Bezlepková dieta v léčbě celiakie a psoriázy

U celiakie je bezlepková dieta jediným suverénním léčebným opatřením. Nové je, že bezlepková strava má kurativní význam i u některých forem psoriázy.

Celiakie (endemická sprue, glutenová enteropatie) je autoimunitní onemocnění s prevalencí 1 %. Na celiakii se málo myslí, a proto se dlouho či vůbec nediagnostikuje. Celiakie postihuje děti a dospělé s HLA (human leucocyte antigen) – podskupinami DR3 a DR7. U dětí se projevuje většinou ve druhé polovině prvního roku života čtyřmi příznaky: častými zapáchajícími mastnými stolicemi, převislým ochablým břichem, poruchou resorpce v tenkém střevě (důsledky: retardace růstu, mizení podkožního tuku, suchá vrásčitá kůže) a mrzutou náladou. Dospělí s celiakií trpí průjmy se ztrátou váhy a malabsorpčním syndromem z imunologicky poškozené sliznice tenkého střeva; existují nemocní, u nichž z nejasných důvodů klinické příznaky chybí (silent coeliac disease). U celiakie jsou kličky tenkého střeva ztluštělé a naplněné tekutinou; jejich peristaltika se aborálně a orálně střídavě mění. Sonograficky vhled do takového břicha připomíná pračku („Waschmaschinen – Phaenomen“ v německém písemnictví). Pro diagnózu celiakie jsou rozhodující: biopsie sliznice tenkého střeva (degenerace klků, hyperplastické prodloužení krypt a lymfoplazmocytární infiltrace) a vymizení obtíží po zavedení bezlepkové diety. Striktní bezlepková karence vede k postupné regeneraci střevní sliznice. Významnou diagnostickou laboratorní pomocí je průkaz krevních protilátek. Jde o protilátky proti gliadinu (gliadin je v alkoholu rozpustná frakce obilného lepku), proti endomyosinu (endomyosin je na kapiláry bohatá pojivová tkáň mezi svalovými vlákny) a proti tkáňové transglutamináze (tento enzym desaminuje gliadinové peptidy a T-lymfocyty mění nekolagenní bílkoviny, tj. retikulin v autoantigeny poškozující sliznici tenkého střeva). V USA se zjistilo, že vysoké protilátkové titry proti tkáňové transglutamináze jsou i ve slinách nemocných; zkouší se to diagnosticky u dětí. Nedodržování bezlepkové diety zvyšuje frekvenci gastrointestinálních lymfomů a karcinomů. Zajímavá je empirická skutečnost, že k celiakii bývají přidruženy následující choroby: Turnerův syndrom, Downova choroba, nedostatek A imunoglobulinů, diabetes mellitus 1. typu, autoimunní tyreoiditida, primární biliární cholangitida (1) a také psoriáza.

I psoriáza je chronické autoimunitní onemocnění, kde T-lymfocyty vedou k zánětlivým změnám kůže, k proliferaci keratinocytů, a tím i k manifestaci psoriatických eflorescencí. Prevalence psoriázy je 2 %. Psoriáza nepostihuje jen kůži, postižen je celý organismus. Psoriatici s rozsáhlejším postižením kůže mívají tromboflebitidy, plicní embolie, srdeční infarkty, cerebrální inzulty, vyšší hladiny kyseliny močové a plazmatický cholesterol na horní hranici normy. Po streptokokových angínách se psoriáza často projeví akutním exantematickým rozsevem; radí se k preventivní tonsilektomii. Poškození imunitního systému retrovirovou infekcí známé jako AIDS (acquired immune deficiency syndrom) vede k manifestaci psoriatických eflorescencí u lidí, kteří před infekcí psoriázou netrpěli. Gastroenterologové si všimli, že incidence bezpříznakové celiakie (pozitivní protilátky, poškození sliznice tenkého střeva, ale žádné klinické obtíže) dosahuje u psoriatiků 4,3 % (2). Realitu vztahu celiakie a psoriázy dotvrzují pozorování, že bezlepková dieta vede u části nemocných k jasnému zlepšení a k vymizení psoriatických kožních změn. Je tomu tak jen u nemocných se zvýšeným titrem gliadinových protilátek (3). Bezlepkovou karencí podmíněné mizení psoriatických eflorescencí nastupuje asi po 3 měsících, a to i u těch nemocných, kde obvyklá dermatologická terapie psoriázy nebyla úspěšná (4). Nemocným psoriatikům s negativním titrem gliadinových protilátek nepřináší bezlepková dieta žádný prospěch. Asociace celiakie a psoriázy je prakticky důležitá, patogenetický výklad zůstává neobjasněn (5).

Dlouho se ví, že bezlepková karence je účinná i u další autoimunní kožní choroby, u dermatitis herpetiformis Duhring. Choroba se manifestuje tvorbou subepidermálních na herpes upomínajících puchýřků. Asociace celiakie a Duhringovy dermatitidy je nepochybná, ale zatím málo srozumitelná.

MUDr. Jan Štěpánek

Am Stutz 13, CH – 4314 Zeiningen

e-mail: m.stepanek@gmx.ch