Cardio-renal-metabolic syndrome in context

Epidemiologie KRMS

Z metaanalýzy studií vyplývá určitá spojitost mezi rozvojem kardiovaskulárních, renálních a metabolických onemocnění. U pacientů s DM2 bylo zjištěno 2× vyšší riziko rozvoje KVO, stejně tak prevalence DM2 je signifikantně vyšší u nemocných se srdečním selháním. Důkazy, že srdeční selhání přímo iniciuje rozvoj DM2, stále chybějí, je však jisté, že koexistence DM2 a srdečního selhání zhoršuje celkovou prognózu nemocných. DM prokazatelně zvyšuje výskyt CKD, rozvine se u poloviny pacientů s DM2 a třetiny diabetiků 1. typu. Stejně tak se v kohortě nemocných s CKD objevuje vyšší podíl diabetiků než v běžné populaci. CKD je rovněž považováno za významný rizikový faktor pro vznik KVO, přičemž mortalita stoupá s poklesem glomerulární filtrace. Dále platí, že přítomnost srdečního selhání zvyšuje riziko rozvoje CKD přibližně 2×.

Patofyziologické mechanismy

Hyperglykémie asociovaná s DM vede ke zvýšené produkci superoxidů mitochondriemi a exacerbaci oxidačního stresu. Reaktivní formy kyslíku poškozují organismus několika mechanismy. Vznikají konečné produkty pokročilé glykace (AGEs), které reagují se specifickými receptory a jsou schopné modifikovat biologické struktury. To vede k aktivaci signálních drah zánětu, poškození cévního endotelu a dochází k rozvoji komplikací DM (diabetické kardiomyopatie, CKD a aterosklerózy). Hyperglykémie dále aktivuje RAAS, významně ovlivňuje funkci základních metabolických drah a zhoršuje hojení tkání.

Ateroskleróza potencovaná DM2 se manifestuje jako ICHS, CMP nebo ICHDK. Základním podkladem je poškození endotelu cév. DM2 je spojen s dyslipidémií, která dále přispívá k tvorbě aterosklerotických plátů. Převládající vazokonstrikce vede k hypertenzi. Pokročilé postižení KV systému může vést k rozvoji srdečního selhání na podkladě diabetické kardiomyopatie. Klíčovou roli v jeho patogenezi hrají hyperglykémie, hyperinzulinémie, lipotoxicita a dysfunkce endotelu koronárních tepen. Další z významných komplikací DM je diabetické onemocnění ledvin (definované jako jakákoliv abnormalita renálních funkcí související s DM). V úvodu dominuje hyperfiltrace, postupně dochází k poškození nefronů a poklesu odhadované glomerulární filtrace (eGFR) až na úroveň renálního selhání. Souvislost srdečního a renálního postižení lze shrnout pod pojem kardio-renální syndrom. Při srdečním selhání dochází ke snížení srdečního výdeje, nadbytek vazokonstrikčních působků vede k chronickému snížení perfuze ledvin, snížení eGFR a progresi CKD.

Dysfunkce KV systému má současně značný vliv na metabolické dráhy, a přispívá tak k rozvoji DM2. Mezi hlavní mechanismy patří opět dysfunkce endotelu, dále se uplatňuje inzulinová rezistence související se zvýšenou aktivitou sympatiku (působení na α-adrenergní receptory) a RAAS při srdečním selhání. Angiotenzin II má přímý účinek na inzulinové signální dráhy a funkci beta-buněk pankreatu. Mezi další neurohumorální faktory lze zařadit natriuretické peptidy a prozánětlivé cytokiny. Určitý vliv na metabolismus − a tedy i rozvoj DM2 − má také CKD, přesný patofyziologický mechanismus však dosud není znám. I zde se nejspíše uplatňuje inzulinová rezistence a porucha regulace inzulinové dráhy. CKD bývá rovněž asociováno s chronickým zánětlivým stavem organismu a zvýšeným oxidačním stresem. Senzitivitu k inzulinu a homeostázu glukózy ovlivňují i metabolická acidóza a deficit vitaminu D často přítomné při CKD.

Management KRMS

Vzhledem k prokázané souvislosti jednotlivých klinických jednotek (DM2, KVO a CKD) lze předpokládat, že řešení kardio-renálně-metabolického syndromu jako celku přinese pacientům jednoznačný benefit. Z výsledků klinických studií vyplývá pozitivní vliv inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i) a agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA). Ty prokázaly účinek na kontrolu glykémie a zlepšení KV prognózy u pacientů s DM2. SGLT2i působí na základě natriuretického a osmotického efektu, GLP-1RA mají antiaterogenní a imunomodulační efekt. Kardio-renální protektivní vliv u diabetiků byl zjištěn taktéž při podávání antagonisty mineralokortikoidního receptoru (MRA) finerenonu. Jednotlivá farmaka lze volit nebo kombinovat na základě zvážení potřeb a cílů terapie u konkrétního pacienta.

(kali)

Zdroj: Marassi M., Fadini G. P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol 2023 Jul 31; 22 (1): 195, doi: 10.1186/s12933-023-01937-x.