Abdominální obezita

Souhrn

Vyšetření distribuce tukové tkáně podstatně zpřesnilo vztah obezity k celkové i specifické mortalitě. Diagnostika abdominální (centrální) obezity měřením obvodu pasu je velmi jednoduchá a mělo by být součástí každého tělesného vyšetření. Abdominální (centrální) obezita je podmínkou diagnózy metabolického syndromu, nejvýznamnějšího rizikového faktoru kardiovaskulární úmrtnosti.

Klíčová slova:
abdominální obezita, centrální obezita, obvod pasu, viscerální tuk, metabolický syndrom, inzulínorezistence.

ÚVOD

Před čtvrtstoletím, v září 1983, otiskl Journal of clinical Investigation studii čtyř švédských obezitologů z univerzity v Jeteborgu (Göteborg) „Vliv obezity na metabolizmus mužů a žen“ s podtitulkem „Význam regionální distribuce tukové tkáně“ (1). Na souboru 930 obézních jedinců prokázali, že muži měli při stejném stupni relativní nadváhy vyšší triacylglyceroly, glykémii na lačno, inzulinémii a krevní tlak. Glykémie nad 7,4 mmol/l se u nich vyskytovala dvakrát častěji než u žen. Dále uvádějí: „Mužský rizikový profil jsme zjistili u žen s abdominální obezitou (vysoký poměr obvodů pasu a boků) oproti ženám s typicky periferní obezitou.“ Je to první doložitelné použití pojmu „abdominální obezita“ ve vědecké publikaci. A je tomu téměř přesně 20 let, kdy byl v prosincovém čísle časopisu Diabetes publikován text slavnostní Bantingovy přednášky, kterou Gerald M. Reaven věnoval toho roku na sjezdu Americké diabetologické společnosti patofyziologické úloze inzulínové rezistence (2).

Taková výročí jsou vhodnou příležitostí připomenout, že prolnutí těchto dvou myšlenkových proudů vyústilo do konceptu metabolického syndromu jako klinicky definovaného rizikového faktoru. Rozpoznání významu distribuce tělesného tuku způsobilo zásadní změnu paradigmatu obezitologie a vyvedlo ji z izolace, dané čistě kvantitativním hodnocením tukové tkáně.

Měření tělesných obvodů

Profesor Per Björntorp a jeho spolupracovníci samozřejmě nebyli první, kdo si všimli rozdílů v ukládání tělesného tuku. Klasickou „ženskou“ obezitou se vyznačuje většina tzv. Venuší, včetně jedné z nejkrásnějších, Věstonické, kterou má v logu i Česká obezitologická společnost (obr. 1). Mužské ukládání tuku ukazuje například bronzová soška boha Pana z Arkádie datovaná do poloviny 5. století př. n. l. (obr. 2). Byl to však teprve francouzský endokrinolog Jean Vague, který před 60 lety publikoval poznatky o častějším výskytu diabetu a aterosklerózy u žen s „androidní obezitou“ (3, 4). V roce 1985 Margaret Ashwellová, která se dlouhodobě zabývala diagnostikou rozložení tukové tkáně měřením tělesných obvodů, potvrdila za použití výpočetní tomografie (CT) korelaci poměru pas/boky s množstvím intraabdominálně uloženého tuku. Tím dokázala, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, mohou mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku (5). Poměr obvodů pasu a boků (WHR – waist to hip ratio) charakterizoval distribuci tělesného tuku do poloviny 90. let minulého století, kdy byla dána přednost samotnému obvodu pasu (WC – waist circumference), který na rozdíl od poměru pas/boky koreluje s rostoucím indexem tělesné hmotnosti (BMI – poměr tělesné hmotnosti a druhé mocnosti tělesné výšky). Hraniční hodnoty obvodu pasu odpovídající hraničním hodnotám BMI pro nadváhu (BMI = 25) a obezitu (BMI = 30) definoval Michael Lean na základě vyšetření necelých 300 osob (6). Vzápětí byly ověřeny na několikatisícovém souboru (7) a zanedlouho uznány i Světovou zdravotnickou organizací (8).

