Alarmující výskyt gestačního diabetes mellitus při použití stávajících i nových mezinárodních diagnostických kritérií

Souhrn

Cíl studie:
Analyzovat výsledky orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) u těhotných žen podle současných diagnostických kritérií gestačního diabetes mellitus (GDM) platných v ČR, zjistit vliv hodnocení 60. minuty oGTT na počet žen s diagnostikovaným GDM. Srovnat záchyt GDM při použití stávajících kritérií platných v ČR a nově doporučených kritérií podle IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups).

Typ studie:
Retrospektivní analýza dat.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika:
Analyzovali jsme výsledky oGTT u 2565 těhotných žen, provedených v Centrální laboratoři ÚLBLD VFN a 1. LF UK v letech 2008–2012. Vyhodnotili jsme záchyt GDM podle cut-off hodnot v 0. a 120. min(5,6 a 7,7 mmol/l) a v 0., 60. a 120. min (5,6; 8,9 a 7,7 mmol/l). Porovnali jsme výskyt GDM diagnostikovaný na základě stávajících kritérií se záchytem GDM podle IADPSG kritérií (5,1; 10,0 a 8,5 mmol/l). Statistická analýza dat byla provedena pomocí programu GNU PSPP Statistical Analysis Software verze 0.8.0-g0ad9f6.

Výsledky:
Ve sledovaném souboru bylo podle současných kritérií při hodnocení glykémie v 0. a 120. minutě oGTT diagnostikováno 362 žen s GDM, tj. 14,11 % . Při hodnocení glykémie také v 60. minutě vzrostl záchyt GDM na 571, tj. 22,26 %, žen (p < 0,00). Při použití IADPSG kritérií byl GDM zjištěn u 818 žen, tj. 31,89 % (p = 0,038). Skupiny žen diagnostikovaných podle starých a nových kritérií se překrývají pouze částečně: 503 žen, tj. 19,61 % (resp. 394 žen, tj. 15,36 %, při hodnocení glykémie i v 60. min), mělo GDM podle IAPDSG, ale nikoli podle stávajících kritérií. Naopak 47 žen, tj. 1,83 % (resp. 147 žen, tj. 5,73 % při hodnocení glykémie i v 60. min), mělo GDM podle stávajících kritérií, ale nikoli podle IAPDSG.

Závěr:
V naší studii byl záchyt GDM při použití mezinárodních kritérií podle IAPDSG vyšší ve srovnání se stávajícími českými kritérii. Přijetí mezinárodních kritérií může pomoci odhalit dosud nesledované ženy s GDM, a tak zlepšit výsledky jejich těhotenství.

KLÍČOVÁ SLOVA:
gestační diabetes mellitus, orální glukózový toleranční test, oGTT, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study

ÚVOD

Gestační diabetes mellitus (GDM) je porucha metabolismu glukózy, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní během šestinedělí [14]. Neléčený GDM ohrožuje vývoj plodu a může vést k řadě komplikací jak pro matku [15], tak pro její plod, u kterého kromě bezprostředních perinatálních komplikací zvyšuje také riziko obezity, diabetu 2. typu, metabolického syndromu a kardiovaskulárních komplikací v pozdějším věku [5]. Ženy s anamnézou GDM mají také vyšší riziko následného rozvoje DM 2. typu [10]. Incidence GDM celosvětově stoupá spolu se změnou životního stylu, nárůstem obezity a odsouváním těhotenství do pozdějšího věku [7].

V České republice platí doporučený postup pro screening GDM z roku 2008 vzešlý ze společné dohody České diabetologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČDS ČLS JEP) a České gynekologicko-porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS ČLS JEP) [1, 2, 3]. Starší údaje v české literatuře udávají přítomnost GDM ve 3–4 % všech těhotenství [11]. Výsledky nedávné studie Franekové a Jabora z roku 2010 [4] však naznačují, že aktuální výskyt GDM je pravděpodobně několikanásobně vyšší. Autoři v této studii analyzovali 2043 výsledků oGTT u těhotných žen v rámci screeningu GDM na čtyřech pracovištích ČR. Na základě glykémie nalačno (cut-off ≥ 5,6 mmol/l) a/nebo ve 120. minutě oGTT (≥ 7,8 mmol/l) byl GDM zjištěn u 9,6 % těhotných žen. Z výsledků je také patrné, že stanovení glykémie v 60. minutě oGTT (které je podle současného doporučení fakultativní) významně ovlivňuje počet diagnostikovaných žen s GDM. V podsouboru 676 žen, u kterých byla k dispozici také glykémie v 60. minutě oGTT (≥ 8,8 mmol/l), byl GDM diagnostikován u 24 % těhotných. Autoři však při hodnocení oGTT použili cut-off hodnotu v 60. minutě oGTT o 0,1 mmol/l nižší a ve 120. min o 0,1 mmol/l vyšší, než je ve společném doporučení odborných společností.

