Léčba závislosti na kanabinoidech

Souhrn

Závislost na kanabinoidech je vzhledem k rozšířenosti drogy v populaci častá a lze očekávat její další nárůst. Podobně jako z jiných návykových látek i zde je užitečná krátká intervence. Ta zahrnuje posilování motivace, poradenství, kognitivně-behaviorální terapii, svépomocné materiály, modifikaci životního stylu a intervenci na úrovni rodiny. Podobné postupy se používají i při komplexní léčbě, ale ve větší intenzitě. Zmiňujeme se také o léčbě psychiatrických komplikací při zneužívání marihuany.

Klíčová slova:
závislost, marihuana, krátká intervence.

Krátce o závislosti na kanabinoidech

Kritéria pro závislost na této skupině látek jsou stejná jako u jiných drog. Účinná látka z konopí (THC) se hromadí v tukové tkáni, proto při abstinenci hladina THC klesá pomalu, neobjevuje většinou těžký odvykací stav. Odvykací syndrom se ale objevit může. Typicky lze pozorovat zvyšování tolerance, craving (bažení) po droze, zhoršené sebeovládání ve vztahu k ní, zanedbávání jiných zájmů kvůli droze a pokračování navzdory nepříznivým následkům (např. onemocnění respiračního systému nebo zhoršování psychického stavu). Jak známo, k diagnóze závislosti postačují tři ze šesti uvedených znaků v průběhu jednoho roku.

Někteří závislí zneužívají drogu denně, takže jsou pak neustále pod jejím vlivem. Poruchy paměti u kuřáků konopí jsou při abstinenci patrně reverzibilní. Řada závislých ovšem téměř neabstinuje, takže duševní výkonnost bývá hluboko pod jejich možnostmi. V jedené studii uvedli závislí na kanabinoidech v 70 % negativní efekt drogy na jejich sociální život, v 81 % na tělesné zdraví, v 60 % na duševní zdraví, v 90 % na poznávací schopnosti, v 91 % na paměť a v 79 % na kariéru (1). Fergusson a Boden (2) uvádějí, že vysoké dávky kanabinoidů v dospívání souvisejí s horším prospěchem v pozdějších letech, s častějším čerpáním sociální podpory a nezaměstnaností, horšími vztahy a nižší životní spokojeností. Chroničtí uživatelé konopí představují riziko zvláště v některých povoláních, jako např. řidiči kamionů, zdravotní sestry, farmaceuté, elektrikáři (3). V jedné studii byla detekce účinné látky z konopí u řidičů spojena s 3,2× vyšším rizikem dopravní nehody. Toto riziko se ještě zvyšovalo při vyšších hladinách a samozřejmě také při kombinaci s alkoholem.

Z těch, kdo mají zkušenost s marihuanou, si vytvoří v průběhu deseti let závislost na ni kolem 8 % (4). Jestliže jsou tato data validní i pro Českou republiku, lze očekávat nárůst závislosti na kanabinoidech, protože zkušenost s marihuanou u dospívajících ve věku 16 let činila podle studie ESPAD z roku 2007 plných 45,1 % (5), a patří tedy k nejvyšším na světě.

Krátká intervence

Při krátké intervenci pro zneužívání kanabinoidů a závislost na nich se používají podobné postupy jako u jiných návykových nemocí, např. posilování motivace (6), poradenství a doporučení abstinovat (7), kognitivně-behaviorální terapie, svépomocné tištěné materiály (8), modifikace životního stylu a krátká intervence na úrovni rodiny (9). Tyto strategie se často kombinují. Doporučíme také abstinenci vůči alkoholu a jiným návykovým látkám, protože intoxikace jednou látku může vést k recidivě závislosti na druhé.

Příklad krátké intervence: „Z toho, co jste řekl, vyplývá, že se v podledních letech zhoršil váš duševní strav i výkonnost. Souvisí to se zneužíváním marihuany. Navrhuji, abyste měsíc od marihuany úplně abstinoval. Pak společně zhodnotíme pozitivní změny, k nimž u vás dojde.“

Komplexní léčba

Hranice mezi krátkou intervencí a léčbou není ostrá, při léčbě se používají podobné postupy, ale ve větší intenzitě a po delší dobu. Hospitalizace bývá nutná, pokud pacient nezvládá problém ambulantně a o ústavní léčbu požádá. Ústavní léčbu doporučíme i v případě psychotických poruch vyvolaných kanabionoidy, při nichž je postižený nebezpečný sobě nebo okolí.

