Myoinositol v terapii syndromu polycystických ovarií

Souhrn

Cíl studie:
Prezentovat ucelený souhrn znalostí o úloze inzulinového senzitizéru myoinositolu v léčbě syndromu polycystických ovarií (dále jen PCOS).

Typ studie:
Přehledový článek.

Metodika:
Přehled výsledků publikovaných studií.

Výsledky a závěr:
PCOS je nejčastější příčinou ovariální dysfunkce a anovulační neplodnosti žen. V rámci PCOS se velmi často vyskytuje inzulinorezistence. Článek přináší přehled literatury dokládající efektivitu inzulinového senzitizéru myoinositolu v léčbě ovariální dysfunkce, projevů hyperandrogenismu a širokého komplexu symptomů metabolického syndromu. Šest randomizovaných kontrolovaných studií předkládá důkazy o pozitivním účinku myoinositolu na normalizaci ovariálních funkcí, zlepšení laboratorních i klinických projevů hyperandrogenismu a inzulinorezistence. Terapie myoinositolem byla ověřena jako velmi bezpečná metoda léčby PCOS.

KLÍČOVÁ SLOVA:
syndrom polycystických ovarií, inzulinová rezistence, inzulinové senzitizéry, myoinositol, metformin

ÚVOD

Nejčastější příčinou anovulační sterility žen je PCOS postihující 5 až 10 % žen reprodukčního věku [13]. V neselektované populaci obézních žen byl PCOS prokázán u 28 % žen, zatímco mezi ženami neobézními postihuje pouze 5 % jedinců [16]. Široký interval prevalence PCOS souvisí s užitím různých diagnostických kritérií. Kritéria z roku 2003 (Rotterdamská) zahrnují oligomenoreu – amenoreu (oligoovulaci – anovulaci), hyperandrogenismus laboratorní nebo klinický a ultrasonografický průkaz polycystických vaječníků. Pro stanovení diagnózy je určující přítomnost alespoň dvou z uvedených znaků [9]. V roce 2006 byla definována diagnostická kritéria AES (Androgen Excess Society): hyperandrogenismus klinický nebo biochemický, ovariální dysfunkce (oligomenorea nebo anovulace a/nebo polycystická morfologie ovarií), vyloučení jiných příčin zvýšené produkce androgenů nebo podobných poruch. Pro stanovení diagnózy musí být splněna všechna uvedená kritéria [1]. Užívaná diagnostická kritéria nezahrnují významný, u žen s PCOS často se vyskytující jev, kterým je inzulinorezistence. Inzulinorezistence a hyperinzulinémie se vyskytuje u 80 % žen s PCOS a centrální obezitou a u 30 až 40 % žen s PCOS a normální tělesnou hmotností [3]. PCOS je chronické onemocnění manifestující se od puberty až do senia. Obvyklé symptomy poruch menstruačního cyklu (oligomenorea až amenorea) a hyperandrogenní projevy přivádějí ženu velmi často do ambulance gynekologa. Uvedené symptomy mají též značný psychosociální dopad (snížení kvality života, deprese, úzkost, snížené sebehodnocení). Metabolické projevy PCOS zahrnují navíc inzulinorezistenci, metabolický syndrom, diabetes mellitus 2. typu a související rizika kardiovaskulárních onemocnění [5].