Screening ani diagnostická kritéria GDM nejsou mezinárodně jednotná. V roce 2010 byl Mezinárodní asociací pro diabetes a těhotenství – IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) vydán nový doporučený postup pro diagnostiku GDM [6] vycházející z výsledků velké mezinárodní multicentrické studie HAPO (Hypeglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) [12]. Srovnání diagnostických kritérií GDM v ČR a podle IADPSG je uvedeno v tab. 1.

V předkládané studii analyzujeme výsledky oGTT rutinně prováděného v těhotenství v rámci screeningu GDM. Cílem naší studie bylo zjistit:

1. záchyt GDM podle současných diagnostických kritérií platných v ČR,
2. jaký vliv má fakultativní stanovení glykémie v 60. minutě oGTT na incidenci GDM,
3. jak se liší záchyt GDM při použití dosud platných a nových diagnostických kritérií doporučených IADPSG,
4. jaký je záchyt GDM v jednotlivých fázích oGTT.

Účelem naší studie bylo získat přehled o aktuální frekvenci GDM v české populaci a její případné změně, pokud bychom přijali nová diagnostická kritéria. Tato data mohou sloužit jako východiska k diskusi o optimálním přístupu ke screeningu a diagnostice GDM.

SOUBOR ŽEN A METODIKA

Analyzovali jsme výsledky screeningu GDM provedeného v Centrální laboratoři VFN v Praze celkem u 2565 těhotných žen. Jejich průměrný věk byl 32,2 ± 4,4 let. Vyšetření probíhala v pětiletém období od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2012. Ženy byly vyšetřeny standardním oGTT po zátěži 75 g glukózy se stanovením glykémie nalačno, v 60. min a 120. min po vypití roztoku glukózy. Porovnali jsme výskyt GDM diagnostikovaný na základě stávajících kritérií podle cut-off hodnot v 0. a 120. minutě (5,6 a 7,7 mmol/l), v 0., 60. a 120 min (5,6; 8,9 a 7,7 mmol/l) se záchytem GDM podle IADPSG kritérií (5,1; 10,0 a 8,5 mmol/l) (tab. 2). Statistická analýza dat byla provedena pomocí programu GNU PSPP Statistical Analysis Software verze 0.8.0-g0ad9f6 od Free Software Foundation.

VÝSLEDKY

Podle současných kritérií platných v ČR na základě glykémie nalačno > 5,5 mmol/l a/nebo glykémie ve 120. minutě oGTT > 7,6 mmol/l byl GDM diagnostikován u 362 žen, tj. 14,11% sledovaného souboru. Pokud byla do hodnocení zahrnuta také glykémie v 60. minutě oGTT > 8,8 mmol/l, byl GDM diagnostikován u dalších 209 žen, celkem tedy u 571, tj. 22,26 % žen ve sledovaném souboru. Rozdíl je statisticky významný (p < 0,00). Při použití nových diagnostických kritérií podle IADPSG (glykémie nalačno > 5,0 mmol/l a/nebo v 60. min oGTT > 9,9 mmol/l a/nebo ve 120. min oGTT > 8,4 mmol/l) byl GDM diagnostikován u celkem 818 žen, tj. 31,89 % sledovaného souboru. Rozdíl je statisticky významný(p = 0,038) (tab. 2, graf 1).

Při porovnání souborů žen s GDM zachyceným podle dosud platných kritérií v ČR při hodnocení glykémie nalačno a/nebo ve 120. min oGTT a kritérií podle IADPSG (graf 2) jsme zjistili, že 315, tj. 12,28 %, žen splnilo obojí diagnostická kritéria. 503, tj. 19,61 %, žen z daného souboru mělo GDM podle IADPSG kritérií, ale nikoli podle českých kritérií (glykémie nalačno a/nebo ve 120. min oGTT). A naopak 47, tj. 1,83 %, žen mělo GDM podle českých kritérií (glykémie nalačno a/nebo ve 120. min oGTT), ale nikoli podle IADPSG kritérií.

V dalším srovnání bylo k českým diagnostickým kritériím zahrnuto také hodnocení glykémie v 60. min oGTT (graf 3). Celkem 424 (tj. 16,53 %) žen splnilo obojí diagnostická kritéria, 394 (tj. 15,36 %) žen z daného souboru mělo GDM podle IADPSG kritérií, ale nikoli podle českých kritérií (glykémie nalačno a/nebo v 60. min oGTT a/nebo ve 120. min oGTT). Naopak 147 (tj. 5,73 %) žen mělo GDM podle českých kritérií (glykémie nalačno a/nebo v 60. min oGTT a/nebo ve 120. min oGTT), ale nikoli podle IADPSG kritérií.

