“Customized Schizophrenia Treatment”: Benefits of Therapeutic Innovations in Inpatient and Outpatient Care Thanks to Gentler Antipsychotics

Zotavení jako cíl léčby schizofrenie

Prevalence schizofrenie v dospělé populaci činí podle dat z roku 2021 0,45 %. Terapie zahrnuje postupy farmakologické, jimiž se řeší míra ovlivnění symptomů (ale přinášejí též nežádoucí efekty), i nefarmakologické, kam patří edukace, psychoterapie a spolupráce s terénními týmy či komunitními službami.

V současné době se vedle ovlivnění akutních psychotických symptomů také výrazně vyzdvihuje dosažení stavu „zotavení“ – změny vlastních postojů, hodnot, pocitů, cílů a dovedností tak, aby bylo možné žít spokojeně i v rámci omezení způsobených nemocí. Jedná se o subjektivní proces, o němž nás informují osobní výpovědi pacientů a měření kvality jejich života. Míru zotavení dokládá dosahování cílů, které si pacient klade ve 4 doménách: sociální situace, zaměstnání a finance, fyzické zdraví a bydlení a domov. Pacienti se schizofrenií si dle zkušeností ošetřujících lékařů dávají mnohem skromnější cíle (mít vztah s rodinou, nějaké přátele, vůbec nějakého partnera, vrátit se do práce/školy nebo si najít práci) oproti například pacientům s depresí (kteří často chtějí zlepšit vztahy v rodině, budovat vztahy s přáteli, vídat se starými přáteli v rámci zaměstnání, zlepšit situaci v zaměstnání, zlepšit své intelektuální a kreativní schopnosti a podobně).

Nezapomínejme na depresivní komorbidity

MUDr. Jana Hořínková z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno s auditoriem sdílela dvě kazuistiky, na nichž demonstrovala jak využít lurasidon k efektivní léčbě psychotických a depresivních symptomů, ale i k racionalizaci antipsychotické terapie při zachování dobré účinnosti, a dokonce k redukci tělesné hmotnosti.

V prvním případě se zabývala terapií psychotických a depresivních symptomů u 41letého pacienta. Depresivní příznaky bezprostředně narušují jeho participaci na životě. Je proto důležité i u nemocných se schizofrenií myslet na to, že také oni mohou trpět depresí, kterou je potřeba řešit a léčit. Pokud jsou zvládány symptomy, včetně depresivních, zvyšuje se funkceschopnost pacienta a ten se postupně dostává k zotavení.

Druhá kazuistika, tentokrát 40letého pacienta, pojednávala o racionalizaci hypertrofované farmakoterapie a též o tom, co vše lze zvládnout v ambulantní péči, aniž by bylo nutné nemocného hospitalizovat. Psychiatři v ambulancích pozorují, že compliance pacientů s léčbou snižuje polyfarmakoterapie, a jako řešení navrhují redukci hypertrofované medikace a jednodušší terapeutické režimy, například užívání v 1 denní dávce. Z kazuistiky vyplynulo, že i složitější změny terapie lze provádět ambulantně. Důležitá je podrobná edukace pacienta, eventuálně rodiny, a vzájemná důvěra a spolupráce (například aby pacient mohl zatelefonovat, pokud se něco zhorší, s vědomím, že lékař to s ním bude řešit).

Přednášející připomněla, že cílem terapie schizofrenie je remise nebo alespoň významná redukce symptomů onemocnění při minimu nežádoucích účinků a zachování co nejvyšší kvality života pacienta. Podle jejího názoru je třeba neopomíjet inovace léčby, protože mohou vést k lepším výsledkům.

Compliance v lůžkové a ambulantní péči a jak ji posílit

MUDr. Adam Fiala z psychiatrické ambulance v Brně v úvodu podotkl, že díky svému dřívějšímu působení na klinice v Brně-Bohunicích má dobrou možnost porovnání. Za hospitalizace jde o terapii akutní fáze − odstraní neklid, účinkuje na pozitivní příznaky, stav pacienta se zlepší a ten i díky pravidelnému řádu dne začne na oddělení dobře fungovat. V ambulantní péči však dosud efektivní vysoce potentní antipsychotika úplně dobře nefungují. Pacient dále přibývá na hmotnosti, léčiva působí sedativně a okolí ho na to upozorňuje, dotyčný začne sám negativně vnímat užívanou medikaci a dříve či později ji přestane užívat. Ač na to psychiatři myslí a mají pocit, že už takové pacienty dokáží rozpoznat a vytipovat, velice často se o vysazení medikace dozvědí třeba až za půl roku, kdy už pacient musí být hospitalizován. „Často mohl mít výrazné nežádoucí účinky, kterých jsme si třeba ani nevšímali,“ doplnil přednášející.

Ve dvou kazuistikách, muže a ženy, poté demonstroval výhody převedení nemocného užívajícího antipsychotika s nežádoucími účinky na lurasidon. V prvním případě byl pro pacienta hlavním problémem sedativní efekt olanzapinu; po převedení přestal být tolik unavený přes den, spánek se zkrátil. Ve druhém případě se ukázal příznivý dopad změny medikace na lurasidon u pacientky, která měla na dosavadním antipsychotiku velké hmotnostní přírůstky. 

Nebojme se novinek v léčbě schizofrenie

Zkušenost ukazuje, že antipsychotika jsou dobrá jen natolik, nakolik jsou pacienti ochotni je užívat. Autor sdělení konstatoval, že v prezentovaných kazuistikách ochotni byli a řada jiných pacientů by medikaci dávno vysadila. Podle jeho slov je třeba mít stále na vědomí, že kromě starších vysoce potentních antipsychotik s nežádoucími účinky existují nová, a nemít obavy nasazovat je dřív, než pacienti ztratí chuť užívat cokoliv. „Nebojme se toho, protože riskujeme mnohem víc než jen to, že by se mohla vrátit nějaká pozitivní symptomatologie. Život toho člověka prostě směřuje ne úplně vhodným směrem,“ apeloval. Jako výhodu lurasidonu oproti jiným antipsychotikům zmínil jeho prokázanou velice dobrou účinnost na pozitivní příznaky, takže ani u rezistentních pacientů změna neuškodí, navíc jim zároveň pomůže zmírněním sedace a redukcí hmotnosti.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Hořínková J. Případy z lůžkového oddělení. Léčba schizofrenie šitá na míru, Brno, 9. 2. 2023. 
2. Fiala A. Zkušenosti z ambulantní praxe. Léčba schizofrenie šitá na míru, Brno, 9. 2. 2023.