Colours of Sepsis 2023: Antimicrobial Stewardship is a Necessity. The Spectrum of Effective Antimicrobial Modalities has Expanded to Include Another Combination

Jak zachovat udržitelnou a účinnou léčbu?

Antibiotika označila MUDr. Václava Adámková, Ph.D., z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze za vzácný neobnovitelný přírodní zdroj. Zlepšit jejich používání podporou výběru vhodného ATB včetně dávkování, doby trvání podávání a cesty podání má koordinovaná intervence zvaná antibiotický stewardship (ABS). ABS je definován jako ucelený, případně sjednocený soubor postupů napříč společností, které vedou k takovému způsobu užívání antiinfektiv, že léčba je udržitelná a účinná pro každého, kdo ji potřebuje.

Zaměřuje se však pouze na individuální preskripci ATB a slovy dr. Adámkové přehlíží ostatní účastníky celého procesu. Při překladu termínu stewardship podle ní nevystačíme s pojmem zachování (konzervace) používaným jako synonymum, neboť zachování účinnosti ATB je mnohem širší pojem než ABS a zahrnuje další strategie, které s používáním ATB přímo nesouvisejí (vakcinace, prevence a kontrola infekcí včetně hygienických opatření).

ABS výhradně řeší jak konkrétně ATB používat, a proto jeho nedílnou součást tvoří také zlepšování diagnostiky. Při volbě ATB léčby je přitom důležité udržet v rovnováze potřeby pacienta a potřeby společnosti. K pochopení širšího kontextu používání antibiotik, tj. v nejrůznějších složkách společnosti, by mělo přispět kladení menšího důrazu na činnost předepisujícího lékaře. Mezi nejdůležitější a zároveň nejobtížněji získatelné parametry totiž patří data o kvalitě používání antibiotik. Samotný údaj o doporučené denní dávce ovšem nestačí.

Uvážlivost při indikaci vyšetření biomarkerů

Biomarkerům jako nedílné součásti ABS se věnovala doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., z téhož pracoviště. Od markerů zánětu je očekávána odpověď na otázky týkající se identifikace zánětu, odhadu tíže stavu, příčiny, etiologie a případné vhodnosti nasazení ATB i odpovědi na terapii. Každý z nich má nicméně své přednosti i omezení. Jako limitace výpovědi vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP) lze zmínit biologickou léčbu nebo poškození jater. U prokalcitoninu (PCT) je to přítomnost lokalizovaných infektů nebo nespecifická elevace, u presepsinu renální selhání. Přednášející zdůraznila potřebu uvážlivosti při indikaci vyšetření markerů zánětu a nezbytnost jistoty klinické korelace. Doporučila markery kombinovat a sledovat dynamiku. Vyzdvihla důležitost testování přímo v ordinaci (POCT – point-of-care testing).

Upozornila také na prospektivní multicentrickou kohortovou studii, která kvůli nadužívání ATB u dětí hodnotila v souboru 1140 pediatrických pacientů diferenciaci virových a bakteriálních infekcí pomocí kombinace 3 proteinů – TRAIL, IP-10 a CRP. Tento test dosáhl senzitivity 93,7 %, specificity 94,2 %, pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) 73 % a negativní prediktivní hodnoty (NPV) 98,9 %.

Efektivní kombinace proti rezistentním kmenům

MUDr. Vojtěch Vodička z KARIM LF OU a FN Ostrava připomněl, že Světová zdravotnická organizace (WHO) a americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) hodnotí jako největší riziko, respektive závažnou hrozbu multirezistentní enterobakterie a rezistentní kmeny Pseudomonas aeruginosa. Účinnost proti P. aeruginosa prokázal například cefalosporin 3. generace ceftazidim.

Kombinace ceftazidimu s inhibitorem betalaktamázy avibaktamem potom rozšířila spektrum antimikrobiálních modalit. Indikovaná je u komplikovaných intraabdominálních infekcí, komplikovaných močových infekcí, nozokomiálních pneumonií včetně ventilátorových, u dospělých s bakteriémií související s těmito infekcemi (nebo pokud je na takovou souvislost podezření) a u dospělých a dětí starších 3 měsíců, kteří mají omezenou možnost léčby infekcí vyvolaných gramnegativními aerobními mikroorganismy. Cílí zejména na mikroorganismy s vícečetnou rezistencí, účinkuje u 95 % izolátů P. aeruginosa a více než 99 % enterobakterií. Přirozeně rezistentní vůči ní jsou Enterococcus spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia a Staphylococcus aureus. Podává se pomalou infuzí (120 min.) v dávce 2/0,5 g (1 lahvička) po 8 hodinách u dospělých, 50/12,5 mg/kg po 8 hodinách u dětí starších 6 měsíců a 40/10 mg/kg u dětí ve věku 3–6 měsíců. Při renální insuficienci se dávka redukuje dle clearance kreatininu. Léčba je dobře tolerovaná a nebyla u ní dosud prokázaná závažná toxicita.

„Vzhledem k výzvám, které rezistentní patogeny představují pro moderní medicínu, je potřeba využívat antimikriobiální terapii racionálně a podle pravidel ABS,“ shrnul na závěr svého sdělení přednášející.

Eva Srbová
redakce MeDitorial

Zdroje:
1. Adámková V. AMS – State of the Art. 25. ročník Colours of Sepsis, Ostrava, 25. ledna 2023.
2. Lahoda Brodská H. Laboratorní markery jako součást AMS (limitace, interpretace). 25. ročník Colours of Sepsis, Ostrava, 25. ledna 2023.
3. Papan C., Argentiero A., Porwoll M. et al. A host signature based on TRAIL, IP-10, and CRP for reducing antibiotic overuse in children by differentiating bacterial from viral infections: a prospective, multicentre cohort study. Clin Microbiol Infect 2022; 28 (5): 723–730, doi: 10.1016/j.cmi.2021.10.019. 
4. Vodička V. Klinické použití přípravku Zavicefta v intenzivní medicíně. 25. ročník Colours of Sepsis, Ostrava, 25. ledna 2023.
5. SPC Zavicefta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/zavicefta-epar-product-information_cs.pdf