Enoxaparin in the Treatment of Pulmonary Embolism in a Morbidly Obese Patient – Case Report

Úvod

Podle odhadů došlo od roku 1980 k 3násobnému zvýšení prevalence obezity po celém světě, v roce 2014 se tak podle Světové zdravotnické organizace (WHO) zvýšená hmotnost, hodnocená na základě BMI, vyskytovala u 39 % obyvatel starších 18 let. Obezita představuje − vedle příčiny řady dalších mechanických a metabolických komplikací − signifikantní rizikový faktor rozvoje tromboembolické nemoci. Navíc je často asociovaná s dalšími rizikovými faktory, jako jsou snížení mobility, chronická onemocnění, kouření a užívání některých léků.

Terapie trombotických komplikací u této rostoucí skupiny obyvatelstva je přitom skutečnou výzvou. Vysoká hmotnost pacientů může vyžadovat zvýšené dávkování antikoagulancií, jehož účinnost a bezpečnost často není příliš prozkoumána, protože morbidně obézní pacienti nejsou zahrnováni do běžných klinických studií. Cílem autorů následující ilustrativní kazuistiky tak bylo popsat úskalí terapie suspektní plicní embolie u morbidně obézní pacientky.

Popis případu

Jedná se o 22letou ženu, která byla přijata na pohotovostní oddělení pro náhle vzniklou dušnost a hypoxii. Pacientka měřila 168 cm a vážila 322 kilogramů, vypočítané BMI 114 kg/m² tak bylo vysoko nad hranicí obezity 3. stupně dle WHO.

Anamnesticky začala před 3 měsíci užívat hormonální antikoncepci a byla imobilní v důsledku vysoké hmotnosti. V rámci osobní anamnézy byla zaznamenána posttraumatická stresová porucha, úzkostná a depresivní porucha, morbidní obezita, obstrukční spánková apnoe a lehké astma. Základní laboratorní vyšetření ukázalo hraniční leukocytózu, zvýšenou hladinu BNP (1620 pg/ml), lehce zvýšenou hladinu troponinů a zvýšenou hladinu D-dimerů (719 ng/ml), ostatní laboratorní parametry byly bez závažnějších odchylek.

Při vyšetření krevních plynů byla pozorována respirační insuficience, pacientka k dosažení saturace > 90 % vyžadovala podávání kyslíku o průtoku 15 l/min. Na EKG nebyly pozorovány ischemické změny myokardu, bez patologického nálezu byla i transezofageální echokardiografie a ultrasonografie dolních končetin, která ovšem byla ztížená pro habitus pacientky.

V rámci diferenciální diagnostiky bylo pomýšleno na plicní embolii, exacerbaci astmatu nebo pneumonii. CT vyšetření bohužel pro habitus pacientky nebylo možné provést, rtg vyšetření plic neprokázalo infiltráty ani konsolidace tkáně. Pravděpodobná diagnóza plicní embolie tak byla stanovena empiricky.

Vzhledem k hmotnosti byla zahájena terapie enoxaparinem v maximální dávce (podle místních standardů) 160 mg po 12 hodinách. Vzhledem k tomu, že nemohla být vyloučena exacerbace astmatu, pacientka po dobu 5 dnů současně dostávala prednison v denní dávce 60 mg. Vrcholová (peak) aktivita anti-Xa byla stanovena 4 hodiny po podání 4. dávky enoxaparinu s výslednou hodnotou 0,4 IU/ml, tedy mimo terapeutické rozmezí 0,5–1,1 IU/ml.

Třetí den hospitalizace proto byla dávka enoxaparinu zvýšena na 200 mg po 12 hodinách (dávka ekvivalentní 0,62 mg/kg podle skutečné hmotnosti pacientky, tedy mnohem nižší než doporučená maximální dávka 1 mg/kg). Peak anti-Xa byl opětovně změřen po 4 dávkách enoxaparinu, tentokrát již s výslednou hodnotou 0,64 IU/ml, tedy v terapeutickém rozmezí. Čtvrtý den hospitalizace bylo měření zopakováno s výsledkem 0,78 IU/ml. Během hospitalizace nebyly pozorovány žádné projevy krvácení ani jiné nežádoucí příhody spojené s terapií. U pacientky došlo k signifikantnímu zlepšení stavu, třetí den hospitalizace již nevyžadovala oxygenoterapii. Byla propuštěna do domácího léčení s vysazenou hormonální antikoncepcí a plánem postupného převodu na antikoagulační léčbu warfarinem.

Závěr

Kazuistika 22leté morbidně obézní pacientky popisuje klinickou zkušenost s antikoagulační terapií plicní embolie pomocí nízkomolekulárního heparinu (enoxaparinu) s pozitivní klinickou odezvou, absencí nežádoucích příhod a současnou nutností enormně vysokého dávkování k dosažení účinné hladiny anti-Xa. Při přepočtu na skutečnou hmotnost se však dávkování zdaleka nepřiblížilo doporučené maximální dávce 1 mg/kg. Současně kazuistika popisuje i problémy s diagnostikou tromboembolické nemoci v důsledku morbidní obezity limitující provedení a výtěžnost jednotlivých vyšetření.

(holi)

Zdroj: Heitlage V., Borgstadt M. B., Carlson L. Treatment of suspected pulmonary embolism in a morbidly obese patient. Am J Health Syst Pharm 2017; 74 (13): 977–980, doi: 10.2146/ajhp160111.