11. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli

Ve dnech 11. a 12. května 2012 se koná 11. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli nejen pro alergology a pneumology, ale také pediatry, praktické lékaře a další obory. Konference je zařazena do systému kontinuálního postgraduálního vzdělávání a ohodnocena 11 kredity. Bližší údaje na: www.astmalitomysl.cz.

Minulé, 10. setkání na zámku v Litomyšli se konalo 21. a 22. května 2011 na téma Astma, CHOPN, alergie a imunita: Novinky a reminiscence. Odborný program konference byl rozdělen do tří bloků se zastoupením oborů alergologie, imunologie, pneumologie, pediatrie, a dermatologie. Při zahájení bylo organizátorovi MUDr. Jiřímu Novákovi předáno čestné uznání.

I. blok: novinky

Inflamasom a IL-33 v patogenezi bronchiálního astmatu (prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. Ústav klinické imunologie a alergologie LF a FN v Hradci Králové)

V přednášce byly rozvedeny některé nejnovější prvky současné patofyziologické koncepce zánětu charakteristického pro bronchiální astma. V určité fázi patofyziologické kaskády se zapojuje inflamasom NLRP3 (někdy zvaný NALP), který přispěje tvorbou prozánětových cytokinů IL-1 a IL-18 k další akcentaci zánětlivé reakce. Zcela unikátní postavení mezi cytokiny zaujímá interleukin 33. Současné technologie umožňují analýzu SNP polymorfismů v obrovském počtu genů na velkých populačních vzorcích. Tento přístup se označuje jako GWAS (Genome-Wide Association Studies), jsou jím identifikovány geny, které obecně predisponují rozvoji konkrétní nemoci. Z výsledků studií GWAS bylo prokázáno, že geny pro IL-33 a pro receptor IL-33, tj. receptor ST2, jsou jedněmi z genů vykazujících nejvýznamnější riziko pro rozvoj bronchiálního astmatu. Interleukin 33 je spojen se sestavením funkčního inflamasomu. Na rozdíl od běžných cytokinů slouží interleukin 33 jednak jako cytokin, jednak jako nukleární faktor, který reguluje genový přepis. Zcela nedávno se ukázalo, že při poškození buněk dochází ke změně lokalizace IL-33, který se primárně nachází v jaderném aparátu buňky. V tomto ohledu se IL-33 podobá dalšímu nukleoproteinu, který je označován jako HMGB1. IL-33 a HMGB1, jsou-li uvolněny z umírající buňky v procesu nekrózy či jiných buněčných smrtí (především pyroptóza), slouží jako tzv. alarmin. Stimuluje prozánětové aktivity v těle. Pro IL-33 bylo prokázáno, že v jeho přítomnosti dochází k přesmyku k aktivitě TH2 lymfocytů, tedy k potenciaci alergického zánětu. V primární lokalizaci v jádře slouží jako represor genové transkripce. Je nutné zdůraznit, že právě epitelové buňky, včetně buněk plicního epitelu a také endotelové buňky jsou nejvýznamnějšími producenty IL 33. Lze shrnout, že nejnovější informace, které získáváme o úloze inflamasomů a úloze IL-33 v zánětu dýchacích cest budou zřejmě významným přínosem v chápání patofyziologie zvláště těch nejtěžších případů bronchiálního astmatu, které nereagují na běžnou terapii.

Paracetamol ve vztahu k toxicitě, sensitivitě, astmatu a alergii (MUDr. Jiří Novák, Klinická imunologie a alergologie při ÚVN Praha)