Je jen málo pochopitelné, že se tak jednoduché vyšetření ani po 10 letech nestalo naprosto automatickou součástí tělesného vyšetření. Změření obvodu břicha nevyžaduje žádné jiné vybavení než páskovou míru („krejčovský metr“). I když je zatíženo velkou interindividuální odchylkou (i po zaškolení zůstává špatně klasifikováno asi 5 % vyšetřovaných (9)), neovlivňuje přesné umístění páskové míry podstatným způsobem vztah k celkové ani kardiovaskulární úmrtnosti ani k diabetu (10). Doporučeno je měřit obvod v poloviční vzdálenosti mezi dolními žebry a horním okrajem pánve (obr. 3) v mírném výdechu (6). Zatímco na tělesnou hmotnost má tělesná výška podstatný vliv, závislost obvodu pasu ani množství intraabdominálního tuku na výšce nebyla prokázána (11, 12).

Zobrazovací metody

Od počátku 90. let 20. století byla publikována řada prací, ve kterých byla k posouzení lokalizace a množství tukové tkáně použita ultrasonografie, v té době již všeobecně dostupná a ekonomicky nenáročná zobrazovací metoda. Umožňuje změřit tloušťku podkožního tuku (vzdálenost od rozhraní kůže – tuk k linea alba; subcutaneous fat thickness, SFT), preperitoneálního tukové vrstvy (od linea alba po povrch jater; preperitoneal fat thickness, PFT) i tuku viscerálního (mezenterického, od vnitřního ohraničení přímého břišního svalu kolmo k přední stěně aorty; visceral fat thickness, VFT). Fabio Armellini a Mauro Zamboni z Verony (13) a poté řada týmů především z Japonska, Jižní Koreje a Hongkongu (14–19) měřili tyto vzdálenosti a korelovali je s výsledky výpočetní tomografie či magnetické rezonance. Potvrdili možnost detekovat i malé rozdíly v množství intraabdominálního tuku, ale především ověřili těsný vztah k lipidovému a glukózovému metabolismu (14), riziku kardiovaskulárních onemocnění (15, 18) a metabolickému syndromu (19). Situaci zkomplikoval ultrasonografický průkaz zvýšeného viscerálního ukládání tuku u osob s normálním obvodem pasu. Ve studii Kima et al. bylo vyšetřeno 368 diabetiků 2. typu; 174 z nich s abdominální obezitou nemělo viscerální obezitu, zatímco 88 mužů kritéria viscerální obezity splňovalo, ačkoli neměli abdominální obezitu podle obvodu pasu (20).

V současnosti jsou k dispozici velmi sofistikované metody, které za méně než 5 minut automaticky určí množství abdominální tukové tkáně z celotělové magnetické rezonance (21), ale i epidemiologické doklady, že stanovit zvýšené riziko ischemické choroby srdeční, hypertenze a diabetes mellitus 2. typu lze z pouhé konfekční velikosti – hranici zvýšeného zdravotního rizika tvoří evropská velikost obleku 97 pro muže a velikost 48 pro ženy (22). Ze srovnávacích studií stále vychází měření obvodu pasu nejméně stejně dobře, jako finančně náročné zobrazovací metody (23).

Vliv obezity na mortalitu

Doklady negativního vlivu obezity na mortalitu byly dlouho čerpány z velkých prospektivních studií, v nichž distribuce tělesného tuku nebyla sledována (24). Teprve v posledních letech se nahromadily přesvědčivé důkazy, že mortalita je ovlivňována abdominální lokalizací tukové tkáně přinejmenším tolik, jako jejím celkovým množstvím (25–28).