INZULINOREZISTENCE V ETIOLOGII PCOS

Etiologie PCOS na molekulární úrovni je neznámá. Předpokládají se vrozené autozomálně dominantní a na X chromozom vázané dispozice poruchy syntézy cytochromu P450c17 a 17hydroxylázy, které v interakci s podmínkami zevního prostředí vedou ke zvýšené senzitivitě ovarií ke gonadotropní stimulaci [6]. Porucha funkce osy hypotalamus – hypofýza – ovarium s dysbalancí sekrece hypofyzárních gonadotropinů (folikulostimulačního a luteinizačního hormonu) vede k nerovnováze mezi androgenními prekurzory a procesem aromatizace v granulózových buňkách. Vysoká hladina luteinizačního hormonu (dále jen LH) a relativně nízká hladina folikulostimulačního hormonu (dále jen FSH) způsobuje anovulaci [1]. Vysoká plazmatická koncentrace androgenů pak působí komplexní metabolické změny s projevy inzulinorezistence, hyperinzulinémie a obezitou. Inzulinorezistence souvisí též se sníženou plazmatickou koncentrací adiponectinu, která je pro pacientky s PCOS typická, bez ohledu na jejich tělesnou hmotnost. Hyperinzulinémie vede k elevaci koncentrace inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI-1), což vysvětluje u žen s PCOS vyšší tendenci k intravaskulární trombóze [23].

LÉČBA PCOS A INZULINOVÉ SENZITIZÉRY

Léčba PCOS je zaměřena na poruchy menstruačního cyklu a anovulaci, hirsutismus a metabolické poruchy. Je specifická u žen usilujících o graviditu a žen s příznaky metabolického syndromu. Hlavními terapeutickými modalitami jsou kombinovaná hormonální antikoncepce a antiandrogeny, fyzická aktivita, dietní opatření a ve specifických případech i léčba chirurgická. Moderním terapeutickým nástrojem u žen s PCOS a příznaky metabolického syndromu jsou inzulinové senzitizéry, mezi které patří metformin a alkoholický cukr odvozený od cyklohexanu – inositol.

Metformin zlepšuje metabolický profil, snižuje plazmatickou hladinu androgenů, zvyšuje citlivost vůči inzulinu a redukuje tělesnou hmotnost [19]. U žen s PCOS metformin sám nebo v kombinaci s klomifen-citrátem obnovuje ovulaci. Léčba samotným klomifenem vede k vyššímu počtu živě narozených dětí ve srovnání s metforminem, je však zatížena častějším výskytem vícečetných gravidit [15].

Mezi perspektivní inzulinové senzitizéry patří inositol. Z existujících devíti izomerů inositolu je nejvýznamnější myoinositol, někdy řazený do komplexu vitaminů B a označovaný jako vitamin B8. Myoinositol dosahuje vysoké koncentrace v cytoplazmě tékálních buněk ovariálních folikulů. Hyperinzulinémie u žen s PCOS způsobuje postreceptorovou poruchu signálu aktivace inzulinových receptorů, myoinositol je pak následně uvolňován do extracelulárního prostředí a vylučován močí. Pro udržení normální funkce ovarií je nutná jeho zvýšená nabídka [8]. Myoinositol prakticky nemá nežádoucí vedlejší účinky. Pouze při dávce vyšší než 12 g na den může vyvolávat nauzeu, nadýmání, průjem a nespavost [2]. Příznivý vliv myoinositolu u hyperandrogenémie, hyperglykémie a hyperinzulinémie u žen s PCOS a projevy metabolického syndromu byl prokázán již počátkem devadesátých let dvacátého století [7]. V roce 1993 prokázal Larner, že podávání inositol-fosfoglykanů obsahujících myoinositol nebo D-chiroinositol snižuje v závislosti na podávané dávce hladinu glykémie [14]. V roce 1999 byl D-chiroinositol poprvé testován v léčbě obézních žen s PCOS. Ovulace bylo dosaženo v průběhu čtyř týdnů u 50 % žen a bylo též dosaženo snížení plazmatické koncentrace androgenů [18]. Nestlerova studie inspirovala tým římského centra AGUNCO, které v současnosti publikuje většinu prací na téma klinického užití myoinositolu v gynekologii. Pilotní Papaleova studie testovala účinek 2 g myoinositolu v kombinaci s kyselinou listovou 200 µg dvakrát denně na skupinu 25 žen fertilního věku s PCOS, s projevy oligomenorey nebo sekundární amenorey a neplodností. V průběhu šesti měsíců se u 88 % žen obnovil pravidelný menstruační cyklus, z toho v 72 % případů byla navozena ovulace a z celkového počtu žen bylo dosaženo těhotenství ve 40 % případů [20]. Myoinositol aplikovaný ženám s PCOS a projevy hirsutismu po dobu 6 měsíců snižuje hyperandrogenémii i plazmatickou koncentraci gonadotropinů, naopak zvyšuje koncentraci estradiolu (dále jen E2). Změny profilu plazmatických lipidů (snížení celkového cholesterolu a low density lipoproteins, dále jen LDL a zvýšení high density lipoproteins, dále jen HDL) byly statisticky nevýznamné. Nemění se body-mass index (BMI), plazmatická hladina triglyceridů, apolipoproteinu B ani lipoproteinu A [17].