Léčba tělesných komplikací

Objevují se oslabení odolnosti vůči infekcím, onemocnění dýchacího systému, poškození plodu, nádorová onemocnění a častější úrazy. Tepová frekvence se krátce po vykouření marihuanové cigarety zvyšuje až 2× a riziko srdečního infarktu se krátkodobě zvýší téměř 5× (10). Případné tělesné komplikace je třeba diagnostikovat a léčit.

Léčba odvykacího stavu

Odvykací stav po konopí bývá relativně slabý. U těch, kteří zneužívali drogu denně, se ale často objevují po vysazení následující obtíže: úzkost, deprese, podrážděnost, craving (bažení), poruchy spánku, děsivé sny, emoční labilita, pocení rukou zahlenění, třesy a závratě a nechutenství. V léčbě by snad mohl být užitečný u nás neregistrovaný nefazodon, ale ne např. bupropion, který obtíže zhoršuje (3). Materiály svépomocné organizace Marijuana Anonymus doporučují horké koupele, přijímat dostatek vody, zvláště vhodná je prý šťáva z brusinek, při silném pocení je třeba doplňovat draslík. K potravinám s vysokým obsahem draslíku patří například melouny, citrusy, listová zelenina a rajčata. Při poruchách trávení je vhodné omezit obsah tuků v potravě. V případě třesů a nespavosti nepít nic, co obsahuje kofein. Při nespavosti může pomoci teplé mléko před spaním. Přiměřené tělesné cvičení mírní deprese a jiné negativní emoce a příznivě ovlivňuje i tělesný stav (11).

Léčba psychiatrických komplikací

Stavy úzkosti a paniky při intoxikaci obvykle rychle odezní, postačuje klidné prostředí a vlídný dohled dalšími osobami pro případ, že by se objevilo nebezpečné jednání. Psychotické poruchy vyvolané kanabionoidy vyžadují zpravidla léčbu antipsychotiky do odeznění obtíží. Volíme modernější antipsychotika, která mají méně vedlejších účinků. Například olanzapin byl v této indikaci stejně účinný jako haloperidol, ale měl méně vedlejší účinků (12). Risperidon měl v této indikaci srovnatelné účinky s olanzapinem (13).

Nácvik relevantních dovedností

Může zahrnovat například nácvik odmítání, dobrou organizaci času a jeho kvalitní trávení, dovednosti rozhodování, relaxační dovednosti, nácvik vhodných tělesných cvičení apod. Tato oblast se do jisté míry překrývá s kognitivně-behaviorální terapií.

Rodinná terapie

Závislí na kanabinoidech bývají lidé mladšího věku, proto se často používá rodinná terapie s rodiči (14). To je užitečné už proto, že rodina většinou disponuje významnými motivačními nástroji.

Další formy psychoterapie

Využívá se řada postupů, zejména posilování motivace a kognitivně behaviorální terapie (15). Ty jsou efektivní v porovnání se stavem bez léčby, nelze však prokázat, že by některý ze zmíněných postupů byl účinnější než jiné. Výjimkou by mohla být technika „contingency management“, kdy se při negativním toxikologickém nálezu v moči poskytují léčeným poukázky či jiné výhody (16).

Sociální pomoc, poradenství

Podle potřeby se může jednat o poradenství při péči zdraví, vzdělání, v právních záležitostech apod.

Léčba souběžných psychiatrických poruch (tzv. duální diagnózy)

Taková léčba je nutná, sama o sobě však nevede k tomu, aby postižený přestal zneužívat marihuanu nebo její kouření omezil (17).

Mírnění škod

Dlouhodobá substituční léčba se u závislosti tohoto typu nepoužívá. Lze doporučit udržování kontaktu, nabízení relevantních informací, práci s motivací, zvládání případných psychotických komplikací atd.

Závěr

Kanabionoidy jsou v našich podmínkách nejrozšířenější ilegální drogou. Závislost na této skupině látek s sebou přináší četná rizika pro tělesné i duševí zdraví. Shrnujeme zde postupy, které se používají při krátké intervenci a léčbě závislosti na kanabionidech a souvisejících poruch. Výsledky léčby závislosti na kanabinoidech jsou podobné jako u jiných návykových nemocí a srovnatelné s jinými oblastmi psychiatrie (18).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

181 02 Praha 8, Ústavní 91

fax: +420 284 016 279, e-mail: nespor.k@seznam.cz