Vývoj peripartálnej hysterektómiena našom pracovisku – päťročná štúdia

Souhrn

Peripartálna hysterektómia je definovaná ako operačné odstránenie maternice do 48 hodín po pôrode. Cieľom retrospektívnej štúdie bolo zistiť incidenciu, rizikové faktory, indikácie a komplikácie súvisiaces peripartálnou hysterektómiou v podmienkach klinického pracoviska. V retrospektívnej štúdii sme spracovali údaje zo zdravotnej dokumentácie rodičiek za päťročné obdobie, od 1. januára 2008 do 31. decembra 2012. Pri 13 660 pôrodoch bolo vykonaných 20 peripartálnych hysterektómií, čo je incidencia 1,46/1000 pôrodov. Najčastejšou indikáciou na vykonanie hysterektómie bolo nezvládnuteľné krvácanie. Väčšinou bolo v súvislosti s hypotóniou uteru (45 %) a vcestnou placentou (25 %). Ďalšie indikácie boli predčasné odlučovanie placenty (15 %), endometrióza (5 %), placenta increta (5 %) a myomatóza uteru (5 %). Výskyt peripartálnej hysterektómie vzrástol v sledovanom období dvojnásobne z dôvodu placentárnej patológie a sedemnásťnásobne z dôvodu hypotónie uteru. Podávanie transfúznych preparátov si vyžadovalo 19 (95 %) pacientok, ktoré podstúpili peripartálnu hysterektómiu.

Klíčová slova:
peripartálna hysterektómia, postpartálne krvácanie

ÚVOD

Peripartálna hysterektómia (PH) predstavuje závažný chirurgický výkon vykonávaný v čase pôrodu alebo do 48 hodín po pôrode. Ide o devastujúci operačný výkon, ktorý je vykonávaný in ultimo v záujme záchrany života rodičky. Je spojený s vyššou materskou a novorodeneckou morbiditou a mortalitou a so stratou reprodukčnej schopnosti ženy. Vzhľadom na rozsah operačného výkonu a potrebu následnej liečby je tento výkon považovaný za finančne náročný pre zdravotnícky systém [4, 8]. Pod PH zahrňujeme hysterektómie vykonané počas pôrodu alebo cisárskeho rezu až do 48 hodín po pôrode. Ide o urgentné operácie vykonávané najčastejšie pre závažne maternicové krvácanie, ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu. Hysterektómia spojená s cisárskym rezom sa vykonáva najčastejšie urgentne počas operačného výkonu, zriedkavo môže ísť o elektívne volenú hysterektómiu ako liečebnú modalitu pri existujúcom inom gynekologickom ochorení, napr. karcinóme cervixu, rozsiahlej myomatóze maternice a podobne. Ako postpartálne hysterektómie označujeme hysterektómie vykonávané z dôvodu krvácania alebo pre infekčné komplikácie v šestonedelí, viac ako 48 hodín po pôrode [6].

Prvá zmienka o PH sa viaže k menu talianskeho pôrodníka Eduarda Porra, ktorý v roku 1879 prvý publikoval správu o úspešnom vykonaní tohto operačného výkonu [7]. Ani po viac ako 100 rokoch nepredstavuje PH bežnú a rutinnú operáciu. Štúdie mapujúce jej incidenciu v jednotlivých krajinách sú rozporuplné, výstupy z ich záverov závisia od študovanej populácie, dĺžky štúdie, pôrodníckych skúseností a od prístupu pôrodníkov k danej problematike. Celosvetovo je najvyššia incidencia PH hlásená z rozvojových krajín, príkladom je Nigeria s incidenciou 5,4 prípadov na 1000 pôrodov [17] a Pakistan 5,6 prípadov na 1000 pôrodov [4]. Tieto čísla sú však veľmi skreslené, pretože 70 až 90 % pôrodov v týchto krajinách prebieha výlučne v domácom prostredí, bez lekárskej intervencie (Nigéria, Pakistan) [12]. V USA uvádzajú odborné práce rôzny výskyt PH, od 0,8 do 2,8 na 1000 pôrodov [17]. Najnižšia incidencia je hlásená z európskeho kontinentu. Dominujú severské krajiny s incidenciou 0,3/1000 pôrodov v Nórsku a Holandsku [11]. Celkom 0,5 prípadov/1000 pôrodov hlásia Izrael a Kanada [1, 14]. Najaktuálnejšie údaje o výskyte boli uverejnené v druhom vydaní Európskej perinatologickej analýzy z roku 2010, ktorá vyhodnotila ako krajinu s najnižšou incidenciou PH Švédsko, s incidenciou 0,1 prípadu na 1000 pôrodov [5]. Napriek relatívne nízkemu výskytu tohto operačného výkonu môžeme v posledných desiatich rokoch pozorovať vzostup jeho incidencie vo väčšine vyspelých krajín. Stúpajúci trend, napriek celkovo nízkemu výskytu, zaznamenali aj v Izraeli a v Kanade. Trojnásobný vzostup zaznamenali vo Veľkej Británii [13] a v USA až štvornásobný [2].