Povědomí o významu abdominální obezity stouplo se zavedením klinické definice metabolického syndromu. Ta vychází z Reavenova „syndromu X“, v němž ovšem původně (abdominální) obezita zahrnuta nebyla (2). První, kdo spojil hyperinzulinémii s ukládáním tukové tkáně převážně v horní části těla, byl Norman Kaplan (29). Souvislost metabolického syndromu s abdominální obezitou pak byla doložena v mnoha studiích, zejména švédských autorů v čele s předčasně zesnulým Perem Björntorpem (30). Potřeba definovat souběh metabolických odchylek a abdominální obezity způsobem použitelným v nejširší klinické, zvláště ambulantní praxi, vedla k ústupu od nutnosti individuálně stanovovat sníženou citlivost na inzulín. Výsledkem byla definice metabolického syndromu, přijatá experty Národního cholesterolového programu USA (NCEP) v roce 2001 (31), v níž byla pro abdominální ukládání tuku použita Leanova kritéria (6). Panel svolaný v roce 2004 Mezinárodní diabetologickou federací (IDF) pak učinil další krok, když vytkl „centrální obezitu“ jako nutnou podmínku syndromu (tab. 1) (32).

Pojmy „abdominální obezita“ i „centrální obezita“ mohou být poněkud matoucí. Kritéria abdominálního ukládání tuku (obvod pasu přesahující 80 cm u žen a 94 cm u mužů) jsou natolik přísná, že jsou splněna nejen u mnoha osob s nadváhou, ale dokonce i neobézních podle BMI (33). Na druhou stranu tyto pojmy vyjadřují, že relativní hmotnost (vyjádřená BMI) nemusí dosáhnout stanovené hranice, aby byly naplněny důvody, proč je obezita uznána za nemoc – totiž závažné metabolické a kardiovaskulární dopady hromadění tukové tkáně. K těm dochází, pokud subkutánní tuk není schopen „vychytat“ a uložit nadbytečnou energii z potravy. Viscerální tuk stejně jako kosterní sval, játra, srdce a další lokality včetně slinivky břišní představují ektopickou lokalizaci, jejímž důsledkem je dysmetabolický stav, charakterizovaný mimo jiné inzulínovou rezistencí a hyperinzulinémií (34). Také se usuzuje na dysregulaci sekrece adipokinů (zánětlivých a imunitních mediátorů z tukových buněk) (35). Svými důsledky představuje abdominální obezita jedno z nejsilnějších rizik aterosklerózy, byť příčina predilekčního ukládání tuku do viscerální oblasti zůstává neobjasněna.

Abdominální obezita je velmi častá. Již v populaci National Health and Nutrition Examination Survey III, provedené v letech 1984–1994 a zahrnující více než 88 000 Američanů starších 20 let, mělo abdominální obezitu 29,8 % mužů (WC ≥ 104 cm) a dokonce 46,3 % žen (WC ≥ 88 cm) (36). Studie IDEA (International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity) přinesla údaje o obvodu pasu a výskytu abdominální obezity u 168 000 pacientů z ordinací praktických lékařů v 63 státech celého světa (26). Průměrný obvod pasu byl v celém souboru 95,8 cm u mužů a 88,7 cm u žen. V oblasti východní Evropy, zahrnující data z České republiky, Slovenska, Polska, Pobaltí, Ruska, Maďarska, Slovinska a Bulharska, byly tyto průměrné obvody 96,9 cm a 89,7 cm. V celém souboru mělo abdominální obezitu podle IDF kritérií 71 % žen a 56 % mužů; podle volnějších kritérií to bylo 48 % žen a 29 % mužů. Mezi slovenskými pacienty je podle těchto ATP III kritérií (88 cm pro ženy a 102 cm pro muže) 34,7 % dospělých žen a 27 % mužů s abdominální obezitou (37).

