Current Expert Consensus on Prophylaxis of Individuals with Mild and Moderate Hemophilia A: These Patients Also Deserve Better Care

Podceňovaná skupina hemofiliků...

Hemofilie A je vrozené krvácivé onemocnění způsobené nedostatkem srážecího faktoru VIII (FVIII). Pro jedince s těžkou formou hemofilie je dnes profylaxe, tj. preventivní podávání koncentrátu FVIII, standardem péče. Zavedení profylaxe do péče o hemofiliky s významnou tendencí ke krvácení znamenalo snížení počtu krvácivých epizod a v důsledku toho i zlepšení reportované kvality života. Na druhou stranu u středně těžké a zejména lehké hemofilie A je profylaxe nadále méně pravděpodobnou součástí léčebné strategie. Přesto se ukazuje, že významná část populace tzv. netěžkých hemofiliků má v dospělosti známky poškození kloubů.  

Faktem je, že ani v běžné klinické praxi se na možné poškození kloubů u lehkých a středně těžkých hemofiliků nemusí myslet. Studie DYNAMO ukázala, že medián věku prvního kloubního krvácení byl 7 let (mezikvartilové rozpětí [IQR] 4−15) u 70 hemofiliků se středně těžkou hemofilií a 13 let (IQR 7−20) u 234 lehkých hemofiliků. Toto je podobné některým dříve uváděným pozorováním.

... a kdo z nich může nejvíc těžit z profylaxe?

Na základě těchto studií a vlastní klinické praxe italští experti v citovaném konsenzu udávají, že cca 30 % středně těžkých hemofiliků a malé procento lehkých by byli vhodnými kandidáty profylaktické léčbu. Mezi parametry, jež mohou pomoci identifikovat ty hemofiliky, kteří by taktéž profitovali z profylaktické léčby stejně jako těžcí hemofilici, by mohly patřit následující:

• Posouzení prvního výskytu spontánního krvácení − s ohledem na věk.
• Výskyt spontánního krvácení do kritických oblastí (např. svalové, intrakraniální, subkutánní velké krvácení).
• Krvácivý fenotyp a počet krvácení za rok – pro pacienty neléčené profylaxí by například více než 10 krvácení za rok nebo už 5 krvácení za rok (včetně traumatických) mělo vést lékaře ke zvážení profylaxe. V případě více než 2 spontánních krvácení za rok by opět mělo být zváženo zahájení profylaxe.
• Časné kloubní degenerativní známky (tj. přítomnost synovitidy) dle ultrazvukového vyšetření.
• Přítomnost rizikových faktorů (obezita, snížená fyzická aktivita, fyzické zaměstnání apod.).
• Přítomnost komorbidit (např. onkologické onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, HIV/HCV pozitivita).
• Očekávání pacienta (v závislosti na životním stylu a denních aktivitách).

Obecně se italští experti shodli na faktu, že zahájení profylaxe až po prokázání degenerativních kloubních změn je pozdní. Toto kritérium je tedy považováno za nevhodné.

Závěr

Uvedená kritéria jsou aplikovatelná zejména na pacienty se středně těžkou hemofilií, ale jistě i na menší část těch s mírnou formou hemofilie. Uvedená problematika je o to aktuálnější, že moderní léčba nabízí o něco méně zatěžující potřebu injekční aplikace v rámci dlouhodobější profylaxe. Jistě by tedy bylo vhodné v kontrolovaných studiích u této populace hemofiliků ověřit proveditelnost a přínos dlouhodobější profylaktické léčby.

(eza)

Zdroj: Castaman G., Peyvandi F., De Cristofaro R. et al. Mild and moderate hemophilia A: neglected conditions, still with unmet needs. J Clin Med 2023 Feb 8; 12 (4): 1368, doi: 10.3390/jcm12041368.