Medzi hlavné príčiny PH v súčasnosti patrí život ohrozujúce krvácanie, ktoré sa nedarí zvládnuť konzervatívnymi metódami liečby. Najčastejšie vzniká v súvislosti s hypotóniou a atóniou maternice. S ohrozujúcim krvácaním bývajú často spojené aj prípady patologickej placentácie. Zmenou populačnej štruktúry tehotných žien a so vzostupom počtu cisárskych rezov stúpa aj počet týchto patológií. Na vzostupnom trende výskytu hypotónií a atónií uteru má podiel aj vyšší vekový priemer matiek, viacpočetné tehotenstvá, hypertenzia v gravidite, indukované pôrody a iteratívne cisárske rezy [3].

SÚBOR A METODIKA

Retrospektívnou analýzou údajov zo zdravotnej dokumentácie sme vyhodnotili počet, indikácie a najčastejšie rizikové faktory spojené s potrebou vykonania PH. Vyhodnotili sme súbor pacientok rodiacich na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK a UN v Bratislave v čase od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2012.

VÝSLEDKY

V sledovanom období bolo na klinickom pracovisku 13 660 pôrodov. Z tohto počtu bolo 8389 (61,4 %) vaginálnych pôrodov a 5271 (38,6 %) cisárskych rezov. Z 20 prípadov PH bolo 15 vykonaných pri cisárskom reze (75 %) a 5 po vaginálnom pôrode (15 %) (tab. 1). Celková incidencia PH v súbore bola 1,46/1000 pôrodov, 1 prípad na 685 pôrodov (0,15 %). Výskyt PH znázorňuje graf 1. Frekvencia cisárskeho rezu stúpala v sledovanom období z 29 % na 40,86 %. Celková incidencia cisárskeho rezu v súbore bola 38,6 %. Frekvencia PH z dôvodu nezvládnuteľnej hypotónie až atónie uteru vzrástla v súbore z 0,39 na 0,68/1000 pôrodov (nárast o 74 %). Počty PH, pri ktorých bola patologická placentácia, zaznamenali za sledované obdobie vzostup z 0,18 na 0,34/1000 pôrodov (89% nárast). Počty vykonaných PH v závislosti od spôsobu pôrodu zobrazuje tab. 2. V sledovanom období došlo k poklesu počtu PH vykonaných z iných indikácií, ako krvácanie pri placentárnej patológii a atónii uteru, z 0,59 na 0,34/1000 pôrodov.

Pri vekovej analýze súboru pacientok s vykonanou PH zisťujeme, že počas sledovaného obdobia priemerný vek týchto žien v čase pôrodu vzrástol z 26 na 35,2 roka. Viac ako 35 rokov malo 50 % pacientok, menej ako 30 rokov malo len 20 % rodičiek. Druho- a treťorodičky predstavovali 60 %. Najčastejšie indikácie na PH sú uvedené v tab. 3. Podľa typu operačného výkonu dominovala totálna hysterektómia (hysterectomia abdominalis simplex) (70 %), v 2 prípadoch s obojstrannou adnexektómiou (11 %). Subtotálna hysterektómia (amputatio uteri supravaginalis) bola vykonaná v 30 % prípadov, v 1 prípade s pravostrannou adnexektómiou (5 %). Adnexektómie (tri prípady) boli vykonané z dôvodu nálezu patologických procesov na ováriách, v dvoch prípadoch išlo endometriózu, jeden raz o elektívny výkon pri zhubnom ochorení. Stav väčšiny pacientok si vyžadoval počas operácie alebo bezprostredne po nej podávanie transfúzií (95 %). Bez transfúzioterapie bola len pacientka s elektívnym operačným výkonom. Najčastejšou periopečnou komplikáciou bol hemoragický šok (20 %) a diseminovaná intravaskulárna koagulácia (10 %). Postoperačnú starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti si vyžadovali 4 pacientky (20 %). V dvoch prípadoch (10 %) bola potrebná relaparotómia pre hemoperitoneum, v jednom prípade (5 %) došlo k arteficiálnej lézii ureteru, ktorá bola ešte peroperačne lege artis ošetrená.