Pokud podobně jako v HAPO studii oddělíme pacientky se zjevným diabetem (tzn. glykémie nalačno nad 5,8 mmol/l a/nebo ve 120. minutě oGTT nad 11,1 mmol/l) a poté hodnotíme záchyt GDM v jednotlivých fázích oGTT, získáme následující údaje:

Při použití diagnostických kritérií platných v ČR byl záchyt GDM v 0. minutě oGTT u 109 žen, tj. 4,24 %, po přidání hodnocení glykémie v 60. minutě oGTT byl GDM zachycen u dalších 335, tj. 13,06 % žen, a po přidání hodnocení glykémie ve 120. minutě oGTT u dalších 57, tj. 2,22 % žen. Po započtení 2,72 % (70 pacientek) se zjevným diabetem byl GDM zjištěn celkem u 22,26 % (tab. 3).

Při použití diagnostických kritérií podle IAPSDG byl záchyt GDM v 0. minutě oGTT u 669, tj. 26,08 %, žen, po přidání hodnocení glykémie v 60. minutě oGTT u 51, tj. 1,98 %, žen, a po přidání hodnocení glykémie ve 120. minutě oGTT u 28, tj. 1,09 %, žen. Po započtení 2,72 % (70 pac.) se zjevným diabetem byl GDM zjištěn celkem u 31,89 % (tab. 3).

DISKUSE

Incidence GDM celosvětově stoupá, což koresponduje se stoupající incidencí DM 2. typu v celkové populaci [7]. Výsledky naší studie naznačují, že také v České republice je výskyt GDM mnohem vyšší než se dosud v literatuře udávalo. Příčinou je pravděpodobně celosvětově vyšší výskyt nadváhy a obezity u žen ve fertilním věku, nezdravý životní styl a odsouvání mateřství do pozdějšího věku [15]. Tomu částečně nasvědčuje i naše studie, ve které byl průměrný věk těhotných žen 32,2 ± 4,4 let. Jiné charakteristiky sledovaných žen (BMI, váhový přírůstek v době screeningu GDM, parita atd.) nám nebyly dostupné.

Námi zjištěný vysoký záchyt GDM (14,11 %, resp. 22,26 % při zahrnutí glykémie v 60. min oGTT) však nemusí korespondovat s reálným výskytem GDM v české populaci. Studie byla provedena v rámci jednoho pražského pracoviště, jehož porodnice je navíc zaměřena na sledování rizikových těhotenství. Ve zmiňované studii Franekové a Jabora z roku 2010 [4], kde byl vyšetřen obdobný počet těhotných žen celkem na čtyřech mimopražských pracovištích, byl výskyt GDM při hodnocení glykémie nalačno a ve 120. min oGTT sice nižší (9,6 % vs 14,1 %), avšak při použití cut-off hodnoty ve 120. min byl vyšší o 0,1 mmol/l. Při zahrnutí glykémie v 60. min oGTT do diagnostických kritérií byl jejich záchyt GDM naopak o něco vyšší než v naší studii (24 % vs 22,3 %), což mohlo být způsobeno použitím cut-off hodnoty o 0,1 mmol/l nižší než v naší studii. S přihlédnutím k rozdílům v cut-off hodnotách jsou výsledky obou studií srovnatelné. Jiným vysvětlením takto vysokého záchytu GDM (a to v obou studiích) by mohla být skutečnost, že screening GDM není v ČR prováděn jednotně a celoplošně, navzdory tomu, že je celoplošný screening doporučen odbornými společnostmi. Z praxe víme, že řada pracovišť i ambulantních gynekologů nadále provádí screening GDM pouze u rizikových žen, přičemž se navzájem liší v definici jejich „rizikovosti“.

Naše studie dále potvrdila zásadní rozdíl v záchytu GDM, je-li do diagnostických kritérií zahrnuta také glykémie v 60. minutě oGTT (podobně jako předchozí práce Franekové a Jabora). Její stanovení je ve společném doporučeném postupu ČDS ČLS JEP a ČGPS ČLS JEP pro screening GDM označeno jako fakultativní bez dalších komentářů [1, 2, 3]. Praxe na různých pracovištích ČR se v tomto ohledu velmi různí. V naší studii se při hodnocení glykémie v 60. minutě oGTT zvýšil záchyt GDM o 8,15 %. Doporučení stanovit glykémii v 60. minutě oGTT pouze fakultativně vede v praxi k řadě nesrovnalostí a četným dohadům při hodnocení oGTT.

