Rapid Strengthening and Long-term Stabilization – New Strategy for Sequential Treatment of Severe Osteoporosis
Osteoanabolics have long been considered a treatment modality for osteoporosis that is only considered when antiresorptive medication lacks the desired efficacy. However, their role has been shifting in recent years based on new findings from clinical research, as evidenced by the conclusions of the expert working group of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis, and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), whose brief summary we bring.
Jak vysoké je riziko fraktury?
Panel expertů jednoznačně podporuje stratifikaci léčby podle rizikové skupiny pacienta. Stanovování rizika velké osteoporotické fraktury v následujících několika letech je nicméně v současnosti zatíženo nejednotnou metodikou. Používány jsou různé nástroje (FRAX, Q-Fracture, Garvan, Crystal Bone, FREM aj.) a uplatňují se různé hraniční hodnoty pro definici jednotlivých rizikových skupin. Z klinického hlediska je podstatné zejména riziko fraktur v následujících 2 letech.
Volba léčby podle rizika
Ať už je však použita jakákoliv metoda stanovení rizika velké osteoporotické fraktury, ESCEO doporučuje, aby byla léčba stratifikována do 3 skupin:
- Nízké riziko – kromě úpravy životního stylu lze zvážit hormonální substituční terapii v menopauze nebo selektivní modulátor estrogenových receptorů (raloxifen).
- Vysoké riziko – antiresorpční terapie (např. perorální bisfosfonáty).
- Velmi vysoké riziko – sekvenční terapie osteoanabolikem (teriparatid, abaloparatid, romosozumab) a antiresorpčním léčivem (perorální bisfosfonáty nebo denosumab) (viz obr.).
U všech pacientů by měl být současně optimalizován příjem vápníku a vitaminu D, zařazena vhodná pohybová aktivita a provedena edukace o prevenci pádů.
Obr. Znázornění sekvenční léčby osteoporózy u vysoce rizikových pacientů
Sekvenční léčba vysoce rizikových pacientů
V současnosti již existují důkazy, že osteoanabolika jsou u pacientů s vysokým rizikem zlomenin účinnější a působí rychleji než antiresorpční léčiva. Pokud však má být jejich účinek – zvýšení denzity kostní hmoty a prevence fraktur – zachován, měla by být tato terapie následovaná konsolidací antiresorpčními léčivy, tj. bisfosfonáty nebo denosumabem.
Délka osteoanabolické léčby je odvozena od změn účinku těchto léčiv v čase. Maximálního efektu se dosahuje v prvních měsících léčby, poté účinek postupně slábne. V případě teriparatidu se proto doporučuje léčba maximálně 2 roky, u abaloparatidu je to 18 měsíců a léčba romosozumabem by neměla přesáhnout 12 měsíců.
Očekávaným efektem následné konsolidační léčby je potom stabilizace stavu nebo postupné mírné zlepšování denzity. V průběhu konsolidace je nezbytné pravidelně kontrolovat adherenci k léčbě, projevy nežádoucích účinků a výsledky terapie.
Rozhodnutí o ukončení antiresorpční léčby je často velmi komplikované, zejména proto, že dat z klinického výzkumu je nedostatek. Jestliže nemocný setrvává ve skupině s vysokým nebo velmi vysokým rizikem velké osteoporotické fraktury, může být vhodné pokračovat dále s antiresorpční léčbou. Pokud se pacient dostane po léčbě do skupiny s nízkým rizikem, může být vhodné na určitou dobu antiresorpční léčbu přerušit. Komplikací tohoto přístupu je ale riziko vzniku rebound fraktur. Relativně nízké riziko bylo popsáno u ročního přerušení léčby alendronátem a zoledronátem, naopak vysoké riziko se pojí s přerušením léčby po dlouhodobém podávání denosumabu (> 6 let).
Závěr
Osteoanabolika pomáhají různými mechanismy snížit riziko fraktur. Aktuální klinické studie přinášejí důkazy o tom, že jejich nasazení v 1. linii léčby je vhodné u pacientů s vysokým rizikem velké osteoporotické fraktury v následujících několika letech. Po 1–2 letech osteoanabolické léčby dochází k úpravě denzity kostní hmoty. Následně je doporučeno pokračovat s konsolidační terapií antiresorpčními léčivy, která pomůže stav kosti stabilizovat nebo dále zlepšit. Nezodpovězenou otázkou zůstává způsob ukončení, respektive bezpečnost prodloužení konsolidační fáze léčby.
(jam)
Zdroj: Curtis E. M., Reginster J.-Y., Al-Daghri N. et al. Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res 2022; 34 (4): 695−714, doi: 10.1007/s40520-022-02100-4.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.