RANDOMIZOVANÉ STUDIE S MYOINOSITOLEM

Účinnost myoinositolu v léčbě PCOS byla prokázána šesti dobře designovanými kontrolovanými randomizovanými studiemi.

Genazzanniho studie hodnotila účinek myoinositolu v denní dávce 2 g v kombinaci s 200 µg kyseliny listové proti kontrolní skupině, které byla podávána samotná kyselina listová. Testovaný soubor čítal 20 žen. Po dvanácti týdnech aplikace došlo ve skupině s myoinositolem ke snížení plazmatické koncentrace LH, poklesu hodnoty indexu LH/FSH, snížení hladiny inzulinu a indexu inzulinorezistence. Navíc došlo u žen léčených myoinositolem proti kontrolní skupině ke statisticky významnému zmenšení objemu ovarií a obnovení pravidelného menstruačního cyklu [10].

Constantinova studie testovala účinek myoinositolu v dávce 2 g a 200 µg kyseliny listové dvakrát denně proti podání samotné kyseliny listové v denní dávce 400 µg při aplikaci trvající 12–16 týdnů. Skupina léčená myoinositolem čítala 23 a kontrolní skupina 19 žen. Ve skupině s myoinositolem došlo k významnému snížení hodnot systolického i diastolického krevního tlaku, plazmatické koncentrace triglyceridů a celkového cholesterolu. Nebyly prokázány rozdíly v hodnotách inzulinémie a glykémie na lačno a po standardní zátěži glukózou. Index senzitivity k inzulinu byl však ve skupině léčené myoinositolem významně snížen. Ženy léčené myoinositolem vykazovaly vyšší podíl ovulací (69,5 %) proti ženám kontrolní skupiny (21 %). Současně byla prokázána u žen léčených myoinositolem redukce plazmatické hladiny celkového i volného testosteronu [4].

Papaleova studie testovala účinek myoinositolu na kvalitu oocytů v rámci protokolu ovariální stimulace u žen s PCOS. Testované skupině čítající 30 osob byly podávány 2 g myoinositolu a 200 µg kyseliny listové dvakrát denně, kontrolní skupině samotná kyselina listová. Ve skupině s myoinositolem postačovala k indukci ovulace nižší dávka rekombinantního FSH(r-FSH), doba nutná ke stimulaci byla kratší. Nižší byla i plazmatická koncentrace estradiolu (E2), a tím i nižší riziko hyperstimulačního ovariálního syndromu. Počet získaných oocytů se v obou skupinách nelišil. Ve skupině s myoinositolem byl méně častý výskyt oocytů nezralých a degenerovaných. Rozdíly nebyly prokázány v počtu dosažených fertilizací, transferovaných embryí a dosažených gravidit [21].

