Bezpečné podávání farmak během anesteziologické péče

ÚVOD

V předloženém dokumentu jsou uvedena doporučení pro bezpečné značení a podávání farmak v průběhu poskytování anesteziologické péče na pracovištích oboru Anesteziologie a intenzivní medicína (AIM). Dokument je určen lékařům a nelékařským pracovníkům (NLZP) oboru AIM a vychází ze zásad formulovaných European Board of Anaesthesiology a Anesthesia Patient Safety Foundation [1, 2].

1. Použité metody a principy formulování jednotlivých doporučení/stanovisek. K formulování jednotlivých doporučení/stanovisek byly využity: 
• existující zákonné normy a vyhlášky,
• systematická/kritická analýza dostupné literatury vztahující se k problematice jednotlivých doporučení,
• systematická/kritická analýza dostupných doporučení zahraničních odborných společností,
• názory členů autorského kolektivu.
2. Pro formulaci každého doporučení/stanoviska muselo být dosaženo konsenzu všech členů autorského kolektivu.
3. Jednotlivé body nemají uvedenu naléhavost doporučení a přesvědčivost důkazů. Uvedená doporučení by měla být vnímána jako ekvivalent pojmu „správná léčebná praxe“ či „popis správného postupu“ a odrážejí stav odborného poznání dané problematiky a názor autorského kolektivu v čase vzniku dokumentu.

1. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA

1.1

Podání správného farmaka ve správné dávce představuje jednu ze zásadních součástí bezpečné anesteziologické péče.

1.2

Chybné podání farmaka (záměna farmaka, podání jiného množství farmaka, než bylo ordinováno, nebo chybná cesta podání) je spojeno s rizikem zvýšené morbidity a mortality.

1.3

Existence formalizovaného dokumentu definujícího principy a zásady bezpečného značení a podávání farmak během anesteziologické péče a jeho prosazování je součástí tzv. Helsinské deklarace, k níž se ČSARIM přihlásila [3].

1.4

Národní údaje o četnosti výskytu chybného podání farmak během anesteziologické péče nejsou k dispozici, nicméně lze předpokládat, že četnost chyb souvisejících s podáváním farmak se v České republice nebude zásadně lišit od údajů z jiných vyspělých zemí [4–6].

1.5

Principy bezpečného podávání farmak během AP by měly být součástí vzdělávacího programu lékařů oboru AIM a specializačního vzdělávání NLZP v oboru Ošetřovatelská péče v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči.

2. DOPORUČENÍ

2.1 Příprava farmak a jejich značení

2.1.1

Anestetika nebo jiná farmaka (dále jen farmaka) jsou připravována lékařem nebo NLZP podle jejich kompetencí.

2.1.2

Všechna farmaka jsou ponechávána v původních obalech (ampulích/lahvičkách) až do jejich natažení do stříkačky nebo podání do infuzního roztoku.

2.1.3

Všechna farmaka připravováná jsou jasně, čitelně, přesně a jednoznačně označena/popsána.

2.1.4

Doporučujeme používat průmyslově vyráběné standardizované barevné štítky pro popis stříkaček obsahující jednotlivá anestetika/farmaka, preferována je norma ISO 26825 [7] uvedená v příloze 1. Nejsou-li průmyslově vyráběné standardizované  barevné štítky k dispozici, doporučujeme, aby  štítky byly popsány ruční psací pomůckou obsahující nesmazatelný inkoust nebo nesmazatelnou barvu (např. permanentní fixy). V textu uváděný pojem „standardizované štítky“ zahrnuje obě varianty, není-li uvedeno jinak.

2.1.5

Štítek s názvem farmaka je nalepen bezprostředně po natažení daného farmaka do stříkačky.

2.1.6

Název farmaka na štítku odpovídá názvu farmaka nebo účinné látky a jejich obsahu účinné látky na jednotku objemu, požadavky na texty etiket/štítků jsou uvedeny v příloze 2.

Poznámka: Používání zkratek pro popis štítků  nedoporučujeme, nicméně pokud jsou zkratky na pracovišti používány, tak výhradně za podmínky existence řízeného dokumentu obsahujícího seznam definovaných zkratek.

2.1.7

Nedoporučujeme, aby štítky byly dopředu  nalepovány na prázdnou stříkačku.

2.1.8

Všechny infuze obsahující přidaná farmaka a související infuzní sety jsou označovány identicky. Při aplikaci infuze a/nebo farmak do vícecestných katétrů doporučujeme označit spojovací hadičky, alternativně lze k odlišení využít barevné infuzní hadičky. 

