How Will the New Player in Dyslipidemia Therapy Change the "Rules of the Game"?
Inclisiran, as an innovative drug indicated for adult patients with primary hypercholesterolemia or mixed dyslipidemia, was registered in the European Union at the end of 2020. Internists and cardiologists can now share their first experiences with this therapy in real practice. Case reports from the Czech Republic have also been published in specialized literature.
Dyslipidémie v Česku
Epidemiologické hodnocení post-MONICA nám mimo jiných užitečných dat poskytlo údaje o prevalenci dyslipidémie v české populaci dle věkových skupin. V letech 2015−2018 byla dyslipidémie (i při benevolentní definici) zachycena u 80,5 % mužské a 72,7 % ženské populace, a v nejstarší věkové skupině (55−64 let) byla přítomna dokonce asi u 90 % jedinců (ženy 93,7 %, muži 88,8 %). Vysoký výskyt dyslipidémie v populaci je jistě spojen s nízkou fyzickou aktivitou, konzumací alkoholu a kouřením. Z toho vyplývá, že jen omezený počet osob má trvalý optimální lipidový profil a je bez aterosklerózy, která by vyžadovala režimová opatření.
Možnosti léčby po selhání konvenční terapie
Pomocí konvenční terapie založené zejména na statinech, případně jejich kombinaci s ezetimibem se u nás příliš nedaří dosahovat cílových hodnot lipoproteinu o nízké hustotě, respektive LDL cholesterolu (LDL-c). Z předchozích metaanalýz klinických studií však víme, že u vysoce rizikových pacientů vede snížení LDL-c o 1 mmol/l k redukci výskytu koronárních příhod o 25 % a ke snížení koronární i celkové mortality o 19, respektive 12 %. Je tedy nezbytné hledat účinnější léčbu a snažit se spolu s pacienty cílových hodnot lipidového profilu dosáhnout.
Novější a účinnější přístup v terapii dyslipidémie představuje zacílení na proproteinkonvertázu subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). Tento enzym snižuje množství receptorů pro LDL-c přítomných na membráně hepatocytů, což je při dyslipidémii nežádoucí. Jeho aktivitu lze inhibovat, jak to dovedou monoklonální protilátky alirokumab a evolokumab, nebo je možné přímo snížit jeho množství zásahem do syntézy.
Potlačení syntézy PCSK9
To je právě mechanismem účinku inklisiranu. Léčivo tvoří modifikovaná malá interferující dvouvláknová ribonukleová kyselina (siRNA), která mechanismem RNA interference snižuje translaci mRNA pro PCSK9. Snížením tvorby PCSK9 dochází ke zvýšení množství receptorů pro LDL-c na membráně hepatocytů a následně i snížení koncentrace LDL-c v krvi. Molekula inklisiranu je navržena tak, aby byla cíleně vychytávána v hepatocytech. V porovnání se staršími hypolipidemiky s účinkem založeným na RNA interefenci, jež tvořila jednovláknová molekula, je inklisiran jako dvouvláknová RNA zcela minimálně imunogenní a jeho podávání je spojeno s vyšší účinností a bezpečností. Z výsledků proběhlých klinických studií ORION 9, 10 a 11 vyplývá, že inklisiran dokáže snížit koncentraci LDL-c přibližně o 50 % bez ohledu na dosavadní léčbu.
Dostupnost kombinované léčby
Terapie u pacientů, u kterých konvenční hypolipidemická léčba nedosahuje akceptovatelných výsledků, by se v budoucnu měla opírat o kombinaci běžných hypolipidemik s léčivy cílenými na PCSK9. Používané inhibitory PCSK9 jsou v současnosti distribuovány systémem centrové péče, což je u tak rozšířeného problému jako dyslipidémie nedostačující. Proto 3 odborné společnosti ČLS JEP podaly na SÚKL žádost, aby jejich preskripce byla umožněna i ambulantním specialistům.
Inklisiran je schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) a o jeho úhradě v Česku se zatím jedná.
První zkušenosti s inklisiranem u nás − kazuistika
V naší zemi již byl inklisiran podán pacientům na několika pracovištích. Jedním z nich bylo i Kardiologické oddělení Krajské nemocnice Liberec, kde lékaři mimo jiné řešili případ pacienta (*1957) s familiární hypercholesterolémií v rodinné anamnéze. V roce 2019 u něj byl proveden dvojnásobný bypass a poté prodělal několik intervencí na věnčitých tepnách pro nestabilní anginu pectoris. Echokardiografické vyšetření ukázalo hypokinezi laterálně. V anamnéze měl tento muž od roku 2007 arteriální hypertenzi, smíšenou hyperlipidémii (intermitentně léčenou statiny) a mírnou nadváhu.
Pacient netoleroval kombinaci vysoké dávky atorvastatinu a ezetimibu, a proto u něj byla zvolena snížená dávka rosuvastatinu a přidání ezetimibu bylo zvažováno, protože se nedařilo dosáhnout cílových hodnot LDL-c (3,09 mmol/l). V prosinci 2021 byl nasazen inklisiran a po 3 měsících byla naměřena hodnota LDL-c 1,38 mmol/l. Kombinací nízké dávky rosuvastatinu a cílené léčby inklisiranem tak bylo dosaženo poklesu LDL-c o 55 %. Tato kazuistika tedy potvrzuje, že inklisiran představuje i v obtížně řešitelných případech pacientů s dyslipidémií nadějnou terapii s dobrým bezpečnostním profilem.
(eko, jam)
Zdroj: Homolová Richtrová N. První zkušenosti s léčbou inklisiranem a vize přístupu k terapii. Remedia 2022; 32 (3): 266−271.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.