Velká mortalitní studie EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), publikovaná v listopadu 2008 (28), zahrnula více než 350 000 tisíc účastníků z 23 center v 10 zemích západní, severní a jižní Evropy ve věku 25 až 70 let při zařazení do studie. Během sledování (trvajícím průměrně 9,7 roku) zemřelo téměř 15 000 účastníků. Spektrum BMI bylo rozděleno do 9 kategorií (hranice 18,5; 21,0; 23,5; 25,0; 26,5; 28,0; 30,0; 35,0), kategorie obvodu pasu byly ohraničeny 5., 25., 75. a 95. percentilem hodnot WC. Toto jemné dělení mezi hodnotami BMI 18,5 a 30,0 umožnilo posuzovat relativní rizika smrti přesněji než při dělení jen na normální hmotnost a nadváhu. Studie překvapivě prokázala nejnižší relativní rizika v rozsahu BMI 25,0 až 26,5 s výjimkou žen mladších 55 let a také kuřaček. Po adjustaci na BMI byla prokázána jednoznačná závislost rizika úmrtí na obvodu pasu. Nejpříznivější hodnoty byly v kvintilu 86 až 91,5 cm (muži) a 75,6 až 81 cm (ženy). Po adjustaci na BMI byly nejpříznivějšími hodnotami WC 94 cm pro muže a 78 cm pro ženy. V nejvyšším kvintilu bylo riziko více než dvojnásobné pro muže a o téměř 80 % vyšší pro ženy. Z analýzy vyplynulo, že zvýšené riziko smrti účastníku s nízkým BMi je dáno malým množstvím svalů a je představováno zejména respiračními onemocněními. I u těchto jedinců představuje větší obvod pasu vyšší riziko. Naopak příčinou zvýšené mortality osob s vysokým BMI jsou kardiovaskulární a nádorová onemocnění.

Vzhledem k vysokému výskytu představuje abdominální obezita i závažný ekonomický problém. Podle studie provedené v Dánsku každý centimetr obvodu pasu nad normální hodnotu zvyšuje náklady na zdravotní péči o 1,25 % u žen a 2,08 % u mužů. Tyto náklady budou pro ženu s obvodem pasu 95 cm bez klinických komplikací každý rok vyšší o 397 dolarů (22 %), pro ženu s přidruženými onemocněními dokonce o 491 dolarů. Muž s obvodem pasu 109 cm bude vyžadovat výdaje na zdravotní péči vyšší o 39% (38).

Závěr

Abdominální ukládání tuku (centrální obezita) představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů nejen kardiovaskulární, ale i celkové mortality. Její rozpoznání je mimořádně jednoduché a nevyžaduje žádné přístrojové vybavení ani laboratorní vyšetření. Měření obvodu pasu se musí stát nedílnou součástí každého tělesného vyšetření. Abdominální obezita je nutnou součástí metabolického syndromu, který sice není chorobou, ale identifikuje nejvíce ohrožené jedince. Hlavní význam abdominální obezity spočívá v upozornění na vysokou pravděpodobnost významných metabolických odchylek a na nutnost jejich diagnostiky a léčby. Abdominální obezita představuje zásadní výzvu pro 21. století, kterou někteří přirovnávají k rozpoznání významu a léčení zvýšených koncentrací cholesterolu (39). Pokud totiž pandemie abdominální obezity a obezity vůbec nebude zvládnuta, mohla by generace, která se rodí v současnosti, být první, která se nedožije ani průměrného věku svých rodičů (40).

Zkratky

BMI – index tělesné hmotnosti (body mass index)

CT – výpočetní tomografie (computed tomography)

IDF – Mezinárodní diabetologická federace

PFT – tloušťka preperitoneálního tuku (preperitoneal fat thickness)

SFT – tloušťka podkožního tuku (subcutaneous fat thickness)

VFT – tloušťka viscerálního (mezenterického) tuku (visceral fat thickness)

WC – obvod pasu (waist circumference)

WHR – poměr obvodů pasu a boků (waist to hip ratio)

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Sucharda, CSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2

fax: +420 224 962 920, e-mail: petr.sucharda@lf1.cuni.cz