2.1.9

Jakákoliv stříkačka nebo infuzní roztok, které nelze spolehlivě identifikovat, nejsou použity a musí být bezprostředně znehodnoceny.

2.2 Balení a značení farmak

2.2.1

Doporučujeme, aby v případě existence podobného vzhledu značení farmaka od různých výrobců toto bylo jedním z faktorů při výběru dodavatele farmaka. V případě, že nelze léčiva takto oddělit již při nákupu, je originální balení farmak, u nichž hrozí nebezpečí záměny, označeno textem „Rizikové léčivo“ nebo „Nebezpečí záměny farmaka“.

2.3 Kontaminace a přenos infekčních chorob

2.3.1

Základním principem snížení rizika kontaminace a prevence přenosu infekčních chorob je: „Obsah jedné ampule je použit pouze pro jednoho pacienta.“

2.3.2

Obsah tzv. multi-dose lahvičky je užit jen pro jednoho pacienta.

2.3.3

Aby bylo zabráněno přenosu nozokomiálních infekcí (např. hepatitis C) mezi pacienty, je infuzní roztok k ředění farmak a proplachům infuzního setu používán jen pro jednoho pacienta.

2.4 Umístění a ukládání farmak

2.4.1

Všechna farmaka jsou na oborových pracovištích ukládána způsobem, který je v souladu s vnitřními předpisy organizace a který umožňuje jejich snadnou identifikaci a snižuje riziko záměny.

2.4.2

Aby se snížilo riziko záměny, jsou farmaka ukládána podle  příslušnosti k dané farmakologické skupině/třídě. Zvláštní péče musí být věnována farmakům, jejichž balení vypadají podobně, mají podobná jména nebo mají obtížně čitelné označení/název.  

2.4.3

Lokální anestetika jsou uložena odděleně od ostatních anestetik/farmak.

2.4.4

Otevřené nádoby (misky, kelímky apod.) pro anestetika/farmaka, dezinfekční látky nebo infuzní ředicí roztoky v rámci přípravy sterilních stolků nejsou z důvodu možné kontaminace a/nebo záměny používány.

2.4.5

Příprava anestetik/farmak probíhá na dostatečně velké a přehledné pracovní ploše.

2.4.6

Nitrožilní linka je po každé aplikaci farmaka vždy propláchnuta přiměřeným množstvím infuzního roztoku (nebo 0,9% roztokem NaCl v situacích, kdy používaný infuzní roztok je/může být zdrojem farmaceutické inkompatibility) s cílem vyloučení rizika účinku daného anestetika/farmaka při proplachu linky mimo místo poskytované anesteziologické péče (např. na standardním oddělení).

Poznámka: Proplach nitrožilní linky nesmí být používán tam, kde jsou/mohou být  v lince farmaka, jejichž rychlé navýšení koncentrace v krevním řečišti je nežádoucí a/nebo spojeno s rizikem zhoršení klinického stavu pacienta (infuzní podávání katecholaminů, opioidů).

2.5 Udržování pozornosti během přípravy farmak

2.5.1

Nepozornost je častou příčinou záměny farmaka. Zdravotnický pracovník připravující farmaka  soustředí veškerou  pozornost směrem k ordinaci a přípravě farmak.

2.6 Evidence chyb/záměny při podávání anestetik/farmak

2.6.1

Každé pracoviště typu ARO/JIP má v souladu s platnou legislativou vypracován formalizovaný systém evidence a pravidelného vyhodnocování chyb/záměny při podávání farmak.

2.6.2

Každá chyba/záměna v podávání farmak je následně přiměřeným a formalizovaným způsobem analyzována a vyhodnocena.

2.6.3

Každé pracoviště typu ARO/JIP vede, pěstuje a trvale rozvíjí kulturu bezpečného podávání farmak. Doporučený seznam možných kontrolních otázek (checklist) pro posouzení bezpečnosti podávání farmak na pracovištích oboru Anesteziologie a intenzivní medicína je v příloze 3.

SEZNAM AUTORŮ

Pracovní skupina

• prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM (editor)
• MUDr. Horáček Michal, DEAA
• Mgr. Kupečková Ivana, MBA
• doc. MUDr. Michálek Pavel, Ph.D., DESA, MSc.
• MUDr. Škola Josef
• doc. MUDr. Štourač Petr, Ph.D. 
• MUDr. Vítek Jan 

Oponentní skupina

• prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc., MBA
• MUDr. Kuta Bohuslav, MBA
• Mgr. Říhová Markéta
• MUDr. Urbanec René
• PhDr. Zoubková Renata

DEKLARACE KONFLIKTU A ZÁJMU 

MUDr. Škola Josef je konzultantem společnosti Identifikační systémy, s.r.o., pro vývoj systému AneLabel. Ostatní autoři nedeklarují žádný konflikt zájmů.