Gerliho studie z roku 2003 testovala účinek myoinositolu v denní dávce 100 mg dvakrát denně proti placebu. Testovaná skupina čítala 136, kontrolní 147 žen. Pokus trval 16 týdnů. Počet ovulací byl statisticky významně vyšší ve skupiněs myoinositolem (26 % vs. 13 %), doba navození ovulace byla významně kratší (23,6 dne vs. 41,8 dne). Ovulační cykly byly spjaty s normální plazmatickou koncentrací progesteronu. Účinek myoionositolu na folikulární maturaci byl velmi rychlý, což dokládalo zvýšení plazmatické koncentrace E2 již během prvního týdne aplikace. Ve skupině s myoinositolem došlo k redukci tělesné hmotnosti a snížení plazmatické koncentrace leptinu, zatímco ve skupině s placebem bylo zaznamenáno zvýšení tělesné hmotnosti. Signifikantní zvýšení plazmatické koncentrace LDL bylo pozorováno pouze ve skupině s myoinositolem. Příznivý metabolický účinek myoinositolu nebyl zjištěn v podskupině žen s BMI ≥ 37. Nebyly prokázány signifikantní rozdíly v hodnotách glykémie a inzulinémie na lačno a v hodnotách standardního glukózotolerančního testu za 2 týdny po zahájení terapie [11].

V další studii z roku 2007 srovnává Gerli účinek myoinositolu v kombinaci s kyselinou listovou proti kontrolní skupině, které byla podávána samotná kyselina listová, na ovariální funkci a metabolické parametry žen s PCOS. Skupině 45 osob byl podáván myoinositol v dávce 2 g v kombinaci 200 µg kyseliny listové dvakrát denně, kontrolní skupina 47 osob dostávala samotnou kyselinu listovou v denní dávce 400 µg. Pokus trval 16 týdnů. Ve skupině s myoinositolem byl prokázán významně vyšší počet ovulací a vyšší hladina E2 osmý den léčby, zatímco koncentrace inhibinu a testosteronu nevykazovaly významných rozdílů. Ve skupině s myoinositolem došlo ke snížení BMI, plazmatické koncentraci leptinu i LDL. Nebyly prokázány významné rozdíly v hodnotách glykémie a inzulinémie na lačno a po zátěži [12].

Raffoneho studie srovnávala efekt myoinositolu a metforminu na ovariální funkci žen s PCOS. Šedesáti ženám byl podáván metformin v denní dávce 1500 mg, stejnému počtu žen pak byl aplikován myoinositol v denní dávce 4 g spolu se 400 µg kyseliny listové. U žen, které neotěhotněly, se pokračovalo v uvedené léčbě spolu se stimulací r-FSH po dobu maximálně 3 měsíců. U 50 % žen ve skupině s metforminem bylo dosaženo ovulace a 18,3 % žen otěhotnělo. Zbývajících 42 žen bylo dále léčeno metforminem a r-FSH a bylo dosaženo těhotenství u 26,1 % případů. Celkově bylo dosaženo těhotenství u 36,6 % žen,5 z 22 gravidit skončilo potratem. Ve skupině s myoinositolem bylo dosaženo ovulace u 65 % žen a 30 % žen otěhotnělo. Zbývajících 38 pacientek bylo dále léčeno myoinositolem a r-FSH. Těhotenství bylo dosaženo ve 28,9 % případů. Celkově bylo ve skupině s myoinositolem dosaženo těhotenství u 48,4 % žen, 6 z 29 gravidit skončilo potratem. Medián času dosažení ovulace byl statisticky významně nižší ve skupině s myoinositolem než ve skupině s metforminem. Autoři na základě studie doporučují použití obou testovaných látek v terapii neplodnosti u žen s PCOS jako terapeutické modality první volby [22].

ZÁVĚR

Na základě výsledků publikovaných studií se jeví použití myoinositolu jako efektivní v terapii projevů PCOS, a to v oblasti zlepšení ovariální funkce s normalizací menstruačního cyklu, navození ovulace a dosažení těhotenství i zlepšení laboratorních a klinických projevů hyperandrogenismu a inzulinorezistence. Myoinositol zlepšuje výsledky léčby neplodnosti pomocí stimulace ovulace gonadotropiny a předpokládá se, že snižuje riziko hyperstimulačního ovariálního syndromu. Léčba myoinositolem byla prokázána jako velmi bezpečná s absencí nežádoucích vedlejších účinků a prakticky bez kontraindikací.

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4 – Podolí