Milníky rozvoje ortopedie a traumatologie

Vážení čtenáři,

ortopedie je od roku 1970 v našich zemích samostatným oborem chirurgie, zabývajícím se konzervativní i operační léčbou onemocnění a traumat pohybového aparátu. Patří k dynamicky a rychle se rozvíjejícím oblastem medicíny. Její výrazný rozvoj začal v 60. letech 20. století a nabral neuvěřitelnou rychlost, která obor posouvá stále dál. Snad to bylo zapříčiněno i tím, že dlouhá léta stagnoval na konzervativní, většinou tristní a neúspěšné léčbě degenerativních onemocnění pohybového aparátu a jednoduché, rychlé a agresivní operativě, prováděné však pro svou náročnost velmi zřídka. Posměšný název „gipschirurgie“ vyjadřoval tento stav poměrně přesně.

Trasu moderní ortopedie lemují tři milníky:

První zlomovým bodem bylo vypracování osteosyntetických metod. Systém osteosyntézy, vyvinutý skupinou německy mluvících ortopedů sdružených do společnosti AO (Arbeitsgemeinschaft für die Osteosynthesefragen) znamenal úžasný pokrok v traumatologii i ortopedii. Metody „spojování kostí“, různě úspěšné a efektivní, existovaly již před 60. lety 20. století, avšak komplexnost, preciznost a typicky německá důkladnost informací i provedení byla pro vývoj ortopedie a traumatologie kruciální. Osteosyntéza umožnila rozsáhlou operativu traumat kostí či ortopedických postižení a vad a při dodržování standardních postupů přinášela standardní výsledky. Díky tomu bylo možné provádět složitější a složitější ortopedické operace a rozčarování z komplikací, tolik častých u předchozích postupů, ubývalo.

Zkušenosti z velké operativy pohybového aparátu, které přinesla osteosyntéza (rekonstrukční operace pánve a velkých kloubů), umožnily široké používání aloplastiky kloubů, což tvoří druhý velký okamžik v rozvoji ortopedie. Možnost nahradit nemocný kloub se hledala od roku 1882, kdy Themistocles Gluck implantoval první náhradu kolenního kloubu. Zkušenosti s použitím inertních materiálů, speciálních operačních postupů, vývoj náhrad a speciálních instrumentárií i nalezení způsobů řešení komplikací posunuly aloplastiku kloubů mezi rutinní operační postupy, s mimořádnými důsledky pro pacienty. Britská královská chirurgická společnost zvolila náhradu kyčelního kloubu za nejúspěšnější operaci 20. století. Lví podíl na tomto hodnocení měla pionýrská práce sira Johna Charnleyho, zakladatele moderní aloplastiky. V současnosti je možné nahradit jakýkoliv kloub lidského těla artificiální náhradou. Problémem zůstávají jeho „životnost“ a dlouhodobé patofyziologické efekty, ale i v tomto jde vývoj rychle kupředu.

Třetím a z dnešního pohledu možná nejdůležitějším milníkem je rozvoj artroskopie, reprezentanta minimálně invazivní chirurgie v pravém slova smyslu. Možnost precizně diagnostikovat a následně provést rozsáhlé zásahy do vnitřku kloubu, bez narušení jeho okolí, umožňuje pouze artroskopie. Historie začíná již v 20. letech 20. století, spíše zajímavými, zkušebními „prohlídkami“ vnitřku kloubu, většinou uretroskopem. Tak to poprvé provedl Takagi v Japonsku a prakticky ve stejnou dobu (bez informací na internetu!) i Švýcar Bircher. Jistě bylo zajímavé podívat se do kloubu, ale protože tato činnost zaměstnávala obě ruce a pohled pouhým okem byl velmi omezený, další rozvoj se očekávat nedal, a tak byla tato technika brána jako zajímavá ekvilibristika. Odstranění volných tělísek výplachem či uchopením do klíštěk bylo vrcholem artroskopické operativy. Uvolnění jedné ruky a umožnění dokonalého přehledu na televizní obrazovce díky kameře na optice znamenalo v 60. letech 20. století obrovský průlom artroskopie do běžné ortopedie. Ošetření patologií na meniscích, průkazné a šetrné, bylo zcela přesvědčivé. Rozvoj rekonstrukční artroskopie kolena, včetně plastiky vazů a chrupavky, a její dokonalý efekt s minimem komplikací rozšířil zájem artroskopistů i na další klouby.