PODÍL AUTORŮ

Členové pracovní skupiny se podíleli na přípravě, průběžném připomínkování a na finální verzi doporučeného postupu. Členové oponentní skupiny připomínkovali verzi připravenou pracovní skupinou. Připomínky výboru ČSARIM byly zapracovány a následně odsouhlaseny všemi autory. Koordinátorem přípravy rukopisu byl Vladimír Černý.

Tento dokument je intelektuálním vlastnictvím ČSARIM a jeho šíření v jakékoliv formě bez průkazného souhlasu ČSARIM je zakázáno.

PŘÍLOHA 1

Barevné označování stříkaček dle ISO 26825

PŘÍLOHA 2 

Požadavky na texty etiket/štítků

Malá etiketa (na stříkačky 2–20 ml):

1. název léku, jak je uveden na ampuli, nebo název účinné látky,
2. koncentrace / 1 ml.

Velká etiketa (20–50 ml, do lineárních dávkovačů):

1. název léku, jak je uveden na ampuli, nebo název účinné látky,
2. ředění nebo koncentrace / 1 ml,
3. ředicí roztok,
4. datum a čas přípravy,
5. identifikace osoby, která lék připravila,
6. jméno a ročník narození pacienta.

Etiketa na infuzi:

1. název léku, jak je uveden na ampuli, nebo název účinné látky,
2. množství přidaného léku (ml),
3. datum a čas přípravy, exspirace,
4. identifikace osoby, která lék připravila,
5. jméno a ročník narození pacienta.

Etiketa na hadičku:

1. název léku, jak je uveden na ampuli, nebo název účinné látky,
2. volné pole pro čas a datum.

PŘÍLOHA 3 

Doporučený seznam kontrolních otázek pro posouzení bezpečnosti podávání anestetik/farmak na pracovištích oboru Anesteziologie a intenzivní medicína

1. Jsou všechna anestetika/farmaka připravovaná pro rutinní použití na pracovišti jasně označena?

• ano
• ne

2. Jsou všude, kde to je možné a dostupné, používány průmyslově vyráběné připravené („pre-filled“) stříkačky s obsahem anestetika/farmaka?

• ano
• ne

3. Jsou používány průmyslově vyráběné standardizované (ISO 26825) barevné štítky pro popis stříkaček obsahující jednotlivá anestetika/farmaka?

• ano
• ne

4. Existuje na pracovišti formalizovaný standard definující způsob označení anestetik/farmak, infuzních roztoků a infuzních setů?

• ano
• ne

5. Existuje na pracovišti formalizovaný standard s cílem minimalizace rizika kontaminace a přenosu infekčních chorob mezi pacienty (obsahující zejména princip „obsah jedné ampule by měl být použit pouze pro jednoho pacienta“)?

• ano
• ne

6. Jsou anestetika/farmaka umístěna a ukládána způsobem, který umožňuje jejich snadnou identifikaci a minimalizaci rizika záměny?

• ano
• ne

7. Jsou lokální anestetika umístěna odděleně od ostatních anestetik/farmak?

• ano
• ne

8. Jsou ampulky s koncentrovaným kaliem pro nitrožilní podání umístěny bezpečně a způsobem, který umožňuje jejich snadnou identifikaci a minimalizaci rizika záměny, a označeny štítkem „Rizikové léčivo“?

• ano
• ne

9. Jsou používány nadále otevřené nádoby (misky, kelímky apod.) pro anestetika/farmaka, dezinfekční látky nebo infuzní ředicí roztoky v rámci přípravy sterilních stolků?

• ano
• ne

10. Existuje na pracovišti formalizovaný standard vyžadující bezprostřední proplach nitrožilní linky po každé aplikaci anestetika/farmaka s cílem eliminace rizika efektu daného anestetika/farmaka při proplachu linky mimo místo poskytované anesteziologické péče?

• ano
• ne

11. Existuje na pracovišti formalizovaný systém evidence a pravidelného vyhodnocování chyb/záměny při podávání anestetik/farmak?

• ano
• ne

12. Referují anesteziologové chybu/záměnu při podávání anestetik/farmak do formalizovaného systému na pracovišti?

• ano
• ne