Zaznamenali sme jeden prípad úmrtia matky, kde cisársky rez a PH boli robené u pacientky s ťažkým poškodením centrálneho nervového systému po centrálnej mozgovej príhode. K exitu došlo z dôvodu následného zlyhania mozgu viac ako 48 hodín po operačnom výkone.

Pre ťažkú nezrelosť zomrel jeden novorodenec porodený akútnym cisárskym rezom bez kortikoidnej prípravy v 29. týždni tehotnosti pre profúzne krvácanie pri vcestnej placente (placenta praevia centralis).

DISKUSIA

Celková ročná frekvencia PH v našom súbore kolísala od 0,78 do 1,64/1000 pôrodov. V sledovanom päťročnom období poukazujeme na 110 % nárast PH. Rovnako ako sa uvádza v iných prácach, aj v našom súbore bolo najčastejšou indikáciou PH konzervatívne nezvládnuteľné krvácanie z dôvodu nedostatočnej kontraktility uteru alebo závažnej placentárnej patológie. Iné príčiny sú len zriedkavé. Výskyt peripartálnej hysterektómie vzrástol v sledovanom päťročnom období dvojnásobne z dôvodu placentárnej patológie a sedemnásťnásobne z dôvodu atónie uteru.

V štúdii sme sledovali aj niektoré prediktívne faktory, ktorých prítomnosť môže upozorniť na riziko vzniku závažných komplikácií, na zvládnutie ktorých bude potrebná PH. Napriek dostupnosti medikamentóznych preparátov krvácanie naďalej zostáva najvýznamnejšou komplikáciou vedúcou k vykonaniu PH. V závislosti od spôsobu pôrodu bola incidencia PH v súbore 0,6/1000 pri vaginálnom pôrode a 1,9/1000 pri cisárskom reze. Riziko PH sa teda menilo v závislosti od typu pôrodu. Pri cisárskom reze bolo riziko potreby PH približne trojnásobne vyššie oproti vaginálnym pôrodom. U pacientok s anamnézou cisárskych rezov je incidencia 2,94/1000 po jednom a až 30,77/1000 po dvoch a viacerých cisárskych rezoch v anamnéze. Riziko PH teda významne stúpa s počtom prekonaných cisárskych rezov. Pri iteratívnom cisárskom reze (dva a viac) sa riziko vykonania hysterektómie zvyšuje až desaťnásobne. Podobné závery publikovali aj iné štúdie [3, 15]. Vek v čase pôrodu ≥ 30 rokov (80 % pacientok) a parita ≥ 2 (65 % pacientok) predstavujú ďalšie rizikové faktory. Z celkového počtu pacientok bolo v čase pôrodu až 55 % v ≤ 37. týždni tehotenstva.

Slovensko sa incidenciou peripartálnej hysterektómie 0,8–0,9/1000 pôrodov zaraďuje medzi európske krajiny s jej vysokým výskytom [9]. Menej sa tento operačný výkon vykonáva v severských krajinách. V Čechách a Poľsku je incidencia PH 0,3/1000 pôrodov [5]. Všeobecný je však stúpajúci trend. Pripisuje sa to k vzostupu závažnej tehotenskej patológie a následne aj k vzostupu počtu cisárskych rezov. Zatiaľ čo pred 10 rokmi rodilo na Slovensku cisárskym rezom okolo 18 % pacientok, v súčasnosti končí cisárskym rezom každý tretí až štvrtý pôrod [10, 16].

ZÁVER

PH je život zachraňujúci a často za dramatických okolností vykonávaný operačný výkon. Je spojený so závažnou morbiditou a mortalitou. V poslednom desaťročí dochádza aj u nás, napriek rozširujúcim sa možnostiam konzervatívnej liečby, k závažnému nárastu počtu týchto urgentných operačných výkonov.

MUDr. Eva Pálová

I. gynekologicko-pôrodnícka klinikaLF UK a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava

e-mail: epalova@centrum.sk