Současná doporučení pro diagnostiku GDM historicky vzešla z kritérií používaných pro diagnózu poruchy glukózové tolerance ve všeobecné populaci [14] a nemusí odrážet reálná rizika takto definovaného GDM pro matku a plod. Proto se zvažuje přijetí nových kritérií vycházejících z respektované velké studie HAPO, která se zabývala asociací mezi výší mateřské glykémie během oGTT a těhotenskými a perinatálními komplikacemi [12]. Česká diabetologická společnost přijala tato nová kritéria v dubnu 2014 a nyní probíhají jednání s Českou gynekologicko-porodnickou společností a Českou společností klinické biochemie ohledně přijetí jednotného postupu při screeningu GDM. Ve studii HAPO byl při aplikaci nových kritérií výskyt GDM u 17,8 % těhotných žen [12]. Výskyt GDM se výrazně lišil mezi jednotlivými studijními centry: nejnižší výskyt 9,3 % byl v Beersheba v Izraeli, průměrný 17,1 % v Belfastu, U.K., a nejvyšší 25,5 % v Bellfloweru, Kalifornii [12]. Zajímalo nás, jak se změní záchyt GDM a skladba pacientek v našem souboru při použití těchto nových kritérií. V naší studii byl při aplikaci HAPO kritérií záchyt GDM u 31,89 % těhotných žen. Průměrný věk (jakožto jeden z rizikových faktorů GDM) byl v námi sledovaném souboru vyšší než ve studii HAPO(32,2 ± 4,4 let vs 29,2 ± 5,8). Je však nepravděpodobné, že by v České republice byla vyšší frekvence GDM než v oblastech s velmi vysokým výskytem obezity a DM 2. typu, jako je např. v USA. Z důvodů, které jsme zmínili výše, se ve skutečně neselektované české populaci těhotných žen (v rámci celoplošného screeningu) neobáváme takto vysokého záchytu GDM. U částečně selektované populace (s vyšším zastoupením těhotných žen se zvýšeným rizikem diabetu), je záchyt GDM až u třetiny vyšetřených žen pravděpodobně reálný. Bylo by velmi zajímavé vyhodnotit výsledky oGTT i na dalších pracovištích, včetně ambulantních. Ze srovnání skupin žen diagnostikovaných podle českých a nově doporučených IADPSG kritérií dále vyplývá, že se překrývají pouze částečně, tj. že skupinu žen sledujeme zbytečně (nemají GDM podle nových kritérií), zatímco u velké skupiny žen se zvýšeným rizikem těhotenských a perinatálních komplikací není GDM vůbec diagnostikován.

Zajímavým zjištěním je význam jednotlivých vyšetření v rámci screeningu GDM pro jeho záchyt. Pomocí samotné glykémie nalačno byl ve studii HAPO GDM identifikován u 8,3 % žen, přidáním měření glykémie v 60. min oGTT byl GDM zjištěn u dalších 5,7 % žen a přidáním dalšího měření ve 120. min oGTT u 2,1 % žen. Po započtení 1,7 % žen se zjevným diabetem (glykémie nalačno > 5,8 a/nebo > 11,1 mmol/l), byl GDM zjištěn celkem u 17,8 % těhotných žen [12]. Ve studii HAPO byl tedy GDM diagnostikován přibližně u poloviny žen pomocí samotné glykémie nalačno a u další poloviny po zátěži glukózou. Naproti tomu v naší studii byla při použití stejných kritérií jako ve studii HAPO většina žen s GDM diagnostikována již na základě glykémie nalačno (celkem u 26,1 % těhotných), zatímco po zátěži glukózou bylo identifikováno dalších pouze 3,1 % žen s GDM (v 60. a/nebo 120. min oGTT).

ZÁVĚR

GDM patří mezi nejčastější interní komplikace v těhotenství. Jeho incidence celosvětově stoupá. Neléčený GDM je spojen se zvýšeným výskytem mateřských, perinatálních a novorozeneckých komplikací. Léčba GDM je relativně ekonomicky nenáročná, spočívá především v dietních edukacích. Úspěšná prevence vzniku komplikací GDM je podmíněná jeho včasnou a správně provedenou diagnózou a optimální léčbou. Z výsledků naší studie vyplývá, že výskyt GDM je vyšší, než se dosud udávalo. Doporučení pro screening a diagnózu gestačního diabetu aktuálně platná v ČR nejsou v souladu s nejnovějšími poznatky zjištěnými uznávanými recentními studiemi. Srovnání našich a nově doporučených kritérií pro diagnózu GDM ukázalo, že část žen sledujeme zbytečně, zatímco podstatné části žen s GDM podle nových kritérií není péče poskytnuta.

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA NT/13544 – 4, RVO-VFN64165/2012, IGA NT 13299-4 a SVV264503.

MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 00 Praha 2

e-mail: katerina.anderlova@vfn.cz