1. Toxicita. Paracetamol je chemickou strukturou příbuzný toxickému anilinu a svému předchůdci fenacetinu, jehož abúzus zaplatilo mnoho lidí chronickou renální insuficiencí. Je nejčastější příčinou akutního jaterního selhání ve Velké Británii a USA, kde jsou toxikologická centra nejvíce využívána pro léčbu intoxikací paracetamolem. Léčebné dávky způsobují pokles redukovaného glutathionu v alveolárních makrofázích a pneumocytech II, a tím mohou vést ke chronickému postižení plic při snížení jejich antioxidační kapacity. Pro paracetamol je příznačný malý rozdíl mezi léčebnou a toxickou dávkou, kterou je u dospělých již 4krát denně 1500 mg s tím, že pro citlivé jedince je tato hodnota podstatně nižší. V České republice povolená maximální jednotlivá dávka 1000 mg kontrastuje s 650 mg povolenými americkou FDA. U dětí se za toxickou jednorázovou dávku považuje 90 mg/kg, tedy necelé 2 tablety po 500 mg desetikilovému dítěti.
2. Hypersensitivita na paracetamol, obdobná senzitivitě na acetylsalicylovou kyselinu (ASA), se vyskytuje asi u 2 % dospělých astmatiků, kteří jsou současně vysoce senzitivní na ASA. Jedinci reagující bronchospazmem na průměrných 1227 mg paracetamolu jsou současně senzitivní v průměru na 47 mg ASA. Trvání bronchospazmu po paracetamolu je podstatně kratší než po ASA – průměrných 2 : 9,5 hod., intenzita je mírnější. V dětském věku jsou známy jen ojedinělé případy senzitivity na paracetamol. Anafylaxe je vzácná.
3. Užívání paracetamolu v každém věku zvyšuje riziko vývoje astmatu s 8krát častější těžkou formou, alergické senzibilizace, atopického ekzému, alergické rhinitis a CHOPN. Jde o závěry četných a rozsáhlých studií potvrzené metaanalýzami, které platí i pro nečasté užívání. Nejde o nahodilé nálezy nebo omyl způsobený faktory modifikujícími výsledky studií (např. infekce), ale důsledek vlivu paracetamolu na metabolismus buněk respiračního systému.
4. Paracetamol v těhotenství. Podle západních průzkumů užívá paracetamol 25 až 50 % žen v graviditě, nejčastěji pro bolest. Dle četných studií, zvýšené riziko astmatu, alergické senzibilizace a atopického ekzému jejich dětí vzniká při užívání paracetamolu kdykoli v graviditě. Plod je na paracetamol obzvláště citlivý pro své metabolické zvláštnosti. Pro těhotné neexistuje bezpečné analgetikum – antipyretikum. Febrilie jsou však také rizikovým faktorem pro plod, umírněná medikace paracetamolem zde lékem volby zůstává při využití nefarmakologických způsobů léčby. Ostatní antipyretika jsou v graviditě prakticky kontraindikována.
V newyorské studii bylo sledováno 1442 těhotných (Perzanowski, Thorax, Sept. 2010). V 5 letech měly děti matek s prenatálním paracetamolem častější známky astmatu i urgentní péči. Velikost rizika astmatu odpovídá počtu dní intrauterinní expozice k paracetamolu, stoupá již při užívání jednodenním. Významné zvýšení rizika nastává při minor alele genu pro glutathion transferázu (GSTP1 A 105G), velmi časté i v Evropě. Polymorfismy GSTP ovlivňují konjugační aktivitu glutathionu uplatňující se vedle paracetamolu také u detoxikace nejrůznějších škodlivin.
5. Nárůst konzumace paracetamolu časově odpovídá zdvojení prevalence astmatu u dětí v období 1980–1995. Také potenciace vrozeně slabší detoxikací paracetamolu i výfukových plynů cestou GSTP může být jedním z mechanismů, vedoucí k nárůstu astmatu.

Prevence bolestivých stavů a lékového abúzu má začínat u dětí se zapojením zdravotníků i rodičů. Zkratková a přemrštěná preskripce léků se v České republice stále častěji stává náhražkou řádné lékařské péče. Vzrůstající sevření naší populace do kleští farmak by mělo být alarmující.

Další vystoupení

Vitamin D, alergie a astma (MUDr. Bronislava Novotná, FN Brno-Bohunice); Syndrom kombinované fibrózy a emfyzému (CPFE) (MUDr. Monika Žurková, Olomouc); Kolik způsobů smrti budeme ještě muset poznat pochopit? (prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové); Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž (doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK, Praha); Očkování u pacientů s alergiemi a jinými imunopatologickými stavy (prim. MUDr. Eva Daňková, CSc., Immunia, Praha).

II. blok: reminiscence

Reminiscence s dnešním pohledem na vybraná témata Setkání lékařů ČR a SR z let 2002–2010 připravili MUDr. B. Novotná, PhD., MUDr. J. Novák a prof. RNDr. J. Krejsek, CSc.

III. blok: diskuze a vystoupení expertů akademie alergie, imunity, astmatu a ekzému

V rámci tohoto bloku proběhly krátké přednášky a živá diskuze, která je naším cílem.

• MUDr. Jiří Novák (ÚVN Praha). Nový portál akademie:
• doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. (Praha): Respirační systém a tělesná zátěž
• MUDr. Jiří Novák (ÚVN Praha): Dětská alergologie
• MUDr. Bronislava Novotná, PhD. (Brno): Alergologie a astmatologie těhotných
• doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. (Hradec Králové): Atopický ekzém
• MUDr. Květuše Ettlerová (Hradec Králové): Potravinové alergie
• prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. (Hradec Králové): Imunologie
• prim. MUDr. Eva Daňková, CSc. (Immunia, Praha): Očkování u pacientů s alergiemi
• doc. MUDr. Jaromír Musil, CSc. (Mělník): Nové postupy v léčbě CHOPN
• MUDr. Ivan Hlinka (Kežmarok): Rezistentná urtica

MUDr. Jiří Novák

Klinická imunologie a alergologie při ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: novakjjj@gmail.com