Nabízelo se samozřejmě rameno a v 80. letech 20. století, po vývoji tzv. intraoseální kotvy jako nejdůležitějšího implantátu, se v současnosti ramenní kloub již neotvírá a vše se řeší artroskopicky s minimálním narušením důležitého svalstva v okolí ramene. Artroskopie měla i velký vliv na pochopení patologií v ramenním klubu a na změnu pohledu na operační řešení. Jména jako Neer, Snyder, Burkhardt a Lafosse znamenají pro artroskopisty ramene to samé co pro české ortopedy Zahradníček nebo Čech.

Další klouby na sebe nenechaly dlouho čekat. Hlezno, loket a zápěstí se artroskopují často, standardně a operační postupy jsou propracovány. V současné době zaznamenává obrovský boom artroskopie kyčle, zvláště díky práci Ganze z Bernu, který se patologií kyčelního kloubu zabýval celý život a vypracoval dokonalou teorii vzniku degenerativních změn a jiných postižení kyčle. Na základě jeho prací a operativy, kterou ale on sám prováděl otevřeně, byly vypracovány postupy artroskopické a ty jistě v budoucnu vytlačí výkony otevřené. V současné době lze artroskopicky ošetřit prakticky každý kloub lidského těla. Efekt této diagnostiky a hlavně operativy je neoddiskutovatelný a více než polovina všech ortopedických operací se provádí artroskopicky.

Oblastí, ve kterých se ortopedie i v současnosti vyvíjí, je velké množství, stejně jako v jiných oborech chirurgie a medicíny vůbec. Neznamenají však průlomovou změnu v myšlení a činnosti ortopedů. Lze očekávat korekci rozvoje operativy páteře směrem k bezpečnějším a efektivnějším výkonům s dlouhodobými výsledky. Jistě se bude dále rozvíjet implantační ortopedie ve všech směrech, s důrazem na dlouhodobé efekty. Terapie vrozených vad se neomezí jen na řešení problémů, ale přibudou preventivní zásahy pro dlouhodobý efekt terapie. Přesto však zatím žádný další milník v blízkém výhledu nevidím.

Významnou změnou jistě bude přesun od „makrooperačních“ postupů do „mikrooperativy“ v oblasti buněk, transplantační ortopedie a případně i genového inženýrství. Možnosti využití některých tkání (v ortopedii zvláště kultivace chondroblastů, případně osteoblastů) jsou toužebně očekávány. Potenciál kmenových buněk, ač jsou v současnosti objektem až „honu na čarodějnice“, je velmi slibný, ale vyžaduje řadu rozsáhlých sledování a studií, aby bylo možné jej akceptovat či odsoudit. Nejzkušenější odborníci odhadují dobu do jejich praktického využití ještě na desítky let.

Rozvoj ortopedie a traumatologie v oblasti organizační a společenské jistě bude v blízké budoucnu vyžadovat propojení ortopedie a traumatologie pohybového aparátu, tak jak je tomu ve všech rozvinutých zemích. Pohyb směrem k záchovným a transplantačním výkonům na úrovni buňky se v budoucnu stane dalším milníkem a snad se nová generace ortopedů bude snažit, aby i v tomto století byla nejúspěšnější operace právě a znovu ta ortopedická.

Do tohoto čísla ČLČ byla vybrána sdělení postihující široké spektrum ortopedie a traumatologie a autoři i redakční rada věří, že čtenáře zaujmou.

Tomáš Trč