ACC 2023 Expert Consensus: How to Optimize Diagnosis and Treatment of Heart Failure with Preserved EF LK
Heart failure (HF) remains a significant cause of morbidity and mortality, with the incidence and prevalence of HF with preserved left ventricular ejection fraction (HFpEF) rising. The following document focuses on individuals with HFpEF and supports the principles of evidence-based diagnosis and treatment of HF from 2022. It emphasizes the need for individualized care and multidisciplinary cooperation.
Klíčová příležitost k pokroku
Autoři upozorňují na potíže v diagnostice i managementu HFpEF dané heterogenitou onemocnění a multifaktoriální etiologií. Konstatují ovšem, že navzdory tomu existuje významná příležitost redefinovat péči o nemocné s touto chorobou. Mezi diagnostické výzvy řadí určení prahu EF LK pro HFpEF či rozlišení mezi HFpEF a diastolickou dysfunkcí. Odborné skupiny se shodují na nových terapeutických rámcích pro HFpEF. Doporučují multidisciplinární spolupráci a zdůrazňují, že při rozhodování o péči o pacienty s HFpEF je důležité zohlednit názor lékaře i preference nemocného.
Výzvy v diagnostice přetrvávají, významnější u žen
Diagnostika HFpEF vychází z univerzální definice HF a zahrnuje důležitou diferenciální diagnostiku dyspnoe a otoků (jejich přítomnost nemusí značit HF). HF se může skrýt za řadu jiných onemocnění, ať nefrologických, hepatologických, hematologických, respiračních nebo za obezitu, ale i za řadu jiných kardiologických chorob. Jedinci s příznaky kongesce a zachovanou EF LK by proto měli podstoupit další vyšetření. Pomoci s diagnostikou HFpEF mohou klinické skórovací systémy.
Autoři dokumentu upozorňují, že u žen jsou výzvy v diagnostice a léčbě HFpEF ještě významnější. Rozdíly mezi pohlavími u HFpEF nelze opomíjet (u žen se například častěji vyskytují významné symptomy dyspnoe), „pohlavně neutrální“ prahy pro normální hodnoty totiž mohou vést k podhodnocení dysfunkce LK u žen.
Pozor na komorbidity
Klíčový pro diagnózu HFpEF je klinický kontext, tedy také identifikace komorbidit, s čímž souvisí volba léčebné strategie. HFpEF je často spojené s chorobami, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus (DM), obezita, fibrilace síní (FiS), ischemická choroba srdeční (ICHS), chronické onemocnění ledvin (CKD) nebo obstrukční spánková apnoe (OSA). Kompenzace těchto stavů má zásadní význam v léčbě pacientů s HFpEF – je-li efektivní, může přispět k celkovému zlepšení kvality života a snížení rizika kardiovaskulárních (KV) komplikací.
Přítomnost DM u pacientů s HFpEF představuje riziko z hlediska KV komplikací a úmrtí. Kompenzace glykémie proto musí být součástí komplexního léčebného plánu. Management DM při HFpEF se řídí standardy léčby DM, s důrazem na využití inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru typu 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů). SGLT2i prokázaly účinnost v léčbě DM i HF (včetně HFpEF) a mají potenciál zlepšit KV výsledky u pacientů s oběma zmíněnými nemocemi.
Důležité jsou také monitorování krevního tlaku a kompenzace případné hypertenze. Významným aspektem léčby HFpEF je sledování plicní arteriální hypertenze, která často souvisí s progresí onemocnění
Léčebné možnosti
Management HFpEF kromě hodnocení rizika a léčby komorbidit zahrnuje nefarmakologické a farmakologické postupy. Klíčovou roli hrají úpravy životního stylu, proto je důležitá edukace pacientů a doporučení vhodných behaviorálních změn, jejich podpora a motivace k pravidelné fyzické aktivitě.
Farmakoterapie zahrnuje v první řadě SGLT2i. U pacientů s městnáním a třídou NYHA II–IV je vhodné podávat také kličková diuretika a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). MRA jsou na místě rovněž u mužů s EF LK < 55 % a u všech žen s HFpEF, stejně jako inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI). U pacientů, kteří nemohou užívat ARNI, jsou doporučeny blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartany). SGLT2i prokázaly v léčbě srdečního selhání významné snížení rizika hospitalizací i KV úmrtí ve všech podskupinách hodnot EF LK. MRA zlepšují diastolické funkce a mohou snížit riziko hospitalizace kvůli HF u konkrétních podskupin jedinců s HFpEF. Co se týká ARNI, kombinovaná terapie sakubitril/valsartanem se u pacientů s HFpEF jeví jako výhodnější než užívání samotného valsartanu.
Dokument zdůrazňuje, že odpověď na terapii HFpEF bývá u mužů a žen odlišná, což je potřeba mít na paměti při výběru léčby. Všichni jedinci s HFpEF by měli užívat SGLT2i a další lékové skupiny by měly být zváženy na základě individuálních charakteristik.
Jak tedy optimalizovat péči?
Pro zlepšení klinických výsledků u pacientů s HFpEF je podle autorů zásadní zlepšit dostupnost lékařů se znalostmi problematiky HFpEF a komunikaci s pacienty. Pro odeslání ke specialistovi při podezření na HFpEF hovoří složitá diagnostika, indikací k němu je i nejistota stran managementu a skutečnost, že specializovaná péče o pacienty s HFpEF je spojená s nižším rizikem mortality. Klíč k optimalizaci managementu tvoří multidisciplinární týmy, zejména u nemocných s komorbiditami. Stěžejní je léčebný plán a nezbytný komplexní přístup. Včasné zahájení paliativní péče může výrazně zlepšit kvalitu života.
(esr)
Zdroj: Kittleson M. M. et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. JACC 2023 May 9; 81 (18): 1835–1878, doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.393.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.