanou extrakcí po 48 hodinách.

ZÁVĚR

Jednou z nejzávažnějších komplikací HELLP syndromu je ruptura jater. Vyskytuje se v 3,8 % případů [11]. Řešení této komplikace je v akutní chirurgické intervenci, která spočívá v provedení sutury jater hlubokými matracovými stehy, přiložením hemostatických materiálů, komprimaci jater Mikuliczovou tamponádou či podvazu jaterní tepny. Možné je užití omentoplastiky. Při nutnosti resekce části jater pro nekrotická ložiska se s výhodou používá argon koagulační laser.

MUDr. Marie Součková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Vyškov, příspěvková organizace

Purkyňova 36

682 01 Vyškov

e-mail: somaj@centrum.cz